1.         дренирование гнойных полостей

2.         удаление очагов инфицированного некроза

3.         удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

 


Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом

 

Условия возникновения Средства 1-го ряда Альтернативные средства

Сепсис,

развившийся

во

внебольничных

условиях

Амоксициллин/клавуланат

+/-аминогликозид

Ампициллин/сульбактам

+/-аминогликозид

Цефтриаксон+/-

метронидазол

Цефотаксим+/-

метронидазол

Ципрофлоксацин+/-

метронидазол

Офлоксацин+/-

метронидазол

Пефлоксацин+/-

метронидазол

Левофлоксацин+/-

метронидазол

Моксифлоксацин

Сепсис,

развившийся

в

условиях

стационара,

APACHE II < 15,

без ПОН

Цефепим+/-

метронидазол

Цефоперазон/сульбактам

Имипенем

Меропенем

Цефтазидим+/-

метронидазол

Ципрофлоксацин+/-

метронидазол

Сепсис,

развившийся

в

условиях

стационара,

APACHE II > 15,

и / или ПОН

Имепенем

Меропенем

Цефтазидим+/-

метронидазол

Цефоперазон/сульбактам

Ципрофлоксацин+/-

метронидазол

Вазопрессоры и инотропная поддержка

Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8–12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO2 < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.

Респираторная терапия:

·     Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела.

·     Давление плато < 30 см вод. ст.

·     Оптимальное ПДКВ (обычно 10–15 см вод. ст.).

·     Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»).

·     Преимущественное использование вспомогательных режимов.

Кортикостероиды:

·          Использование гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).

·        При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.

Контроль гликемии

Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5–6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5–1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 часа в зависимости от клинической ситуации.

Активированный протеин С (Зигрис)

·          Введение АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин в течение 96 часов снижает риск летального исхода.

·          Показания – сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHE II или развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.

Внутривенные иммуноглобулины

Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM «ПЕНТАГЛОБИН» в дозе 3–5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II –20–25 баллов.

Профилактика тромбоза глубоких вен

·          Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

·          С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.

·          Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.

Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта

·          Частота возникновения стресс-язв достигет 52,8%.

·          Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной

помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.

·          Основное направление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).

·          Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Экстракорпоральная детоксикация

·           Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.

·           Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур

·           Продолженная вено-венозная гемо(диа) фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.

·           Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.

Нутритивная поддержка

·           Энергетическая ценность – 25–35 ккал/кг/24 час – острая фаза

·           Энергетическая ценность – 35–50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;

·           Глюкоза – < 6 г/кг/24 час;

·           Липиды – 0,5–1 г/кг/24 час;

·           Белки – 1,2–2,0 г/кг/24 час (0,20–0,35 г. азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;

·           Электролиты – Na+, K+, Ca2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P2 (> 16 ммоль/24 час) + Mg2 (>200 мг/24 час)

·           Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24–36 часов

·           Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.

·           Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.


Литература

1.   Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева, 2004. – 130 с.

2.   Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – Спб.: «Питер», 2003. – 853 с.


Информация о работе «Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока»
Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 12571
Количество таблиц: 5
Количество изображений: 0

Похожие работы

Скачать
24972
0
0

... его доставки тканям, существенно увеличивается экстракция кислорода. Развивается блокада утилизации кислорода на субклеточном уровне с накоплением лактата. В поздних стадиях развития септического шока, несмотря на продолжительную вазоконстрикцию и перераспределение крови на периферии, наблюдается снижение преднагрузки, объясняемое опустошением капиллярного функционирующего русла и, главное, ...

Скачать
23543
0
9

... . В книге: Пневмония. Под редакцией АГ Чучалина, АИ Синопальникова, НЕ Чернеховской. Москва, Экономика и информатика, 2002. 5. Чучалин АГ, Синопальников АИ, Яковлев СВ, и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Смоленск 2003, 53с. 6. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults ...

Скачать
62690
0
0

... подхода применяют тампонаду средостения мобилизованным лоскутом мышцы или сальника на ножке. Прогноз • Стоимость лечения послеоперационных медиастинитов чрезвычайно высока • Любой послеоперационный медиастинит ассоциируется с пролонгированной госпитализацией, высокой смертностью (10–15%) и выраженным дискомфортом для пациента • Открытое ведение раны сопровождается 25% рецидивов медиастинита и ...

Скачать
31560
0
0

... протеинограммы; пролонгирования беременности; подготовки к родоразрешению; устранения полиорганных нарушений; предупреждения развития тяжёлого гестоза. Плазмаферез (ПА) может быть использован в области акушерства и гинекологии при следующих патологических состояниях: ранние и поздние токсикозы беременных; резус-конфликт между матерью и плодом; невынашивание беременности, обусловленное ...

0 комментариев


Наверх