МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ
Панюта Олексій Іванович
УДК 616:616.8-009.836:616.24-008.44
застосування синусоїдальних модульованих струмів в лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу з супутнім синдромом апное уві сні
14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса – 2008
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано на кафедрі внутрішньої медицини №3 з курсом сестринської справи Одеського державного медичного університету МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Поляков Анатолій Євгенович,
Одеський державний медичний університет
МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої
медицини № 3 з курсом сестринської справи.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Богатирьова Тетяна Вікторівна,
Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу.
доктор медичних наук, професор Волошина Олена Борисівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувачка кафедрою загальної практики та медичної реабілітації.
Захист відбудеться 11 квітня 2008 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.
Автореферат розісланий 10 березня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук,
старший науковий співробітник ____________Г. О. Дмитрієва
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність роботи. Захворювання серцево-судинної системи посідають провідне місце серед причин смертності у світі та в Україні (Мартынец П. А., 1999; Сиренко Ю.Н., 2003). За даними провідних дослідників (Разумов А. Н., Бобровицкий И. П., 2001), одним з найпоширеніших кардіологічних захворювань є гіпертонічна хвороба (ГХ), яка уражає 15 – 20 % населення. Соціальна значущість ГХ визначається, передусім, високим ступенем ризику виникнення таких ускладнень, як інфаркт міокарду і мозковий інсульт. Серед численних форм артеріальної гіпертензії (АГ) привертає до себе увагу синдром „нічної” гіпертензії, особливістю якого є або недостатнє зниження артеріального тиску (АТ) у нічний час (зустрічається у 15 % хворих), або повна відсутність його зниження (у 20% хворих). Відокремлюють також групу хворих (до 3%), у яких нічний АТ парадоксальним чином перевищує денний (Залвеян П.А.,2003). У сукупності пацієнти з нічною гіпертензією сягають близько третини усіх хворих на АГ (Hounston M.C., 2000; Folkow D., 2000).
Однією з причин парадоксального підйому АТ у нічний час може служити синдром сонних апное (ССА) (Залвеян П.А., 2002). Згідно з визначенням Британського пульмонологічного товариства, ССА формулюється як періодично виникаюча зупинка дихання під час сну з частотою понад 10 разів на годину і тривалістю понад 10 секунд кожна. Результатом цього стає гучне хропіння, часті пробудження, відсутність бадьорості після сну, зниження працездатності і денна сонливість (Ерошина В.А.,1998). ССА є досить поширеним патологічним станом. Згідно з матеріалами досліджень низки науковців (Белов А.М. и соавт., 2002), від розладів дихання під час сну страждають 19% загальної популяції (частіше чоловіки, аніж жінки – відповідно, 21 і 14%).
Чинниками, які сприяють розвитку ССА у хворих кардіологічного профілю, є надмірна маса тіла, паління, зловживання алкоголем, слабкість м’язів ротоглотки (Бузунов Р.В., Ерошина В.А., 2004; Чучалин А.Г., 2003; Lolettis P.N., 2003). Основною ланкою патогенезу ССА, що визначає його значення у кардіологічній клініці, є періодично виникаюча зупинка дихання під час сну, що спричинюється слабкою активністю дихального апарату, недостатньою для подолання опору повітря у дихальних шляхах з наступним пробудженням (Чазова И.Е.,2002). Подібні порушення дихання справляють складний комплексний несприятливий ефект на весь організм і на серцево-судинну систему, зокрема (Воронин И.М., 2004). У разі стертості клінічної картини спровокований ССА підвищений АТ може сполучатися з вже наявним синдромом АГ іншої етіології, ускладнюючи та змінюючи його перебіг (Лазарева Н.В., 2004). Щодо цього, на особливу увагу заслуговують питання, пов’язані як з діагностикою, так і з лікуванням обструктивних порушень дихання під час сну у пацієнтів кардіологічного профілю, включаючи й тих, хто вже страждає від ГХ.
На сьогодні до арсеналу методів лікування ССА належать: хірургічний і терапевтичний (Овчинников Ю.М., Фишкин Д.В., 2000; Chiadoni I., Magagna A., 2003), втім вони виявляються не досить ефективними, потребують спеціального обладнання і є технічно складними щодо виконання (Цукенберг Л.И., Нерсесян С.А., 2000), тому вироблення ефективних методів лікування і профілактики ССА, яке сполучається з ГХ, є актуальною проблемою сучасної медицини (Шевцов В.М., Николаева И.Ч., 2000; On Y., Kim C., 2003).
Зважаючи на особливість дії фізичних чинників, а саме: політропність їхньої дії на різні органи і системи, можливість коригування методики лікування з урахуванням підбору параметрів впливу, місця прилаштування (зони впливу), гарну переносимість процедур фізіотерапії і відсутність сторонніх негативних ефектів, доступність їх для більшості пацієнтів, – переконує перспективність застосування у цих хворих преформованих фізичних чинників (Князева Т.А, Никифорова Т.И. 2002., Клеменков С.В., Левицкий Е.Ф. 2002). Добре відомим є позитивний характер дії синусоїдальних модульованих струмів (СМС) на центральну і периферичну геодинаміку, стан гладенької і скелетної мускулатури за наявності серцево-судинних захворювань (Ерошина В.А.,1999; Боголюбов В.М., 2002,; Бондар В.Н., 2004). Проте, робіт стосовно можливого використання СМС-терапії при ССА немає, відсутні публікації про можливість застосування СМС-терапії у певний період доби відповідно до біоритмів організму – відомої циклічності підвищення АТ у ранковий час (з 6-ї до 10 годин ранку) та функції зовнішнього дихання у 15 - 16 годин (Оранский Е.В., 2000; Ежова В.А., 2005). Ці питання і стали предметом нашого дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами
Матеріали дисертації є фрагментом планової держбюджетної науково-дослідної тематики кафедри внутрішньої медицини № 3 з курсом сестринської справи Одеського державного медичного університету, яка присвячена вивченню використання фізичних чинників при різній патології (№ держреєстраці 0102U006586). Фрагмент НДР, присвячений використанню ампліпульстерапії у хворих на ГХ у сполученні з ССА, виконаний безпосередньо здобувачем.
Мета дослідження
Поліпшити ефективність лікування хворих на гіпертонічну хворобу з супутнім синдромом апное уві сні шляхом патогенетичного обґрунтування доцільності залучення до комплексної медикаментозної терапії синусоїдальних модульованих струмів.
Завдання дослідження
1.Вивчити особливості клінічного перебігу гіпертонічної хвороби у хворих із супутнім синдромом сонних апное.
2.Дослідити вплив синусоїдальних модульованих струмів у стандартному режимі на клініко-лабораторні і функціональні показники, що характеризують синдром сонних апное.
3.Дослідити вплив синусоїдальних модульованих струмів у стандартному режимі на перебіг гіпертонічної хвороби у сполученні з синдромом сонних апное.
4.Дослідити вплив синусоїдальних модульованих струмів у інтенсивному режимі відповідно до добових біоритмів коливання артеріального тиску та функції зовнішнього дихання на клініко-лабораторні і функціональні показники, що характеризують перебіг гіпертонічної хвороби у сполученні з синдромом сонних апное.
5.На підставі аналізу безпосередніх і віддалених наслідків виробити показання для призначення синусоїдальних модульованих струмів у стандартному та інтенсивному режимах для хворих на гіпертонічну хворобу у сполученні з синдромом сонних апное.
Об’єкт дослідження: стан серцево-судинної і респіраторної систем, кисневий гомеостаз у хворих на ГХ із супутнім ССА.
Предмет дослідження: вплив синусоїдальних модульованих струмів на клінічний перебіг, функціональні і лабораторні показники хворих на гіпертонічну хворобу із супутнім синдромом сонних апное.
Методи дослідження: клініко-анамнестичний, інструментальні, біохімічні, статистичний.
Наукова новизна отриманих результатів
Встановлено асоціативний зв’язок поміж ступенем тяжкості синдрому сонних апное та рівнем артеріальної гіпертензії у хворих на гіпертонічну хворобу.
На підставі вивчення основних ланок патогенезу гіпертонічної хвороби у сполученні з синдромом сонних апное, особливостей клінічного перебігу, а також зважаючи на недостатню ефективність запроваджуваної у практиці медикаментозної терапії артеріальної гіпертензії при сполученні її із синдромом сонних апное, вперше обґрунтовано можливість і доцільність застосування у комплексі з медикаментозною терапією синусоїдальних модульованих струмів у пацієнтів з означеною патологією. Вироблено методику з оптимальним добором параметрів впливу струмом на дільницю проекції коренів легенів (Деклараційний патент на корисну модель „Спосіб лікування синдрому обструктивних сонних апное” // Бюл. № 3 від 15.03.2005. (51) А61N/36).
Застосування синусоїдальних модульованих струмів у стандартному режимі на дільницю коренів легенів на тлі медикаментозної терапії супроводжувалося як позитивною динамікою ознак гіпертонічної хвороби – зниженням початково підвищеного артеріального тиску, зрідженням епізодів нічної гіпертензії, а іноді (у пацієнтів з гіпертонічною хворобою І стадії у сполученні з легкою формою синдрому сонних апное) як нормалізацією артеріального тиску, так і зменшенням виразності синдрому сонних апное.
Призначення синусоїдальних модульованих струмів згідно з біоритмами природного коливання артеріального тиску і функції зовнішнього дихання (2 рази на добу) у хворих на гіпертонічну хворобу у сполученні із синдромом сонних апное дозволило отримати позитивний ефект у хворих на гіпертонічну хворобу ІІ та ІІІ стадії у сполученні із середньотяжкою і тяжкою формами синдрому сонних апное. Показано, що застосування опрацьованої методики супроводжується зменшенням об’єму шиї та маси тіла, що також сприяє досягненню позитивного лікувального ефекту. Продемонстровано, що застосування синусоїдальних модульованих струмів хворих на гіпертонічну хворобу у сполученні із синдромом сонних апное на дільницю проекції коренів легенів на підставі медикаментозної терапії дозволяє отримати виразний лікувальний ефект у вигляді стабільного зниження артеріального тиску у віддаленому після лікування періоді (впродовж 6 – 12 місяців).
Вироблено показання та протипоказання для диференційованого застосування синусоїдальних модульованих струмів у комплексі лікування означеної категорії хворих.
Практичне значення отриманих результатів. На підставі даних, отриманих внаслідок виконаного дослідження, вироблено, апробовано та запроваджено у практику охорони здоров’я метод комплексного лікування хворих на гіпертонічну хворобу у сполученні із синдромом сонних апное з залученням СМС-терапії. Вироблено диференційовані показання для призначення означеного методу. Матеріали дисертації запроваджено у практику роботи Одеської обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні № 10, Одеського обласного медичного центру, вони використовуються у навчальному процесі на кафедрі внутрішньої медицини № 3 з курсом сестринської справи Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок автора. Ідею запропоновано і опрацьовано керівником спільно з дисертантом. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, проаналізовано наукову літературу за темою дисертації, визначено мету і завдання дослідження. Автором самостійно проведено відбір хворих для обстеження та лікування, здійснено аналіз усіх отриманих результатів під впливом традиційного і запропонованого методу лікування (з залученням синусоїдальних модульованих струмів). Статистична обробка даних, їхній аналіз, складання таблиць, літературний огляд і написання тексту дисертації виконувалися автором самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на засіданнях міського товариства терапевтів і кардіологів (Одеса, 2000–2007), на 70-й науковій конференції молодих науковців (Одеса, 2001), міжнародній науково-практичній конференції „Вчені майбутнього” (Одеса, 2002), науково-практичній конференції „Метаболічний синдром – вектор сумісних зусиль у профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань” (Одеса, 2004), науково-практичній конференції молодих вчених за міжнародною участю (Одеса, 2007), Українській республіканській науково-практичній конференції „Лiкування та реабiлiтацiя у загальнiй практиці – сiмейнiй медицинi” (Одеса, 2007).
Апробація роботи проводилася на спільному засіданні УПК «Терапевтичні спеціальності» і кафедри факультетської терапії з курсом сестринської справи Одеського державного медичного університету та на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.
Публікації. Результати дисертаційної роботи викладено у 9 публікаціях, з яких 4 статті – у наукових спеціальних журналах, ліцензійованих ВАК України, 4 тези – у збірках науково-практичних робіт, матеріалів з’їздів та конференцій. Отримано 1 деклараційний патент на винахід.
Структура і обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 124 сторінках комп’ютерного набору, проілюстровано 38 таблицями і 12 малюнками. Робота містить: введення, огляд літератури, методи дослідження і методики лікування, вихідну характеристику хворих, результати власних спостережень, аналіз і обговорення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації і перелік використаних літературних джерел, який містить 215 позицій.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-інструментальне обстеження 104 хворих на ГХ із супутнім ССА, які перебували на стаціонарному лікуванні у кардіологічному відділенні Одеської обласної клінічної лікарні.
Головною умовою для відбору хворих на першому етапі була вірогідність постановки діагнозу ГХ. При цьому враховувалися рекомендації ВООЗ (1999), згідно з якими ознаками гіпертонічної хвороби є підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) понад 139 мм. рт. ст. і діастолічного артеріального тиску (ДАТ) величиною 90 мм. рт. ст. й вище, що підтверджується триразовим вимірюванням АТ. Для з’ясування стадії захворювання враховувалися ознаки ураження органів-мішеней (VІ Конгрес кардіологів України). У хворих, залучених у дослідження, було виключено вторинні форми АГ.
На другому етапі дослідження у пацієнтів виявлялася нічна форма АГ і ССА. Підставою для попередньої постановки діагнозу ССА ставали скарги хворого. Враховувалися „нічні” скарги: сильне переривчасте хропіння, нічний енурез, ніктурія, підвищена рухова активність уві сні, бруксизм (скреготіння зубами), розмови уві сні, синдром неспокійних ніг (честлессінг-синдром), сомнамбулізм. Серед „денних” скарг переважали надмірна денна сонливість , засинання під час роботи, ранкові головні болі, відсутність бадьорості після сну. Аналізувалися також відомості , отримані від родичів або сусідів по палаті стосовно виразності хропіння хворого, епізодів зупинки дихання і надмірної рухової активності під час сну.
Комплексна оцінка порушень сну здійснювалася на підставі рекомендованого опитувальника (Белов А.М., 1991).Окремо, згідно з шкалою Epworth (Белов А.М., 2004) визначався рівень денної сонливості.
За наявності у обстежених хворих ГХ із супутнім ССА проводилося їх подальше обстеження щодо виявлення у них нічної форми АГ та інструментального підтвердження ССА. З цією метою запроваджувався цілодобовий моніторинг АТ й досліджувалися сатурації крові.
Цілодобове моніторування АТ проводилося за допомогою приладу „Surecust model 5000” (Німеччина) впродовж двох діб. Моніторування здійснювалося 24-годинними трендами з інтервалом вимірювання АТ кожні 10 хвилин. При виявленні нічної форми АГ здійснювалося моніторування у нічний час 8-годинними трендами з інтервалами вимірювання АТ кожні 5 хвилин. У добовому профілі АТ розраховувалися усереднені за часом значення САТ (систолічного АТ) , ДАТ (діастолічного тиску) і пульсового АТ (ПАТ) за три періоди часу: доба (24 години); день (з 7-ї до 23-ї години) і ніч (з 23-ї до 7-ї години). „Навантаження” тиском оцінювалося згідно з рекомендаціями П.А. Залвеян (2002).
Нічне кардіореспіраторне моніторування здійснювалося на підставі використання приладу „Surecust model 5000” (Німеччина). Моніторування проводилося 8-годинними трендами з реєстрацією грудного та черевного дихального зусилля і фіксацією синдрому обструктивного апное під час сну (alarm events – тривожних подій). Для діагностики апное користувалися загальноприйнятими критеріями (Белов А.М., 2004) – тривалість не менш, аніж 10 с, падіння амплітуди сумової дихальної кривої на 80% й більш того .Згідно з загальноприйнятими рекомендаціями (Клячкин Л.М., 1977) відокремлюються наступні ступені апное під час сну:
1) легкий ступінь – 5-10 епізодів апное за годину;
2) ступінь середньої тяжкості – 10-20 епізодів за годину;
3) тяжкий ступінь – 30 й більш того епізодів за годину.
Нічне моніторування насичення (сатурації – Sa) гемоглобіну артеріальної крові киснем (SaО2) виконувалося за допомогою апарату „Surecust model 5000” (Німеччина). Аналізувалася дільниця запису моніторування SaО2 з 23.00 до 7.00. Для виявлення і кількісної оцінки епізодів зниження SaО2 користувалися як базовим рівнем середнім значенням SaО2 за час попереднього епізоду десатурації „стабільної” дільниці.
При цьому „стабільними” вважалися дільниці тривалістю не менш, аніж 3 хвилини, які мали варіації ( стандартне відхилення у SaО2), що не перевищувало 1% від середньої величини. Десатураційний епізод (ДЕ) визначався (Залвеян П.А., 2002) як зниження SaО2 на 4% й більш того від його рівню під час попередньої стабільної дільниці (при базовому рівні SaО2 понад 90%). Близько розташовані за часом епізоди вважалися двома окремими, якщо відрізок поміж кінцем першого й початком другого сягав понад 12 с.
Хворі на АГ з встановленою нічною АГ й ССА (за даними означених клініко-інструментальних показників) у наступному проходили додаткові дослідження.
Антропометричні вимірювання включали; зріст, вагу, обвід шиї, обвід талії, встановлення типу ожиріння (за його наявності). Діагностичне значення мали (Воронин И.М., 2003):
1) перевищення ваги тіла більш, як на 20% (щодо ідеальної ваги);
2) збільшення індексу маси тіла (ІМТ) понад 27 кг⁄м2.
3) перевищення обводу шиї понад 43 см. (у нормі обвід шиї у чоловіків не перевищує 43 см, у жінок – 40 см);
4) центральний (або абдомінальний) тип ожиріння.
Усі наведені клінічні, інструментальні й лабораторні дослідження проводилися у хворих на АГ із супутнім ССА до лікування й після курсу призначеної терапії.
Для оцінки віддалених наслідків лікування означеної категорії хворих користувалися методом анкетування (на підставі відповіді пацієнтів на розіслані анкети-опитувальники) й повторним клінічним обстеженням частини хворих при їхньому повторному звертанні до лікаря.
Критерії залучення у дослідження: наявність ГХ І-ІІІ ст., нічної АГ, ССА.
Діагноз ГХ встановлювався згідно з класифікацією Української асоціації кардіологів (2004).
Критерії вилучення з дослідження: хронічна серцева недостатність ІІБ – ІІІ ст., хронічні захворювання бронхо-легеневої системи, ускладнені дихальною недостатністю, симптоматичні (вторинні) АГ, будь-які тяжкого перебігу супутні захворювання (цукровий діабет, цироз печінки, нефрити тощо), запальні захворювання з виразною запальною активністю, онкопатологія, анемії різного генезу.
0 комментариев