Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки

11. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки.

Заключение: цитограмма без особенностей.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Миома матки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

I. В связи с тем у нашей пациентки увеличение матки до 11-12 недель беременности то для точного установления основного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с беременностью.

Из данных анамнеза: 1. в марте 2003 была диагностирована миома матки; 2. последняя менструация была 26.09.03, 15.10.03. появились умеренные кровянистые выделения, а при беременности наблюдается аменорея.

При общем осмотре: изменения молочных желез, характерные для беременности отсутствуют (нагрубание молочных желез, выделение молозева, пигментация околососковых кружков); у пациентки молочные железы нормальной формы, пальпаторно мягкие, околососковые ареолы темно-розового цвета.

При осмотре наружных половых органов: слизистая оболочка половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки бледно-розового цвета, при беременности, как правило, наблюдается цианоз.

При бимануальном исследовании: тело матки anterflexio, увеличено до 11-12 недель беременности, умеренно подвижное, безболезненное, плотной консистенции, при беременности матка эластичной или мягкой консистенции, шаровидной или овоидной формы.

Для подтверждения диагноза и исключения беременности можно провести ультрозвуковое исследование, использовать тесты на беременность.

II. В связи с наличием у нашей пациентки кровянистых выделений из половых путей, миому матки стоит отдифференцировать от рака тела матки, т.к. при раке тоже могут быть подобные симптомы.

Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление молочных белей, чего у нашей пациентки не отмечалось. Кровянистые выделения носят контактный характер или появляются при физической нагрузке. У данной пациентки кровянистые выделения носят неконтактный характер, впервые возникший (15.10.03.).

Для рака характерен болевой синдром, тогда как наша пациентка жалоб на боли не предъявляет.

Т.к. рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также появлением раковой интоксикации. Диагноз рака тела матки окончательно может быть выставлен при гистологическом исследовании. У нашей пациентки при исследовании мазков на онкоцитоз из шейки матки и цервикального канала атипичные клетки не выявлены.

Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рака матки, беременность у данной пациентки.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Узловая миома матки, с атипичным расположением узла (шеечный узел).

Диагноз выставлен на основании:

1. Анамнеза жизни: ежегодно проходила медицинский осмотр, патологий не было. В марте 2003 г. впервые обнаружили миому матки (9-10 недель беременности) с быстрым ростом. С 2002 г. месячные обильные по 7-8 дней, через 25-26 дней. До настоящего времени постоянно наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Последняя менструация 26.09. протекала без особенностей. 15.10. появились умеренные кровянистые выделения из половых путей, обратилась к гинекологу, направлена в 4-ую городскую больницу. В данный момент находится в гинекологическом отделении 4-ой городской больницы для проведения операционного лечения.

2. Гинекологического исследования: Исследование с помощью влагалищных зеркал: шейка матки проктически сглажена, отклонена вправо, верхняя губа представлена фиброматозным узлом, вероятно исходящий из передней стенки матки, задняя губа истончена. Выделения кровянистые.

Влагалищное исследование: влагалище ёмкое. Шейка матки проктически сглажена, отклонена вправо. Слизистая шейки матки не изменена. Маточный зев в виде поперечной щели. Своды свободные.

Бимануальное исследование: тело матки anterflexio, увеличено до 11-12 недель беременности, умеренно подвижное, безболезненное, плотной консистенции. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

3. Результатов лабораторных и дополнительных методов исследований:

Общий анализ крови

Заключение: увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи

Заключение: оксалатурия, фосфатурия.

Мазок на гоноккок из уретры и цервикального канала.

Уретра Шейка матки

Гоноккоки - -

Проч. бактерии грам +/- кокки в грам +/- кокки в

единичном кол-ве единичном кол-ве

Лейкоциты 2-4 в п/з 10-12 в п/з

Эпителий 2-3 в п/з 3-5 в п/з

Трихомонады - -

Слизь значительном кол-ве

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. До сравнительно недавнего времени полагали, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения.

Бактериологические исследования фиброзированных миоматозных узлов указывают на значительное повышение количества ассоциированной микробной флоры в них по сравнению с окружающими неизмененными тканями тела матки. Идентификация флоры путем проведения высокоспецифичных полимеразных цепных реакций на наличие участков ДНК возбудителей показала присутствие в миоматозных узлах «проблемных» возбудителей ЗППП (в подслизистых узлах — Chlamydia Trachomatis, в межмышечных-подбрюшинных — Ureaplasma urealyticum).

Морфологические исследования показали скопления укрупненных гладкомышечных клеток вокруг воспалительных инфильтратов в миометрии.

Несомненно, половые гормоны регулируют рост миомы матки, особенно на этапах клинически определяемых узлов, когда в них сформировано значительное количество экстрацеллюлярного матрикса, повышающего чувствительность миомы к стероидным гормонам. В миоматозных узлах эстрогенные рецепторы повышены в 2 раза, а прогесте-роновые — в 3 раза в сравнении с окружающим миометрием. Следовательно, обе группы женских половых гормонов могут играть существенную роль в росте сформировавшихся миоматозных узлов.

Таким образом, в связи с особенностями гормональной рецепции в узлах миома матки может возникать и расти при нормальном уровне половых гормонов в крови. Экстрацеллюлярный матрикс, вырабатывающийся при повреждении клеточных мембран в миометрии, лежит в основе формирования миомы матки за счет синтеза тканевых факторов роста и делает ее гормонально-восприимчивой в повышенной степени из-за концентрации и трансформации эстрогенных и прогестероновых рецепторов в участках повреждения. С этой точки зрения миома матки может рассматриваться как пролиферат, отграничивающий, в частности, хронические воспалительные очаги в миометрии и становящийся гормонально-зависимым в связи с изменением в нем рецепции к половым гормонам.

Кроме того, в патогенезе миомы матки играют определенную роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции. Точкой приложения повреждающего фактора является сосудистая стенка. Механизм запуска этой реакции неспецифичен. Развитие миогенной гиперплазии происходит, в основном, в местах наиболее сложных переплетений маточных волокон. Факторами, индуцирующими локальную гипертрофию миометрия, являются гипоксия и развивающиеся нарушения микроциркуляции. Одновременно с ростом узлов миомы происходит нарастание массы окружающего миометрия, причем темп роста опухоли опережает темп увеличения мышечных слоев. Миоматозные узлы не имеют капсулы, являясь гипертрофированным мышечным слоем, аномальным пластом миометрия.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Предоперационная подготовка

Стол N 15.

Диета: полноценное, достаточно калорийное, богатое витаминами питание.

Режим: полупостельный.

С гемостатической целью.

Rp.: Sol. Etamsylati natrii 12,5 % - 2 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. Внутримышечно 1мл однократно.

Rp.: Sol. Calcii chloride 1 % - 200 ml N 10

D.S. Внутривенно, капельно 1 раз в день.