Тенезмы (ложные позывы на дефекацию) чаще характерны при низкой локализации опухоли (в сигмовидной и прямой кишке)

3. Тенезмы (ложные позывы на дефекацию) чаще характерны при низкой локализации опухоли (в сигмовидной и прямой кишке).

4. Боли в животе наиболее часто обусловлены либо нарушением кишечной проходимости, либо прорастанием опухоли в окружающие ткани или развитием перифокального воспаления. В клинической картине эти признаки нередко сочетаются. Болевой синдром у больных раком прямой кишки проявляется при наличии воспалительного процесса в области опухоли. Лишь при раке анального канала боли являются ранним симптомом заболевания.

5. Пальпация опухоли – довольно поздний симптом для рака ободочной кишки, но один из первых признаков рака прямой кишки при ее пальцевом исследовании.

6. Анемия – уже упоминалось, что кровотечение в просвет кишки — одно из наиболее частых проявлений колоректального рака. Однако развитие анемии возможно не только при явных, но и при скрытых длительных кровотечениях. Этот симптом наиболее часто наблюдают при правосторонней локализации опухоли, когда довольно поздно появляются признаки нарушения кишечной проходимости и другие проявления заболевания.

7. Снижение массы тела при РТК или совсем не происходит, или наступает в очень поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов или канцероматозе. Это объясняется тем, что осложнения роста опухоли наступают быстрее, чем общие нарушения обменных процессов в организме больных.

Перечень наиболее характерных симптомов РТК свидетельствует о том, что нет ни одного специфического признака этого заболевания. Данное обстоятельство необходимо учитывать врачам всех специальностей, к которым могут обратиться больные с жалобами на кишечный дискомфорт. Любое проявление заболеваний толстой кишки может быть симптомом ее злокачественного поражения.

Клинические проявления злокачественных новообразований толстой кишки, прежде всего, обусловлены распространенностью опухолевого процесса и его локализацией. Рак правых и левых отделов толстой кишки из-за анатомо-физиологических особенностей протекает по-разному.

Рак правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ранних симптомов, и нередко первым проявлением заболевания являются анемия и потеря массы тела. До 80% пациентов беспокоят боли в животе, которые носят непостоянный характер, локализуются преимущественно в правой половине живота. В случае развития перифокального воспаления в зоне опухоли боли могут сопровождаться значительным напряжением мышц передней брюшной стенки, повышением температуры тела, лейкоцитозом, что в ряде случаев ошибочно расценивается как острый аппендицит или холецистит и является причиной неоправданной аппендэктомии или холецистэктомии.

У пациентов с местнораспространенными формами рака с явлениями нарушения кишечной проходимости различной степени выраженности и интоксикации заболевание проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, однократными или многократными рвотами, периодическими вздутиями живота, чувством тяжести и полноты в эпигастральной области.

Некоторые больные жалуются на смену запоров поносами. Лишь при локализации опухоли в области илеоцекального угла на ранних стадиях заболевания может развиться картина острой тонкокишечной непроходимости.

Исключительно редко эти больные обращают внимание на наличие крови (мелена) и слизи в кале, иногда обнаруживают опухолевидное образование при ощупывании живота, что является единственным поводом для обращения к врачу. Чаще всего пальпируются опухоли слепой и поперечной ободочной кишок.

Наиболее характерным симптомом при локализации опухоли в левых отделах толстой кишки является возникновение или усиление запоров, не поддающихся терапии. Запорам нередко сопутствует чувство тяжести в животе, вздутие, урчание, которые обычно проходят после отхождения газов или стула. Поносы как самостоятельный симптом встречаются относительно редко. Чаще при локализации опухоли в левых отделах отмечаются прожилки темной крови или слизь в кале. Редко у больных с начальными формами рака в левой половине ободочной кишки отмечается болевой синдром, который, как правило, связан с явлениями нарушения кишечной проходимости. При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной и прямой кишок наиболее характерным симптомом является примесь крови в каловых массах. Этот симптом отмечают в 75–70% наблюдений. Как правило, выделяется небольшое количество крови, смешанной с каловыми массами. Наряду с кровью могут выделяться в разных количествах слизь и гной. Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные нарушения функции кишечника: ритма дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запоров, поносов. Наиболее тягостными для больных являются частые позывы на стул, сопровождаемые выделением небольшого количества крови, слизи, гноя, газов. После дефекации пациенты не испытывают чувства удовлетворенности и у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Такие симптомы, как анемия, потеря массы тела, слабость появляются при поздних стадиях процесса.

Диагностика

Обследование начинают с осмотра больного, во время которого необходимо обращать внимание на общее состояние пациента, его внешний вид, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, бледность которых может свидетельствовать о наличии анемии. Увеличение объема живота может быть связано с кишечной непроходимостью или наличием асцитической жидкости в брюшной полости. Если при перкуссии определяется притупление в боковых отделах живота, это свидетельствует о наличии свободной жидкости. Напротив, тимпанит, наиболее выраженный в боковых отделах, характерен для кишечной непроходимости. При пальпации живота возможно обнаружение опухолевидного образования. В связи с особенностями роста чаще определяются опухоли правых отделов ободочной кишки, реже – левых.

Особое внимание следует уделять пальпации печени. При этом возможно обнаружить увеличение ее размеров, выявить бугристость ее поверхности, что может свидетельствовать о наличии в ней метастазов. Увеличение паховых лимфатических узлов может явиться результатом метастазирования раковой опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки или анального канала. Редко можно определить метастазы РТК в надключичных и подмышечных лимфатических узлах. Однако следует подчеркнуть, что в большинстве случаев во время общего осмотра не удается выявить каких-либо значительных изменений, а установить правильный диагноз удается с помощью применения специальных методов исследования: пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, ирригоскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса и пр.

Пальцевое исследование

Хотелось бы подчеркнуть, что более 25% всех злокачественных новообразований толстой кишки возможно выявить с помощью пальцевого исследования прямой кишки. Это исследование удобнее производить в коленно-локтевом положении, а у женщин еще и лежа на спине в гинекологическом кресле.

Во время пальцевого исследования прямой кишки оценивают тонус сфинктеров заднего прохода, определяют расстояние нижнего полюса опухоли от края заднего прохода. Опухоль представляет собой плотное образование, как правило, суживающее просвет кишки. Если это возможно, устанавливают протяженность опухоли, ее подвижность, отношение к окружающим органам и тканям. У женщин необходимо сочетать пальцевое исследование прямой кишки с исследованием влагалища. При этом оценивают состояние придатков матки, подвижность тела и шейки матки, слизистой оболочки задней стенки влагалища и степень их вовлечения в опухолевый процесс. Иногда удается уточнить расположение верхнего полюса опухоли, что не всегда возможно только при пальцевом исследовании прямой кишки. Также необходимо оценивать состояние клетчатки таза и тазовых лимфатических узлов. Наконец, после извлечения пальца из просвета кишки, возможно, судить о характере патологических выделений по их следам на перчатке.

Ректороманоскопия

Ректороманоскопия является обязательным методом исследования у больных РТК. Возможно использование как жесткого, так и гибкого аппаратов (фибросигмоидоскопа). В случае локализации опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки и прямой кишке осуществляют визуальную оценку новообразования, производят мазки- отпечатки для цитологического исследования, а при необходимости – биопсию ткани опухоли. Исключительное диагностическое значение ректороманоскопия приобретает при образованиях, недостижимых пальцем. Ректороманоскопия позволяет определить точный уровень расположения и протяженность опухоли. Во время исследования возможно определить консистенцию высоко расположенных опухолей и степень их подвижности.

Помимо опухоли в кишке могут быть обнаружены полипы или второе злокачественное новообразование.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с опухоли позволяет не только установить ее морфологическую структуру, но и определить степень сопутствующих воспалительных изменений. Забор материала для исследования наносит минимальную травму опухоли, его осуществляют путем осторожного прикосновения к ней кусочком поролона с помощью биопсийных щипцов. Затем материал, отпечатавшийся на поролоне, наносят на предметное стекло. Цитологическому исследованию подвергают материалы, полученные при пункции увеличенных паховых лимфатических узлов, а также чрескожной пункции метастатических узлов печени. Сравнительная оценка цитологического метода и биопсии показала, что совпадение диагнозов происходит в 95,6% наблюдений (Л.В. Максимова, 1985).

Биопсия

Забор материала для биопсии наносит бЧльшую травму опухоли, чем получение материала для цитологического исследования. Вместе с тем при локализации опухоли в ободочной кишке этот метод является единственной возможностью морфологического подтверждения диагноза в предоперационном периоде. Для получения материала используют специальные биопсийные щипцы.

Фиброколоноскопия

Фиброколоноскопия является одним из наиболее эффективных методов ранней диагностики новообразований толстой кишки. Только с помощью этого метода можно получить материал для гистологического подтверждения рака ободочной кишки. Его применение позволяет обнаружить синхронные опухоли, а также полипы ободочной кишки и при необходимости произвести их удаление.

Рентгенодиагностика РТК

До настоящего времени рентгенологические методы исследования имеют важное значение в обследовании больных колоректальным раком. Они позволяют определить: размеры, форму и локализацию опухоли; распознать ее прорастание опухоли в окружающие органы и ткани; проводить дифференциальную диагностику рака с другими заболеваниями толстой кишки; выявлять синхронные злокачественные или доброкачественные новообразования ободочной кишки; диагностировать различные осложнения рака (свищи, абсцессы, кишечную непроходимость, перфорацию); исследовать органы грудной клетки с целью исключения метастазов рака и сопутствующих заболеваний; изучить состояние мочевыводящих органов и степень их вовлечения в опухолевый процесс; выявить наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и пр.

Ведущим методом рентгенологического исследования толстой кишки является ирригоскопия. Основным рентгенологическим симптомом РТК является дефект наполнения при тугом ее заполнении контрастным веществом. Однако имеются и другие симптомы: атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной стенки, сужение участка кишки, ее фиксация. Дефект наполнения может иметь несколько разновидностей и в первую очередь это зависит от размеров и макроскопической формы роста опухоли. Так, при больших экзофитных образованиях, локализующихся в слепой или восходящей кишке, характерен дефект наполнения с неровными контурами. Однако в большинстве наблюдений определяется выраженное сужение кишки кольцеобразной формы.

В этих случаях на фоне обычного просвета кишки определяется суженный участок, протяженностью от 2 до 10 см. Полоска бария в области сужения, как правило, располагается слегка эксцентрично. Нередко сужение кишки может быть обусловлено ее спазмом. Однако в отличие от опухоли при спазме наблюдается небольшая протяженность суженного фрагмента, сохраняется нормальный рельеф слизистой оболочки, отсутствует расширение вышележащих отделов кишки. При рентгенологическом исследовании толстой кишки необходимо соблюдать правило многопроекционного исследования, поскольку при локализации опухоли в области левого изгиба или дистальном отделе сигмовидной кишки в прямой проекции имеющиеся изменения могут скрываться заполненными контрастной взвесью петлями прилежащих сегментов кишки. При этом правильный диагноз может быть установлен при изучении рентгенограмм в боковых проекциях.

Значительно труднее установить правильный диагноз при небольших размерах образования, не вызывающего сужения просвета кишки. В таких случаях полезным может оказаться проведение исследования в условиях двойного контрастирования. Рутинно у больных злокачественными новообразованиями толстой кишки применяют рентгенографию органов грудной клетки.

Для уточнения диагноза используют и другие методы рентгенологических исследований: экскреторную урографию, цистографию, уретрографию, фистулографию. Несколько реже применяют лимфографию и ангиографию.

Ультразвуковые исследования

На наш взгляд, не менее информативным методом определения распространенности опухолевого процесса являются ультразвуковые методы исследования, которые позволяют с высокой степенью достоверности установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Разрешающая способность ультрасонографии на много возрастает при использовании внутрипросветных датчиков. Для этого существуют не только жесткие конструкции для исследования органов таза, но и специальные устройства, вмонтированные в фиброколоноскоп. Применение интраоперационной ультрасонографии существенно увеличивает точность диагностики. При этом следует учесть более низкую стоимость этих методов по сравнению с компьютерной томографией.

Компьютерная томография

Во многих странах Европы и Америки для установления местной распространенности опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах используют высокоинформативный способ исследования – компьютерную томографию. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют, что полученные в предоперационном периоде сведения не всегда совпадают с результатами интраоперационной ревизии и патоморфологических исследований удаленных операционных препаратов. При этом следует учитывать высокую стоимость метода.

Магнитно-ядерный резонанс

В последние годы для диагностики распространенности опухолевого процесса стали применять магнитно-ядерный резонанс, который позволяет существенно уменьшить лучевую нагрузку. В настоящее время этот метод не получил широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости оборудования.

Раково-эмбриональный антиген

Нередко для диагностики отдаленных метастазов рака производят определение уровня раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови. На наш взгляд, этот тест может занять важное место в оценке радикальности выполненных оперативных вмешательств, поскольку установлено, что после удаления опухоли происходит снижение уровня антигена в крови. Также оправдано динамическое определение уровня раково-эмбрионального антигена в крови для раннего выявления рецидивов или метастазов рака в отдаленные сроки после хирургического лечения. Вместе с тем отмечено повышение уровня раково-эмбрионального антигена не только у больных раком, но и у заядлых курильщиков, при циррозе печени, некоторых воспалительных заболеваниях, включая неспецифический язвенный колит, что снижает диагностическую ценность метода.

Лечение рака ободочной кишки

В настоящее время у больных раком ободочной кишки нет альтернативы хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия, лазерное воздействие являются лишь вспомогательными. В связи с этим, совершенствование способов хирургического лечения, адекватный выбор объема резекции и методики операции, повышение абластичности и антибластичности хирургических вмешательств являются задачами каждого хирурга, онколога, колопроктолога, занимающихся лечением опухолей толстой кишки.

Успех хирургического лечения в значительной степени определяется подготовкой больного, всех его органов, систем и особенно толстой кишки к обширному и травматическому хирургическому вмешательству. Значение предоперационной подготовки особенно ярко проявляется при сравнении результатов плановых и экстренных операций. Частота послеоперационных осложнений и летальности, после экстренно выполненных вмешательств достигает соответственно 60 и 20% и в несколько раз превышает соответствующие показатели после операций, которым предшествовала подготовка больных. После плановых вмешательств послеоперационные осложнения наблюдаются у 10–12% больных, а летальность составляет 2–4%. Хирургическое лечение рака ободочной кишки заключается в удалении сегмента кишки, содержащего опухоль, его брыжейки и какого-либо органа, непосредственно вовлеченного в опухолевый процесс.

При резекции сегмента кишки необходимо отступить от края опухоли в проксимальном направлении не менее 12 см, а в дистальном – не менее 3 см.

Объем резекции зависит, главным образом, от локализации опухоли. Если опухоль расположена в правой половине ободочной кишки, всегда выполняется правосторонняя гемиколэктомия и формируется илеотрансверзоанастомоз по типу конец в бок или конец в конец. Такие операции, как резекция илеоцекального угла или правого изгиба считаются онкологически неоправданными, так как они не соответствуют принципам абластики.

При небольших опухолях средней трети поперечной ободочной кишки без поражения лимфатических узлов по ходу средней ободочной артерии применяется резекция поперечной ободочной кишки. Если лимфатические узлы поражены, объем резекции расширяется: выполняется левосторонняя гемиколэктомия или даже субтотальная резекция ободочной кишки.

Если опухоль расположена в левой половине ободочной кишки, начиная от дистальной трети поперечной ободочной кишки и до проксимальной трети сигмовидной кишки, а у некоторых больных и при поражении средней трети сигмовидной кишки, следует выполнять левостороннюю гемиколэктомию с наложением трансверзосигмоидного либо трансверзоректального анастомоза, с перевязкой основного ствола нижней брыжеечной артерии. Резекцию левого изгиба ободочной кишки в качестве самостоятельной операции при опухолях не применяют.

В зависимости от локализации опухоли в сигмовидной кишке возможны 4 варианта операции. Если опухоль расположена в проксимальной трети сигмовидной кишки, всегда целесообразно выполнять левостороннюю гемиколэктомию с формированием трансверзоректального анастомоза. В зависимости от размеров опухоли, расположенной в средней трети сигмовидной кишки, распространения злокачественного процесса по лимфатическим путям, общего состояния больного наряду с гемиколэктомией используют сегментарную резекцию сигмовидной кишки, а также сигмоидэктомию – полное удаление сигмовидной кишки с формированием десцендоректального анастомоза.

При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки чаще выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки с формированием сигморектального анастомоза. Наряду с артериями сигмовидной кишки перевязывают верхнюю прямокишечную артерию. Реже производят гемиколэктомию с перевязкой ствола нижней брыжеечной артерии и формированием трансверзоректального анастомоза.

Резекцию ободочной кишки заканчивают формированием толстокишечного анастомоза только при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза. Методики операции при раке ободочной кишки делят на одномоментные, двух- и трехэтапные. Одномоментные операции подразумевают радикальное удаление участка кишки с опухолью и восстановление естественного пассажа кишечного содержимого, т. е. формирование анастомоза. При осложнениях опухоли, а также малейших сомнениях в соблюдении указанных условий выполняют многоэтапные операции. На первом этапе необходимо удалить злокачественную опухоль без накладывания анастомоза. Операцию заканчивают наложением двуствольной (операция Микулича) или одноствольной (операция Гартмана) колостомы.

К формированию на первом этапе только колостомы без удаления опухоли прибегают в исключительных случаях, при значительном местном распространении опухоли или ее абсцедировании с образованием обширного параколического инфильтрата. Такая тактика обусловлена тем, что, как правило, проходит довольно значительное время (в среднем месяц) между первым и вторым этапами, в течение которого может произойти лимфогенное и отдаленное метастазирование.

Следует подчеркнуть, что при многоэтапных вмешательствах не применяется цекостомия, так как цекостома не полностью исключает дистальные отделы толстой кишки из кишечного пассажа. Целесообразно формировать двуствольную (но не краевую) трансверзостому в зависимости от локализации опухоли в правом или левом подреберье в стороне от лапаротомного разреза. При осложнениях правосторонних опухолей в последние годы чаще используют двуствольную илеостому по Торнболу.

В настоящее время при местнораспространенном раке ободочной кишки существует общепринятая хирургическая тактика. При прорастании опухоли в соседние органы показана резекция единым блоком пораженных сегментов ободочной кишки и вовлеченного органа (мочевой пузырь, тонкая кишка, желудок и т.п.). Отдаленные наблюдения показывают, что 5-летняя выживаемость после таких комбинированных резекций довольно высока и достигает 50%.

В последние годы хирургическая тактика при отдаленным метастазах стала более активной. Наиболее часто опухоль обдочной кишки метастазирует в печень. При изолированных метастазах может быть успешной краевая, клиновидная резекция печени или лобэктомия.

При обнаружении глубоких метастазов иногда целесообразно провести операцию в два этапа. На первом этапе удаляют опухоль кишки, а на втором после дополнительного обследования (компьютерная томография, артериография и др.) и соответствующей подготовки выполняют обширную резекцию печени типа гемигепатэктомии.

Пятилетняя выживаемость после резекции печени при метастазах колоректального рака достигает 25–30%.

Если отдаленные метастазы в печени или в других органах нельзя удалить, целесообразно выполнить резекцию ободочной кишки, пораженной опхолью. Такая паллиативная резекция не только продлевает жизнь больного, но и уменьшает вероятность таких тяжких осложнений, как кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, перитонит. Обширные травматичные паллиативные резекции мы выполнять не рекомендуем.

Лечение рака прямой кишки

На фоне роста заболеваемости раком прямой кишки у 70–80% пациентов с впервые установленным диагнозом имеются распространенные формы опухолевого процесса. Из них у 10–31% опухоли прорастают в смежные органы (заднюю стенку влагалища, матку, яичники, предстательную железу, семенные пузырьки, заднюю стенку мочевого пузыря), а у 12–40% пациентов определяют отдаленные метастазы (в печень, яичники, легкие и пр.).

У 25–55% больных распространенность опухолевого процесса служит причиной отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств.

Вместе с тем существующие ныне методы лучевой и химиотерапии не приводят к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов с не удаленной опухолью. Накопленный клинический опыт свидетельствует, что резекция или удаление прямой кишки вместе с вовлеченными в опухолевый процесс органами приводит к выздоровлению более 45% оперированных таким образом больных. Причем возможно выздоровление не только пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом, но и не менее 22,2% больных с единичными метастазами рака прямой кишки в печени, перенесших ее резекцию одномоментно с удалением первичной опухоли. Следовательно, выполняя комбинированные и расширенные операции можно добиться излечения сравнительно большого числа лиц с распространенными формами рака. Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к разряду наиболее травматичных. При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует наряду с всесторонним обследованием проведения соответствующей коррегирующей терапии.

С момента поступления пациентов в стационар им назначают слабительные средства (15% раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6–8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости – дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2 – 3 раза в день). Необходимо воздерживаться от назначения сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли. В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм и накануне операции используют оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используют в качестве волемического слабительного за 18–20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3 л лаваж-раствора по 200 мл с интервалом 20–30 мин. Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку.

При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В предоперационном периоде антибиотики назначают лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления.

Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного.

Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2–5 см, а от верхнего полюса – на 12–15 см. Следовательно, одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли.

До последнего времени у больных нижнеампулярным раком, независимо от степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом оперативного вмешательства является экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке.

В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни в Центре колопроктологии разработана новая философия хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида хирургического вмешательства в строгом соответствии со степенью распространения опухолевого процесса (Т.С. Одарюк и соавт., 1992). В клинике выполняют 8 видов операций при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки:

1. Секторальная резекция прямой кишки и анального сфинктера.

2. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза.

3. Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал.

4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой.

5. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и формированием серозно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы.

6. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы.

7. Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке.

8. Эвисцерация таза.

Существенно проще решить вопрос о выборе способа оперативного вмешательства при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. При расположении опухоли на расстоянии 7–9 см от края заднего прохода операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной в анальный канал. Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при данной локализации рака является брюшно-промежностная экстирпация вряд ли в настоящее время приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации. По нашим данным, более чем у 68% больных раком прямой кишки опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата прямой кишки и, следовательно, существуют предпосылки его сохранения при соблюдении принципов радикальности в подавляющем большинстве наблюдений. Противопоказанием к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал может служить осложнение рака среднеампулярного отдела перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса – на 12–15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При “высоких” передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный анастомоз нитями на атравматичной игле. При “низких” передних резекциях анастомоз удобнее накладывать с помощью сшивающих аппаратов. Исключительно надежны аппараты фирм “Autosuture” и “Ethicon”. При использовании техники двойного прошивания (double-stapling anastomosis), заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом, а затем наложения колоректального анастомоза по типу конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом, возможно достаточно легко выполнить низкую переднюю резекцию с расположением анастомоза на 1–2 см выше зубчатой линии. Важно подчеркнуть, что мы, независимо от способа формирования анастомоза, рутинно проверяем его целостность путем раздувания кишки воздухом. Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости.

В этом случае выполняют операцию Гартмана, которая заключается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке.

Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с колостомой, при которой ободочная кишка вместо низведения в анальный канал выводится на переднюю брюшную стенку в виде колостомы.

Два последних вида операций применяются исключительно редко, поскольку в настоящее время, наряду с вопросами радикальности, придается большое значение функциональным результатам выполненных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки.

Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяют после лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. Достаточно часто в последнее время для уточнения распространенности опухолевого процесса применяют интраоперационное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое по точности диагностики превосходит трансабдоминальные способы ультрасонографии.

Как правило, используется срединный разрез, который позволяет осмотреть все отделы брюшной полости и забрюшинного пространства и без технических затруднений выполнить любой тип оперативного вмешательства на прямой кишке.

Доказано, что во время мобилизации опухоли под влиянием механической травмы происходит диссеминация раковых клеток, а при наличии перифокального воспаления — и микроорганизмов в основном лимфогенным и гематогенным путем. В связи с этим в клинике разработан комплекс мероприятий, направленный на профилактику воспалительных осложнений, а также рецидивов и метастазов.

1. Накануне операции внутривенно вводят ударную дозу цефалоспоринов 3-го поколения.

2. Послойное рассечение передней брюшной стенки с последовательным тщательным отграничением салфетками подкожной жировой клетчатки, брюшины, брюшной полости от полости таза.

3. Перевязка и пересечение питающих сосудов, а также кишки на 12–15 см выше опухоли до мобилизации прямой кишки.

4. Закрытие просвета прямой кишки со стороны промежности до ее мобилизации, а при передней резекции по возможности перевязка кишки тесемкой ниже опухоли.

5. Мобилизация прямой кишки острым путем. При выполнении брюшно-анальной резекции или экстирпации вмешательство выполняют синхронно две бригады хирургов.

6. При выполнении сфинктерсохраняющих операций удаление операционного препарата абдоминальной бригадой хирургов.

7. Тщательный гемостаз, смена белья и перчаток после отдельных этапов операции.

8. Промывание полости таза антисептическими растворами.

9. Промывание лапаротомной раны антисептическими растворами при послойном ее ушивании.

10. Фракционное орошение полости таза в послеоперационном периоде у больных, перенесших экстирпацию прямой кишки и брюшно-анальную резекцию.

Следует отметить, что используемые принципы профилактики позволили существенно снизить риск хирургического лечения больных раком прямой кишки. Так, послеоперационные осложнения развиваются у 28,9% оперированных пациентов, а послеоперационная летальность составляет менее 4,8%. При этом следует учесть, что у 30% радикально оперированных больных выполняются различные комбинированные, расширенные и сочетанные оперативные вмешательства, а у 39,8% пациентов течение рака прямой кишки осложнено перифокальным воспалением и нарушением кишечной проходимости.

Лучевая терапия

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по разработке способов лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рака прямой кишки. Установлено, что при высоких дозах облучения, достигающих 70–80 Гр, возможно добиться регрессии железистых раков прямой кишки, диаметр которых не превышает 3 см. Однако сохраняется довольно высокая частота рецидива заболевания, а также высока вероятность развития лучевых энтеритов, крайне плохо поддающихся лечению.

Относительно высокой радиочувствительностью обладают плоскоклеточные раки анального канала. При новообразованиях, занимающих менее полуокружности заднего прохода, с помощью этого метода удается излечить до 60% таких больных. При более крупных опухолях полной регрессии опухоли удается достичь лишь у 20% пациентов. Следовательно, лучевая терапия как самостоятельный метод лечения имеет в настоящее время относительно ограниченное применение.

Скорее всего, ее применение в качестве адъювантной терапии более перспективно в сочетании с оперативным вмешательством, поскольку хирургический метод не приводит к улучшению отдаленных результатов и в течение последних десятилетий 5-летняя выживаемость составляет чуть больше 50%.

В целом большинство онкологов пришло к заключению, что предоперационная лучевая терапия показана больным с местнораспространенными формами рака. Оптимальная суммарная очаговая доза составляет 45–50 Гр.

Химиотерапия

Применение адъювантной химиотерапии не приводит к улучшению результатов хирургического лечения рака прямой кишки, поскольку опухоли толстой кишки малочувствительны к существующим ныне противоопухолевым препаратам.

В последние годы проводятся несколько рандомизированных исследований по изучению эффективности пролонгированной, многомесячной послеоперационной химиотерапии с использованием 5-фторурацила в сочетании с лейковарином. Однако, по предварительным данным, улучшения 5-лeтнeй выживаемости на 10–15% удалось добиться лишь при проведении комплексного лечения: предоперационная лучевая терапия (СОД 40–45 Гр) в сочетании с полихимиотерапией (5-фторурацил + лейковарин), радикальная операция и затем не менее 6 курсов полихимиотерапии (5-фторурацил + лейковарин), продолжительностью по 5 дней, с интервалами между курсами — 30 дней.

Поскольку у больных, перенесших радикальные операции по поводу рака прямой кишки, достаточно высок риск образования метахронных опухолей в оставшихся отделах желудочно-кишечного тракта, а также почти в половине наблюдений развиваются местные рецидивы и отдаленные метастазы, считаем рациональным проводить регулярные обследования 1 раз в 6 мес. Программа обследования должна включать: рентгенографию органов грудной клетки, ирриго- или колоноскопию, гастроскопию и ультрасонографию печени и органов таза. При своевременном обнаружении местных рецидивов или единичных отдаленных метастазов, можно предпринять повторное хирургическое лечение, эффективное в 20–30% наблюдений. Достаточно хорошо поддаются оперативному лечению метахронные опухоли в случае отсутствия отдаленных метастазов.

Лапароскопические операции у больных РТК

Лапароскопические способы оперативных вмешательств все шире внедряются в практику работы колоректальных хирургов. В настоящее время в мире накоплен опыт выполнения более 1000 лапароскопических операций у больных РТК. Установлено, что лапароскопические технологии позволяют резецировать любой отдел толстой кишки. При этом не происходит увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с типичными “открытыми” оперативными вмешательствами. На этапе освоения лапароскопических технологий, как правило, происходит увеличение продолжительности вмешательств по сравнению с типичными операциями, однако по мере освоения оперативной техники происходит сокращение их длительности.

После лапароскопических операций на толстой кишке все пациенты отмечают более легкое течение послеоперационного периода. Практически отсутствуют боли, уменьшены сроки применения наркотических анальгетиков. Существенно coкpaщeна продолжительность пребывания больных в стационаре, особенно после операций на ободочной кишке. Вместе с тем послеоперационный койко-день при выполнении лапароскопической экстирпации прямой кишки или брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал практически не изменился.

Несмотря на то, что границы резекции, а также число удаленных лимфатических узлов были одинаковыми в группе больных, перенесших лапароскопические и типичные оперативные вмешательства, окончательно судить об онкологической эффективности лапароскопических операций можно будет лишь после сравнительного изучения отдаленных результатов.

Литература:

1. Александров В.В. Рак прямой кишки.— М.: Медицина, 1977.

2. Ганичкин А.М. Рак толстой кишки.— Л: Медицина, 1970.

3. Клиническая оперативная колопроктология. Под ред. В.Д.Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. - М., 1994.

4. Рак ободочной и прямой кишки. Под ред. В.И. Кныша. - М.: Медицина, 1997.

5. Рак прямой кишки. Под ред. В.Д. Федорова. - 2-е издание. – М.: Медицина, 1987.

6. Справочник по онкологии. Под ред. Н.Н. Трапезникова, И.В. Поддубной. Выпуск 4. - М., 1996.

7. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. - М.: Медицина, 1977.

8. Bacon H.E. Cancer of the colon, rectum and anal canal. -Philadelphia, 1964.

9. Соrmаn M.L. Colon and Rectal Surgery. - Philadelphia, 1992.