Операционное лечение

2. Операционное лечение.

Операция: надвлагалищная ампутация матки без придатков. Дренирование брюшной полости.

Обезболивание: внутривенный многокомпонентный наркоз с интубацией трахеи, ИВЛ.

3. Введение пост операционного лечение:

Диета: стол № 0.

Режим: постельный.

С гемостатической целью.

Rp.: Sol. Calcii chloride 1 % - 200 ml N 10

D.S. Внутривенно, капельно 1 раз в день.

С антибактериальной целью.

Rp.: Tab. Nitroxolini 0,05 N 50

D.S. По 2 таблетки 4 раза в день.

Трансфузиозная терапия:

С общеукрепляющей и дезинтоксикационной целью.

Rp.: Sol. Glucosi 5 % - 400 ml

Sol. Ac. ascorbinici 5 % - 10 ml

M.D.S. Внутримышечно 1мл однократно.

Для стимуляции работы кишечника.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 400 ml

Sol. Proserini 0,05 % - 1 ml

M.D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день.

С целью улучшения водно-солевого обмена.

Rp.: “Disol” 400 ml

D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день.

ДНЕВНИК

29.10.2003 г.

Жалоб не предъявляет. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 20 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС - 75 /мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Выделения из половых путей отсутствуют. Лечение продолжает.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни – благоприятный;

выздоровления – благоприятный;

трудоспособности – благоприятный.

ЭПИКРИЗ

Больная ФИО, находится на стационарном лечении гинекологическом отделении 4 ГКБ с 16.10.03 с диагнозом: узловая миома матки, с атипичным расположением узла (шеечный узел). При поступлении жалоб не предъявляла. Из истории развития заболевания: больной себя считает с марта 2003 г. когда впервые обнаружили миому матки (9-10 недель беременности) с быстрым ростом. С 2002 г. месячные обильные по 7-8 дней, через 25-26 дней. До настоящего времени постоянно наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Последняя менструация 26.09. протекала без особенностей. 15.10. появились умеренные кровенистые выделения из половых путей, обратилась к гинекологу, направлена в 4-ую городскую больницу. Объективно выявлено: Исследование с помощью влагалищных зеркал: шейка матки проктически сглажена, отклонена вправо, верхняя губа представлена фиброматозным узлом, вероятно исходящий из передней стенки матки, задняя губа истончена. Выделения кровянистые.

Влагалищное исследование: влагалище ёмкое. Шейка матки проктически сглажена, отклонена вправо. Слизистая шейки матки не изменена. Маточный зев в виде поперечной щели. Своды свободные.

Бимануальное исследование: тело матки anterflexio, увеличено до 11-12 недель беременности, умеренно подвижное, безболезненное, плотной консистенции. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

Результатов лабораторных и дополнительных методов исследований:

1. Общий анализ крови

гемоглобин – 116 г/л

эритроциты – 3,7 * 10¹²/л

лейкоциты – 4,0 * 10⁹/л

пян –1%

с – 58%

л – 30%

м – 11%

СОЭ – 18 мм/ч

Заключение: увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи

цвет – желтый

прозрачность – прозрачная

удельный вес – 1017

реакция – щелочная

белок – (-)

лейкоциты – 1-2 в п/зр

эпителий – 1-2 в п/зр

соли оксалаты +

фосфаты ++

Заключение: оксалатурия, фосфатурия.

3. Сахар крови – 4,8 ммоль/л

Заключение: данные анализа в пределах нормы.

4. ЭКГ.

Заключение: ритм синусовый, 65 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Синдром укороченного интервала PQ.

5. Коагулограмма.

Время свертования – 8 мин.

Время кроветочивости – 30 с.

Протромбиновый индекс – 94 %.

Фибриноген – 4000 мг/л

Заключение: данные анализа в пределах нормы.

6. Биохимический анализ крови.

Общий билирубин – 8,5 мкмоль/л

прямой – “-”

непрямой – 8,5 мкмоль/л

Креатинин – 0,07 ммоль/л

Мочевина – 4,53 ммоль/л

Заключение: данные анализа в пределах нормы.

7. Аспирация из полости матки.

Микроскопия: циллиндрический эпителий с явлением прлиферации.

Заключение: данные анализа в пределах нормы.

8. Мазок на гоноккок из уретры и цервикального канала.

Уретра Шейка матки

Гоноккоки - -

Проч. бактерии грам +/- кокки в грам +/- кокки в

единичном кол-ве единичном кол-ве

Лейкоциты 2-4 в п/з 10-12 в п/з

Эпителий 2-3 в п/з 3-5 в п/з

Трихомонады - -

Слизь значительном кол-ве

9. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки.

Заключение: цитограмма без особенностей.

Проводимое лечение: предоперационная подготовка (этамзилат натрия, хлористый кальций); операционное лечение: надвлагалищная ампутация матки без придатков, дренирование брюшной полости; пост операционное лечение: хлористый кальций, общеукрепляющяя и дезинтоксикационная терапия (глюкоза, аскорбиновая кислота), улучшение водно-солевого обмена (дисоль), антибактериальная терапия (нитроксалин). На фоне проводимой терапии отмечается улучшение состояния, уменьшились симптомы заболевания.

Выписалась домой в удовлетворительном состоянии со следующими рекомендациями: 1. наблюдение у гинеколога.

2. половой покой в течении 1 месяца.

3. ограничение физической нагрузки.

Куратор ________ Чудайкин А.Н.