Навигация
Плазмаферез в лечении патологических состояний в акушерстве
31560
знаков
0
таблиц
0
изображений
Плазмаферез в лечение патологических состояний в акушерстве
г. Дубна
Введение
Прежде чем говорить о роли плазмафереза в лечении патологических состояний в акушерстве и гинекологии, давайте рассмотрим какие конкретно заболевания являются причиной невынашивания беременности, приводят к осложнениям её (как со стороны матери, так и со стороны ребёнка), а иногда и к смертности. К таким состояниям относят гестозы (ранние, поздние, Hellp-синдром), кровотечения, плацентарная недостаточность различного генеза, ДВС-синдром, антифосфолипидный синдром, гнойно-септические осложнения послеродового и послеоперационного периодов, синдром полиорганной недостаточности.
Акушерские кровотечения, гестозы и другие осложнения беременности, гнойно-воспалительные заболевания продолжают оставаться актуальными проблемами современного акушерства, гинекологии и неонатологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в борьбе с кровотечениями, гестозами и инфекцией, они по-прежнему имеют существенный удельный вес в структуре материнской заболеваемости и смертности (2–3 место), являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов. Этому способствует ряд факторов, составляющих особенности современной медицины, к которым относятся изменение контингента беременных и родильниц, значительное увеличение частоты абдоминального родоразрешения, не всегда достаточно обоснованное применение с профилактической и лечебной целью антибиотиков широкого спектра действия, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикоустойчивых видов и штаммов микроорганизмов, использование современных инвазивных методов обследования. Следует также учитывать все возрастающее применение во время беременности различных лекарственных препаратов, в том числе и кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием. Среди причин привычного невынашивания большую роль играют аутоиммунные нарушения, в том числе антифосфолипидный синдром, частота встречаемости которого среди женщин с привычным невынашиванием составляет 27–42%. Без проведения адекватной терапии гибель эмбриона (плода) наблюдается у 90–95% женщин.
Кроме того, в этиологии большинства аутоиммунных процессов большая роль отводится инфекционным факторам, в частности генитальному герпесу, цитомегаловирусу. По данным ВОЗ, эта цифра достигает 10%, что приводит к самопроизвольным выкидышам, неразвивающейся беременности, внутриутробной гибели плода и инвалидизации ребенка.
1. Плазмаферез в лечении гестозов
Наиболее распространенное из всех вышеперечисленных состояний, влияющих на нормальное течение беременности, является гестоз (токсикоз) – тяжёлое осложнение беременности.
В настоящее время нет единого мнения об этиологии гестоза. Однако существует ряд теорий: кортико-висцеральная, эндокринная, иммунологическая, генетическая, плацентарная.
В основе патогенеза гестоза лежит накопление токсичных продуктов в тканях организма, ведущее к токсическому отёку интерстиция. Результатом является гипоксия органов и тканей с вторичными нарушениями их функций. В тяжёлых случаях наступает эклампсия на фоне полиорганной недостаточности – потеря сознания, судороги (отёк головного мозга), тяжёлая паренхиматозная дыхательная недостаточность (токсический отёк лёгких – РДС (респираторный дистресс-синдром), анурия, печёночная недостаточность, артериальная гипертензия с нарушениями микроциркуляции, а нередко и отслойкой сетчатки, развивается ДВС синдром с риском тяжёлых кровотечений в родах.
Длительное нахождение плода в условиях такой токсемии нарушает все процессы развития его органов и систем, вплоть до его внутриутробной гибели. Родившиеся же дети, как правило, страдают энцефалопатией с замедлением умственного развития, пневмопатией с синдромом дыхательных расстройств, гепато-нефропатией с формированием хронического гепатита и даже раннего цирроза печени с портальными кровотечениями в течение первого года жизни, хроническим пиелонефритом, отстают в физическом развитии. В большинстве случаев гестоз носит вторичный или сочетанный характер, развиваясь на фоне других видов экстрагенитальной патологии – заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета.
HELLP-синдром (многоликий гестоз) возникает чаще при сроке 35 недель или в первые 48 ч послеродового периода и протекает стремительно. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в правом подреберье. Затем присоединяются желтуха, рвота кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги. Одним из основных симптомов HELLP-синдрома является гемолиз, который ведет к хроническому ДВС-синдрому. В перинатальных центрах составляет 1 на 150–300 родов. При этом материнская смертность достигает 3,5%, а перинатальная – 79%.
Принципы лечения гестозов заключаются в следующем:
создание лечебно-охранительного режима для нервной системы женщины, в зависимости от степени заболевания назначаются различные седативные препараты, от пустырника и валерианы при минимальных проявлениях гестоза до сильно действующих успокаивающих средств при эклампсии; медикаментозное восстановление функции жизненно важных органов; своевременное и бережное родоразрешение.
Существующие методы терапии токсикозов беременных не всегда эффективны. Использование больших доз глюкокортикоидов токсично для матери и плода, антикоагулянты могут вести к развитию ятрогенных осложнений – гепарининдуцированным тромбозам, остеопорозу и т.д., применение иммуноглобулина – к возникновению анафилактических реакций. Поэтому, очевидно, что вместо введения каких-то дополнительных веществ, следует, напротив, выводить патологические продукты и наилучшим образом это можно осуществить только при помощи эфферентной терапии, в частности плазмаферезом.
В 1992 году в НЦ АГиП РАМН впервые в России было создано отделение гравитационной хирургии крови, в функции которого входила не только заготовка крови и ее компонентов, но и разработка и внедрение экстракорпоральных методов в акушерство и гинекологию.
Одним из методов, который нашел в настоящее время свое место в акушерской клинике, является плазмаферез. Суть этого метода заключается в удалении части плазмы вместе со всеми растворёнными в ней веществами и замещении ее плазмозамещающими растворами или свежезамороженной донорской плазмой в зависимости от показаний и целей лечения. Применяют как мембранный (пропуская кровь через плазмофильтр), так и гравитационный (подвергая кровь центрифугированию) метод плазмафереза.
Плазмаферез используется при комплексном лечении гестоза. Применяется данный метод лечения с целью нормализации микроциркуляции и реологии крови; удаления из крови среднемолекулярных токсинов, иммунных и фибрин-мономерных комплексов, ингибиторов эритропоэза, стимуляции антитромбиновой активности, фибринолиза; нормализации проницаемости базальной мембраны клубочков почек и, тем самым, снижения протеинурии и нормализации протеинограммы; пролонгирования беременности; подготовки к родоразрешению; устранения полиорганных нарушений; предупреждения развития тяжёлого гестоза.
Плазмаферез (ПА) может быть использован в области акушерства и гинекологии при следующих патологических состояниях:
ранние и поздние токсикозы беременных;
резус-конфликт между матерью и плодом;
невынашивание беременности, обусловленное хроническим ДВС-синдромом, антифосфолипидным синдромом;
при плацентарной недостаточности;
при цитомегаловирусной и герпетической инфекции, в том числе у беременных;
синдром гиперстимуляции яичников;
предменструальный и климактерический синдром;
при беременности, осложненной сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хронической пневмонией, пиелонефритом, гепатитом, синдромом Гоше, нейродермитом, гепатозом и другими экстрагенитальными заболеваниями;
Абсолютные противопоказания для плазмафереза:
- необратимые повреждения головного мозга и других жизненно-важных органов;
- открытое кровотечение
Относительные противопоказания для плазмафереза:
– нестабильная гемодинамика (в этих случаях плазмаферез возможен только под «прикрытием» допамина или иных симпатомиметиков или кардиостимуляторов);
– повышенная кровоточивость или высокий риск кровотечений (возможно проведение операций мембранного плазмафереза, но без использования гепарина);
– гипопротеинемия (плазмаферез возможен только при условии синхронного возмещения удаляемого объёма донорской плазмы, белковыми препаратами или коллоидными плазмозаменителями);
– острые респираторные или кишечные инфекции при критических состояниях не являются препятствиями (но плановый плазмаферез целесообразен лишь через 2–3 недели после выздоровления);
– менструация;
– макроглобулинемия, криоглобулинемия, болезнь Валъденстрема, миеломная болезнь;
– анемия (Hb менее 90 г./л, Ht менее 30%);
– гипопротеинемия (общий белок менее 60 г./л).
Похожие работы
... нашел широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе, рассеянном склерозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении ...
... при данной патологии достигает 32‰ и превосходит общий показатель в 2 раза. Эта проблема чрезвычайно актуальна, так как обуславливает серьезные последствия. У большинства женщин, перенесших гестоз, формируется хроническая патология почек, гипертоническая болезнь и эндокринные нарушения. А дети от таких матерей, как правило, имеют нарушения физического и психоэмоционального развития, при этом ...
... ревматизма обусловила значительное снижение заболеваемости — до 0Д8 на 1000 детского населения. В разработку проблемы детского ревматизма внесли большой вклад отечественные педиатры В. И. Молчанов, А. А. Кисель, М. А, Скворцов, А. Б. Воловик, В. П. Бисярина, А. В. Долгополова и др. Эпидемиология, Установлена связь между началом заболевания и перенесенной стрептококковой инфекцией, в основном в ...
льно, и к ранней диагностике, профилактике и лечению гестоза. Разработаны алгоритм и критерии ранней диагностики прегестоза и гестоза, профилактики этого заболевания, основанных на изучении центральной и периферической гемодинамики, гемостаза, перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови. Разработаны новые направления в профилактике и лечении гестоза, ...
0 комментариев