Навигация
5. Диагноз
Диагноз гипотермии не всегда бывает вполне очевидным. Для возникновения гипотермии не всегда необходимо глубокое охлаждение тканей. Поскольку стандартные медицинские термометры регистрируют температуру только до 34,4 °С, для точного измерения и контроля температуры у пациентов с гипотермией требуются низкотемпературные термометры. Отделение неотложной помощи должно располагать специальными стеклянными и электронными термометрами, а также термометрами с гибкой насадкой для измерения ректальной температуры.
6. Лечение
Лечение включает как общие поддерживающие мероприятия, так и специфические методы отогревания. Терапия начинается с осторожного, щадящего обращения с пострадавшим. Практически любая манипуляция может спровоцировать фибрилляцию желудочков в возбудимом миокарде.
В отношении проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) у пациента с глубокой гипотермией и сердечно-легочными осложнениями, у которого не осуществляется мониторное наблюдение, высказываются противоречивые мнения. Противники применения СЛР аргументируют свою позицию тем, что у пациента в таком состоянии трудно определяется пульс и что сдавление груди может спровоцировать летальную аритмию. Они рекомендуют воздерживаться от СЛР до тех пор, пока имеются нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков или асистолия). С другой стороны, если не проводить СЛР у пациента с подтвержденной остановкой сердца, то головной мозг и другие органы будут подвергаться длительной ишемии. Этот спорный подход к проведению СЛР касается только пациентов с тяжелой гипотермией, у которых температура тела ниже 28 °С; подтвердить такой диагноз на месте происшествия бывает особенно сложно. Во избежание излишнего сдавления грудной клетки персонал, оказывающий догоспитальную помощь, должен обследовать пациента, прежде чем установить отсутствие пульса. При отсутствии пульса большинство исследователей рекомендуют проведение СЛР. Оптимальная частота компрессий грудной клетки и вентиляции не определена.
Кислород и вводимые внутривенно жидкости должны быть подогреты. Осуществляется постоянный контроль за внутренней температурой тела, сердечным ритмом и диурезом. В случае установки центрально-венозного катетера следует соблюдать осторожность во избежание попадания конца катетера в полость сердца. Показания к интубации трахеи, как правило, такие же, как у пациентов с нормальной температурой тела. При проведении интубации возможно появление аритмии; однако последние работы показали, что после оксигенации аккуратно выполненная интубация исключительно редко вызывает подобные осложнения.
Хотя аритмии у пациентов с гипотермией представляют серьезную угрозу для жизни, большинство нарушений ритма (например, синусовая брадикардия, фибрилляция или трепетание предсердий) не требует лечения и исчезает самостоятельно при отогревании. Кроме того, активность противоаритмических препаратов и сердечных гликозидов при гипотермии непредсказуемая, а гипотермический миокард резистентен к атропину и электростимуляции.
Фибрилляция желудочков часто не поддается терапии, пока пациент не согрет. У пациента с фибрилляцией желудочков следует попытаться (один или два раза) провести электрическую дефибрилляцию. В случае безуспешности таких попыток следует прибегнуть к СЛР и начать быстрое отогревание. По мере согревания миокарда сердечный ритм иногда восстанавливается спонтанно или в ответ на электрическую дефибрилляцию.
Медикаментозная терапия
Ввиду того, что большую часть пострадавших с гипотермией составляют алкоголики, у которых имеется истощение тиамина (и поскольку причиной гипотермии может служить болезнь Вернике), следует назначить внутривенный тиамин с последующим введением 50–100 мл 50% раствора декстрозы.
При назначении антибиотиков, стероидов и тиреоидных гормонов необходим индивидуальный подход. Серьезная и часто скрытая инфекция может либо спровоцировать, либо осложнить гипотермию. Хотя антибиотики обычно не применяются до выявления определенной инфекции, рекомендуется тщательный поиск возможных инфекционных осложнений.
Рутинная терапия стероидами, как правило, не показана, однако пациентам с анамнезом угнетения надпочечников или их недостаточностью, предшествующей гипотермическому эпизоду, а также лицам с микседематозной комой следует назначить гидрокортизон (100 мг).
Гипотермия и гипотиреоидизм смазывают многие клинические признаки. Хотя подавляющее большинство больных с микседематозной комой находятся в состоянии гипотермии, гипотиреоидизм имеется лишь у небольшого числа пациентов с гипотермией; уровень тиреоидных гормонов чаще всего бывает нормальным или несколько повышенным. Введение тироксина в больших дозах необходимо пациентам с микседематозной комой, но оно может быть противопоказано другим пациентам с гипотермией. Таким образом, терапия тиреоидными гормонами показана только больным с подтвержденным (анамнез) гипотиреоидизмом, тиреоидэктомией или с четко определенными клиническими признаками микседематозной комы.
Методы отогревания
Методы, применяемые для отогревания пациентов, перечислены в табл. 3. Выбор метода – вопрос сложный и во многом спорный. Проспективные сравнительные исследования различных методов отогревания у человека не проводились. Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недостатки.
Пассивное согревание позволяет отогреть пациента за счет собственных резервов организма. Поскольку развитие гипотермии часто происходит в течение длительного времени (несколько часов или даже дней), медленное согревание вполне физиологично и позволяет избежать быстрых изменений состояния сердечно-сосудистой системы и осложнений, связанных с применением методов активного отогревания. Однако температура при этом методе поднимается медленно, поэтому пассивное отогревание может быть неприемлемым для больных с сердечно-сосудистыми расстройствами.
Активное наружное отогревание (аппликация экзогенного тепла к поверхности тела) часто позволяет быстро поднять температуру и с успехом применяется у многих пациентов. Однако метод имеет ряд потенциальных недостатков. Аппликация наружного тепла может вызвать расширение периферических сосудов и, следовательно, возвращение холодной крови с периферии к центральным органам. В процессе отогревания периферических отделов может произойти парадоксальное охлаждение центральных органов, что чревато возникновением аритмии. Хотя механизм и значимость этого феномена («последующее снижение внутренней температуры тела») не вполне ясны, его существование не вызывает сомнений и хорошо документировано. Периферическая вазодилатация и венозный застой могут также привести к относительной гиповолемии и гипотензии (шок при отогревании). Вымывание молочной кислоты из периферических тканей способно привести к «ацидозу отогревания», а повышение метаболических потребностей периферии раньше, чем охлажденное сердце, сможет обеспечить адекватную перфузию тканей, обусловливает нарастание гипоксии и ацидоза. Наконец, реанимация и контроль за состоянием пациента, погруженного в теплую воду, технически сложны.
Таблица 3. Методы отогревания
1. Пассивное отогревание
2. Извлечение из холодной окружающей среды
3. Изоляция
4. Активное наружное отогревание
5. Погружение в теплую воду
6. Нагревание одеяла
7. Использование нагреваемых предметов (пузыри с водой и т.п.)
8. Излучающее согревание Активное внутреннее согревание
9. Теплая ингаляция
10. Внутривенное введение теплых жидкостей
11. Ирригация желудочно-кишечного тракта
12. Перитонеальный диализ
13. Гемодиализ
14. Экстракорпоральное согревание
Активное отогревание обладает рядом потенциальных преимуществ. Так, в первую очередь согреваются внутренние органы, включая сердце, что уменьшает возбудимость миокарда и восстанавливает сердечную функцию. Это позволяет избежать быстрого расширения периферических сосудов, что снижает частоту и степень «повторного снижения внутренней температуры», а также возникновения шока и ацидоза. Однако некоторые методы внутреннего отогревания инвазивны и могут быть трудно осуществимыми.
Ингаляционное согревание – введение подогретого и увлажненного кислорода через маску или эндотрахеальную трубку – обеспечивает лишь небольшое поступление тепла и, следовательно, малоэффективно. Однако этот метод имеет важное значение, так как он позволяет свести к минимуму потерю тепла через легкие (потенциальная потеря составляет 30% общего количества продуцируемого в организме тепла). Аналогично этому при введении внутривенных жидкостей их следует предварительно подогреть во избежание дальнейшего охлаждения пациента.
Орошение желудочно-кишечного тракта (желудок, толстая кишка) теплым солевым раствором технически несложно и позволяет за короткий период времени провести промывание большим объемом жидкости. При проведении промывания у заторможенных пациентов с гипотермией необходимо обеспечить защиту дыхательных путей во избежание легочной аспирации.
Перитонеальный диализ позволяет осуществить отогревание быстрее, чем любой другой метод. Он широко применяется и может быть проведен быстро и без особых технических трудностей. Его эффективность была показана как в эксперименте на животных, так и в клинике; метод обладает рядом преимуществ: помимо обеспечения относительно быстрого отогревания, он позволяет удалить токсические препараты и провести коррекцию электролитных нарушений. Стандартный раствор для диализа подогревается до 40–45 °С, быстро вводится и затем удаляется.
Быстрое внутреннее отогревание может быть достигнуто и с помощью экстракорпорального кровообращения при использовании подогретого гемодиализного раствора или применении кардиопульмонального шунтирования. Последнее предусматривает применение артериовенозного шунта с промежуточным теплообменником, чаще всего для этой цели используется бедренная артерия, кровь из которой поступает в нагреватель, а затем возвращается в бедренную вену. Этот метод позволяет очень быстро осуществить отогревание пациентов с глубокой гипотермией. Однако он требует специального оборудования и обученного персонала, что часто ограничивает его применение в подобных случаях.
Разработаны различные методы согревания с помощью диатермии и радиоволн. Эти методы представляются весьма перспективными, но опыт их применения у пациентов с гипотермией отсутствует.
Наконец, следует упомянуть метод орошения средостения с использованием открытой торакотомии, который применялся у некоторых пациентов. Эта процедура сопряжена со многими серьезными осложнениями и практически не имеет преимуществ перед другими методами.
Выбор метода отогревания
При выборе метода отогревания следует учитывать продолжительность, степень и причины охлаждения, а также возможные последствия гипотермического состояния.
Пациенты с острой гипотермией (например, при погружении в холодную воду) имеют лишь незначительные изменения объема циркулирующей крови, состава электролитов и кислотно-щелочного состояния. У таких пациентов быстрое наружное согревание обычно бывает безопасным и успешным.
У пациентов с умеренной гипотермией, которые находятся в стадии «возбуждения», улучшение состояния наступает, как правило, за счет собственной теплопродукции вне зависимости от используемого метода согревания. Частота возникновения аритмии при температуре выше 30 °С невелика, поэтому быстрое отогревание редко бывает необходимым. Гипотермия может быть связана с интоксикацией препаратами. Если препарат можно вывести посредством диализа, то следует рассмотреть возможность проведения перитонеального диализа или гемодиализа, как для согревания, так и для удаления токсических веществ.
Едва ли не самое важное значение имеет состояние сердечно-сосудистой системы. Пациенты со стабильным ритмом сердца (включая синусовую брадикардию и фибрилляцию предсердий) и стабильными показателями жизненно важных функций не нуждаются в быстром отогревании. У таких пациентов применяются пассивное отогревание и неинвазивные методы (например, введение теплого и увлажненного кислорода и подогретых в/в жидкостей).
Пациенты с признаками сердечно-сосудистой недостаточности или нестабильностью, включая стойкую гипотензию и жизнеугрожающие аритмии, нуждаются в быстром согревании. Наилучший метод отогревания еще предстоит установить. Хотя активное внутреннее согревание имеет ряд преимуществ, сторонники активного внешнего согревания подчеркивают легкость его проведения, подкрепляя это многочисленными клиническими примерами его эффективности. Возможно и одновременное использование многих методов согревания.
7. Прогноз
У многих пациентов с гипотермией имеются предшествующие инфекционные или иные серьезные заболевания. Как показывают исследования, смертность пациентов с «неосложненной гипотермией» (обычно алкоголики с холодовой экспозицией) невысока. Прогноз у больных с серьезной сопутствующей патологией гораздо хуже. В плане окончательного исхода предшествующий патологический процесс имеет гораздо более важное значение, нежели степень гипотермии или избранный метод отогревания. Таким образом, при оценке состояния таких пациентов и в процессе их лечения следует учитывать не только собственно гипотермию, но и сопутствующие заболевания.
Предохранительный эффект гипотермии может иметь определенное влияние на прогноз: уменьшение потребности в кислороде способно защитить мозг и другие органы от ишемии и аноксии. Это означает, что обычные критерии оценки летального или необратимого состояния утрачивают свое значение у пациентов с гипотермией, которые могут пережить даже длительную остановку сердца без неврологических последствий.
У пациентов с гипотермией, даже если они поступают в ОНП в состоянии оцепенения, апноэ, с фиксированными и расширенными зрачками, возможно полное восстановление. Имеются документальные свидетельства восстановления в случаях снижения внутренней температуры тела до 16 °С, а также при остановке сердца в течение более 3 часов и у пациентов, находящихся в холодной воде в течение 40 минут. Смерть при гипотермии может быть констатирована только при невозможности выживания после проведенного отогревания; реанимационные мероприятия следует продолжать до тех пор, пока внутренняя температура составляет, по крайней мере, 30–32 °С.
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Похожие работы
... 60 мин три температуре 25—26 С), г с на сроки, в 3-4 раза превышающие таковые по данным литературы. Не касаясь вопроса о целесообразности проведения операций на сердце вусловиях искусственной гипотермии при наличии метода ИК отметим, что с позиций патофизиологии и анестезиологии разработанный метод имеет первостепенное научное значение и, безусловно, относится к разряду существенных достижений при ...
... в различных температурных условиях. Эта корреляция не распространялась на растения, подвергнутые действию недостатка питательных веществ или засухи. При изучении влияния низко температуры на экспрессию генов в Poncirus trifoliata из закаленных к холоду растений были клонированы шесть кДНК, представляющие уникальные индуцируемые холодом последовательности. В ходе экспериментов было обнаружено, ...
... различных варианта влияния: усиление холодовой закаленности и усиление формирования каллуса во время регенерации криоконсервированных концов побегов. Белки, препятствующие льдообразованию Одной из функций белков, синтезирующихся в растениях при гипотермии, в частности, при действии отрицательных температур, является препятствование процессу льдообразования. Хотя, как было отмечено выше, в ...
... . Эти данные также позволяют предполагать, что некоторая часть белков, индуцируемых холодом и абсцизовой кислотой, связана с солевым стрессом. 2. Влияние гипотермии на содержание водорастворимых белков в тканях бактерий и водорослей Изменение экспрессии водорастворимых белков в ответ на понижение температуры наблюдается также и у водрослей и у бактерий. Во время резкого понижения температуры ...
0 комментариев