Вживання пасивних методів лікування

2.4 Вживання пасивних методів лікування

Суглоби – одна з форм з'єднання кісток. Основна частина суглоба, в якій, відбувається зчленування двох кісток, називається суглобовою сумкою. Суглобова сумка має два шаруючи: внутрішній і зовнішній. Синовіальна рідина, що виділяється внутрішнім шаром, зменшує тертя і підтримує живлення хрящової тканини, яка покриває суглобові поверхні кісток. Під впливом масажу, у поєднанні з пасивними рухами в суглобі покращується постачання суглоба і довколишніх тканин кров'ю, прискорюється освіта і рух синовіальної рідини, і в результаті в'язки стають еластичнішими.

Вчасно проведена кінезіотерапія попереджає пошкодження хрящової тканини, що веде до виникнення артрозу. Під впливом кінезіотерапії можна збільшити амплітуду рухів в тазостегновому, плечовому, ліктьовому, міжхребцевих суглобах.

Кінезіотерапія надає дію на периферичну і на центральну нервову систему. При дії на суглоби хребта нервова система перша реагує на механічне роздратування. При цьому в центральну нервову систему прямує цілий потік імпульсів від багаточисельних нервово-кінцевих органів, що сприймають тиск, тактильні і різні температурні роздратування.

Під впливом кінезіотерапії в м'язах і суглобах виникають імпульси, збуджуючі рухові клітини кори головного мозку і стимулюючі діяльність відповідних центрів.

Згідно досвіду роботи багатьох приватних клінік, впродовж шести років з'ясовано, що найбільший ефект в лікуванні багатьох захворювань, особливо опорно-рухового апарату, дає поєднання методів загальної дії на організм пацієнта (акупунктура, магнітотерапія, інфрачервона сауна, масаж) і кінезіотерапії (пасивні методи і активні заняття пацієнтів в період ремісії).

На підставі всього вищевикладеного можна зробити вивід, що на сучасному етапі розвитку медицини, найбільший ефект в лікуванні пацієнтів досягається при поєднанні методів традиційної і нетрадиційної медицини. Якщо медицина нетрадиційна найбільш сильна в лікуванні хірургічних, інфекційних і деяких гострих захворювань, то альтернативна медицина все ж грає значну роль при лікуванні хвороб хронічних.

3. Оцінка ефективності медичної реабілітації

 

3.1 Досвід лікування дітей з ДЦП по методиці В. Козявкіна

Основною метою відновного лікування за методикою В. Козявкіна є підвищення якості життя пацієнтів та їх максимальна соціально побутова адаптація. Одним з важливих напрямків роботи є оцінка ефективності лікування.

Малюнок 1. – Розподіл пацієнтів за віком і статтю

В 2002 році був завершений поглиблений аналіз медичної документації групи 12256 пацієнтів, які проходили реабілітацію за методикою Козявкіна протягом останніх 12 років. Проведення цього аналізу було можливим завдяки оригінальному програмному забезпеченню, розробленому спеціально для інформаційної підтримки системи інтенсивної нейрореабілітації.

В проаналізованій групі 89% складали пацієнти з різними формами дитячого церебрального паралічу, 6% – з вертеброгенною патологією, 3% із наслідками органічних уражень нервової системи (інсульти, травми), та 2% – з іншими захворюваннями. Серед пацієнтів з ДЦП 73% хворих мали спастичний тетрапарез, 16% – спастичний дипарез, у 7% – геміпарез, у 2% діагностовіно атонічно-астатична, та ще у 2% – гіперкінетична форма хвороби.

Малюнок 2. – методи реабілітації до поступлення в клініку

Серед пролікованих найбільшу групу склали пацієнти у віці від 7 до 14 років – 36%. На жаль лише 3% пацієнтів було у віці до 4 років.

До початку реабілітації за Методом Козявкіна пацієнти застосовували різні інші методи реабілітації: 73% – метод Бобат, 59% – метод Войта, 18% – кондуктивна педагогіка Петьо, 22% – інші методи реабілітації.

Одним з важливих параметрів аналізу є тривалість продовження реабілітації за системою інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації. З проаналізованого масиву даних тільки для 37 відсотків курс реабілітації був первинним, у 26% випадків це був другий курс. У 14% – третій, у 9% – четвертий, а ще 14% проходили лікування в п’ятий і більше раз.

Малюнок 3. – Динаміка м’язового тонусу при спастичних формах ДЦП

Одним з основних клінічних синдромів дитячого церебрального паралічу є порушення м’язового тонусу, яке найчастіше проявляється у вигляді спастичності. Для оцінки ступеня підвищення м’язового тонусу застосовувалася модифікована шкала Ашворса. Результати вимірювання м’язового тонусу у групи з 10.793 пацієнтів зі спастичними формами дитячого церебрального паралічу показали, що в процесі проведення інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації пониження м’язового тонусу відмічається у 94% випадків. У 6% випадків м’язовий тонус залишався на попередньому рівні, підвищення тонусу і пацієнтів із спастикою не відмічалося.

Малюнок 4. – Об’єм рухів у великих суглобах

Класично одним з основних критеріїв функціонального стану пацієнтів із руховими порушеннями є оцінка об’єму активних та пасивних рухів.

На графіку приведені дані динаміки об’єму активних та пасивних рухів за результатами аналізу даних 10793 пацієнтів з обмеженим об’ємом рухів, які пройшли курс інтенсивної реабілітації. Підвищення об’єму активних рухів відмічалося в 91% випадків. Об’єм пасивних рухів підвищився у 84% випадків. Об’єм активних і пасивних рухів залишився без змін у відповідно 8 та 15 відсотках випадків, і тільки в 1% пацієнтів відмічалося пониження амплітуди активних та пасивних рухів в суглобах у процесі реабілітації.

Малюнок 5. – Розвиток нових моторних функцій

Для оцінки рівня моторного розвитку пацієнтів з дитячим церебральним паралічем застосовується розроблена нами методика відео контролю великих моторних функцій.

Тут представлені результати аналізу великих моторних функцій в групі з 12.256 пацієнтів, які пройшли курс реабілітації за СІНР. Для більшої наочності цифрові дані змін моторики приведені у процентному відношенні до тих пацієнтів, у яких ця функція до початку лікування була несформованою.

Контроль голови в лежачому положенні покращився у 75% пацієнтів з відсутнім до лікування контролем голови; 62% пацієнтів, що не могли раніше сидіти, освоїли цю навичку, поява повзання відмічалась у 28% пацієнтів; самостійно стояти навчилося 41% пацієнтів; формування навичок самостійної ходи зафіксовано у 19% раніше не ходячих пацієнтів.

Малюнок 6. – Динаміка функції кісті

Відновлення функцій руки і кисті займає одне з основних місць у реабілітації пацієнтів з ДЦП. Тому в нашій реабілітаційній системі кисті приділяються особливе значення, як в реабілітаційному та і в діагностичному процесах.

Найчастіше використовуваними рухами рук і кисті в повсякденному житті є «схоплення предмета + дія + випускання предмета». В дітей, які хворіють на ДЦП, порушені всі ці три складові рухового акту. В діагностичному плані найінформативнішою для нас є перша функція – функція хапання. Для її оцінки ми застосовується модифікована методика обстеження захоплення предметів за С. Sollerman.

Малюнок 7. – Стан пацієнтів в період між курсами

Аналіз наших даних показав, що покращення тонкої моторики кисті відмічалося у 87 відсотках з групи тих пацієнтів, у яких були порушення хапання. Покращення хапання не спостерігалося у 13% пацієнтів, а погіршення хапальної функції у процесі реабілітації не відмічалося у жодного пацієнта.

Важливим аспектом проведеного дослідження було вияснення стабільності отриманих результатів після закінчення курсу інтенсивної реабілітації, в період продовження лікування хворого в домашніх умовах.

За нашими даними, подальший швидкий розвиток великих моторних функцій був відмічений у 45% випадків, а у 47% отримані результати зберігались. Незначний регрес досягнень було відмічено лише у 8% пацієнтів, переважно після перенесених інфекційних, чи соматичних захворювань чи травм.

Малюнок 8. – Мультимодальна реабілітаційна концепція

Методика Козявкіна (Система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації СІНР) – високоефективна технологія лікування пацієнтів з дитячим церебральним паралічем, остеохондрозом, наслідками травм і органічного ураження нервової системи.

В основі системи реабілітації лежить полімодальний підхід із застосуванням різнобічних методів впливу на пацієнта. Основним компонентом методики є біомеханічна корекція хребта та великих суглобів, у поєднанні з комплексом лікувальних заходів: рефлексотерапією, лікувальною фізкультурою, системою масажу, ритмічною гімнастикою, механотерапією та апітерапією.

Для формування правильного стереотипу рухів використовується розроблена програма біодинамічної корекції рухів з застосуванням костюму «Спіраль».

Шляхом стимуляції компенсаторних можливостей дитячого організму та активування пластичності мозку ця система створює в організмі дитини новий функціональний стан, який відкриває можливості для швидшого моторного та психічного розвитку дитини.

Різносторонні лікувальні впливи цього методу, які взаємно доповнюють та посилюють один одного, спрямовані на досягнення основної мети реабілітації – на покращення якості життя пацієнтів.

Важливо вказати, що ця система не є альтернативною до існуючих методів реабілітації, вона лише доповнює та суттєво розширює ефективність застосування існуючих методів відновного лікування. Створений в результаті застосування СІНР, новий функціональний стан, на фоні нормалізації м’язового тонусу, відновлення рухливості суглобів, покращення трофіки та циркуляції крові, відкриває принципово нові можливості для розвитку дитини та підвищує результативність застосування інших методик реабілітації.

Метод Козявкіна був розроблений в Україні понад 15 років тому, і з того часу понад 15 тисяч пацієнтів, включаючи коло 7 тисяч хворих з Німеччини, Австрії, Швейцарії, Франції та багатьох інших країн світу пройшли курс реабілітації за цією системою.

Ще в 1993 році ця система реабілітації була офіційно визнана в Україні і, завдяки своїй ефективності, здобула широкий міжнародний авторитет. В енциклопедичному виданні з дитячої ортопедії під редакцією німецького проф. Ніетарда, ще в 1997 році Методика Козявкіна була включена в четвірку найефективніших консервативних методів реабілітації пацієнтів з ДЦП.

Статистичний аналіз медичних даних групи 12256 пацієнтів, які пройшли курс реабілітації за Методом Козявкіна, підтвердив високу ефективність цієї системи.

Нормалізація м’язового тонусу була відмічена у 94% пацієнтів, навики контролю голови в лежачому положенні у 75% пацієнтів, 62% пацієнтів, що не могли раніше сидіти, освоїли цю навичку, формування навичок самостійної ходи зафіксовано у 19% раніше не ходячих пацієнтів, а 87% пацієнтів після курсу реабілітації змогли відкрити спастично стиснену в кулак кисть.

Покази до лікування за СІНР

1. Дитячий церебральний параліч (всі форми, в тому числі спастична диплегія, подвійна геміплегія, геміплегія, геміпарез, парапарез, атонічно – астатична, змішана, гіперкінетична форма та ін)

2. Затримка моторного розвитку дітей раннього віку

3. Наслідки перенесених черепно – мозкових травм, порушень мозкового кровообігу та нейроінфекцій в період залишкових явищ

4. Головний біль, мігрень

5. Остеохондроз, спондильоз з вираженими м’язово тонічними синдромами, больовими, руховими, чутливими та судинними порушеннями

6. Вторинні вертеброгенні вісцеропатії (кардіалгії, бронхіальна астма, хронічний бронхіт, дискінезії шлунково – кишкового тракту та ін)

7. Захворювання периферичних суглобів незапального характеру (артропатії, артрози) в негострий період

8. Сколіотична постава у дітей, сколіози І – ІІ ст.

9. Захворювання периферичної нервової системи (плексити, поліневропатії, невропатії різної етіології) в негострий період.

Протипокази

1. Пухлини нервової системи та внутрішніх органів.

2. Специфічні та неспецифічні інфекційні захворювання хребта та суглобів (туберкульоз, бруцельоз, туляремія, ревматичні захворювання, остеоміеліт, виражений остеопороз).

3. Остео-, спондилопатії різної етіології (гормональні, обмінні).

4. Гострі та підгострі запальні захворювання спинного мозку та його оболонок.

5. Пошкодження хребта, костей та суглобів в гострому періоді.

6. Стан після операції на хребта (давністю до одного року).

7. Спонділолістез вище ІІ ст.

8. Кила міжхребцевого диску з секвестрацією пульпозного ядра, компресією спинного мозку.

9. Гідроцефалія в стадії декомпенсації.

10. Епілепсія з частими, важкими приступами та зміною особистості.

11. Виражені сколіотичні деформації хребта, вище ІІ ст.

12. Синдром набутого імунодефіциту.

За 4 роки у нашому центрі одержали лікування 57 дітей з нервово-м'язовими захворюваннями у віці від 2‑х до 15 років. В тому числі із 36 хворих на м’язові дистрофії форма Дюшена була встановлена у 15 дітей, форма Ландузі-Дежеріна – у 3 дітей, форма Ерба-Рота – у 3 дітей, форма Говерса-Веландер – 4 дітей, форма Давіденкова – у 6 дітей, форма Емері-Дрейфуса – у 3 дітей, форма Бетлема – у 1 дитини, форма Бекера – у 2 дітей, офтальмобульбарна форма – у 1 дитини; із 14 хворих на спінальну аміотрофію форма Вердніга-Гофмана була виявлена у 8 дітей, форма Кугельберга-Веландер – у 6 дітей та невральна аміотрофія Шарко-Марі – у 8 пацієнтів.

Поліпшення стану у вигляді збільшення м’язової сили, рухової активності, зменшення гіперферментемії, покращення результатів ЕМГ було зареєстровано у 85% хворих (19 дітей) на доброякісні форми нервово-м’язових захворювань, в тому числі у 3 дітей з формою Говерcа-Веландера, у 3 пацієнтів з формою Емері-Дрейфуса, у 1 дитини з формою Бетлема, у 1 дитини з формою Бекера, у 5 хворих зі спінальною аміотрофією Кугельберга-Веландера, у 6 дітей з невральною аміотрофією Шарко-Марі-Тута. У 15% хворих (4 дітей) стан остався без змін, в тому числі у 1 дитини з ПМД Говерса-Веландера, у 1 дитини зі спіральною аміотрофією Кугельберга-Веландера, у 2 дітей з невральною аміотрофією Шарко-Марі-Тута. У хворих на злоякісні форми нервово-м’язових захворювань поліпшення стану було зареєстровано у 31,4% дітей (11 чоловік), у 51,4% хворих (18 дітей) було досягнуто затримання подальшого прогресування патологічного процесу, у 17,2% хворих (6 дітей) було відмічено подальше прогресування, незважаючи на лікування.

Таким чином, для досягнення найбільшого позитивного ефекту в лікуванні хворих на нервово-м’язові захворювання необхідна правильна діагностика та відбір доброякісних форм, при яких можливо затримати прогресування, підібравши адекватну терапію для кожного конкретного випадку. При злоякісних формах ми можемо лише підтримати за допомогою лікувальних засобів функції серцевої та дихальної систем та на недовгий час затримати подальше прогресування патологічного процесу.

Музикотерапія – це методика, яка використовує спеціально розроблені музичні програми, спрямовані на корекцію емоційних відхилень, рухових та мовленнєвих розладів, психосоматичних захворювань, а також комунікативних та поведінкових порушень. Музикотерапія існує в двох основних формах: активна і пасивна.

Активна музикотерапія – це терапевтично скерована, активна музична діяльність, а саме відтворення, фантазування, імпровізація з допомогою людського голосу або вибраних музичних інструментів. Пасивна або рецептивна музикотерапія передбачає процес сприйняття музики з терапевтичною метою.

У лікуванні за методом проф. В.І. Козявкіна музикотерапія є важливим компонентом цілісної системи впливу на пацієнта і існує в двох її формах. До активної музикотерапії належить звукова гімнастика, яка діє за принципом вібраційного масажу. Вона полягає у вимовлянні звуків під час активного видиху з особливим акцентом на голосні звуки. Для підвищення ефективності звукова гімнастика поєднується з вокалотерапією. Спочатку хворі прослуховують мелодії, які або наспівують медичні працівники, або відтворюють аудіопристрої (застосовуються спеціальні музичні програми, дитячі касети). Надалі пацієнти залучаються до співу, намагаючись повторити вокальний елемент, чи пісню. Відповідно підібрана музика сприяє швидшому контакту з пацієнтом, поліпшенню його настрою, полегшує виконання поставленого завдання і тим самим підвищує ефективність лікування. Наприкінці курсу реабілітації чимало пацієнтів на завершальному вечорі виконують вивчені пісні перед аудиторією, яка складається з інших пацієнтів, батьків та членів реабілітаційної команди (рис. 26). Це сприяє не лише поліпшенню мовленнєвих та дихальних функцій, але й підвищує віру пацієнта в свої сили.

Для закріплення досягнутого ми рекомендуємо хворому для тренувань вдома застосування музичних іграшок, дитячих музичних інструментів (наприклад, дудочок, свистульок, гармонік, трубочок), заняття музикою, вокалом, караоке.

На практиці для посилення впливу на хворого та підвищення ефективності реабілітації використовується також рецептивна музикотерапія. Вона застосовується не як ізольований лікувальний метод, а, переважно, у вигляді доповнення музичним супроводом інших корекційних прийомів. Спеціально підібраний репертуар музичних творів супроводжує більшість реабілітаційних процедур, таких, як мобілізація периферичних суглобів, масаж, мобілізуюча гімнастика, механотерапія, ритмічна гімнастика та ін.

Програми музикотерапії враховують психоемоційні особливості конкретної дитини і мають на меті створити позитивне підтримуюче середовище, в якому дитина може бути активним учасником відповідно до свого рівня розвитку. Це допомагає формуванню позитивної самооцінки в дитини, мотивує її до активного залучення в реабілітаційний процес і сприяє виконанню поставлених цілей.

Вищевказані завдання музикотерапії здійснюються протягом реалізації основних реабілітаційних компонентів СІНР. Під час масажу та мобілізації периферичних суглобів застосовуються музичні програми, які добираються з урахуванням віку пацієнта, рівня його інтелектуального розвитку, наявності емоційних відхилень та етнокультурного середовища, в якому він виріс. Переважно застосовується спокійна музика.

Дещо інші підходи використовуються при застосуванні музикотерапії на заняттях мобілізуючої гімнастики та механотерапії. Основним завданням тут є не релаксація пацієнта, а стимуляція його до оволодіння новими руховими навичками. Тому, перевага надається енергійній, жвавій, мажорній музиці.

Велике значення має застосування музики з чітко вираженим ритмом. Частіше застосовуємо музику помірно швидкого та швидкого, маршового темпу з частотою від 80 до 100 сильних долей або ударів на хвилину. Музика такого темпу підвищує загальний тонус організму, активує пацієнта до швидшого входження в реабілітаційну програму.

Під час занять ритмічною гімнастикою застосування музикотерапії не обмежується простим пасивним прослуховуванням музики. В поєднанні з танцеруховою терапією вона є одним із основних лікувальних чинників.

Таким чином, музикотерапія як метод корекції психоемоційних, рухових, дихальних, комунікативних та поведінкових порушень є важливим складником СІНР. Застосування музикотерапії в комплексній програмі неврологічної реабілітації сприяє як релаксації пацієнта та усуненню можливих стресів під час лікування, так і освоєнню нових моторних навичок, поліпшенню дихальних та мовленнєвих функцій, а також стимулює хворого до активного залучення в реабілітаційну програму.

Згідно з визначенням танцерухова терапія це психотерапевтичне використання руху як процесу, який сприяє інтеграції емоційної та фізичної сфери особистості.

Ритмічна гімнастика в СІНР об’єднує нескладні гімнастичні вправи з музикою, танцями, стрибками та бігом. Вона сприяє розвитку фізичних якостей та поліпшує психоемоційний стан дитини. Виконання простих гімнастичних вправ в оптимальному пульсовому режимі позитивно впливає на весь організм пацієнта, сприяючи збагаченню організму киснем, поглибленню вентиляції легенів, підвищенню резервних можливостей серцевого м’яза, посиленню кровообігу вінцевих і периферичних судин, тренуванню нових рухових функцій та навичок.

Заняття ритмічною гімнастикою також розширюють соціальні контакти дитини, посилюють її мотивації до одужання, створюють позитивний емоційний фон, що в кінцевому результаті сприяє процесу соціалізації.

Групи для занять формуються за принципом однорідності з урахуванням віку, діагнозу, ступеня важкості хворого та рівня фізичного розвитку. Заняття відбуваються 2–3 рази на тиждень тривалістю по 30–45 хвилин. Основою методики є дитяча гра з використанням музики і танців. У процес виконання ритмічної гімнастики активно залучаються батьки пацієнтів. Вони спостерігають за діями методиста, навчаючись його методиці організації заняття. Часто батьки знімають відеофільми або фотографують окремі ланки ритмічної гімнастики для подальшого повторення їх у домашніх умовах.

Усі вправи під час заняття виконуються під музику з чітким ритмом. Яскраво виражені акцентовані звуки спрощують виконання вправ, інколи можуть заміняти прийнятий у гімнастиці рахунок «1–2–3», а з іншого боку виховують почуття ритму, музикальність, уміння узгоджувати свої рухи з музикою. Виконання рухів під музику перетворює заняття з виконанням потрібних хворому вправ у веселу гру. Застосовуються як прості танцювальні рухи – наприклад, плескання в долоні, притопування, ритмічні рухи руками, так і елементи приспівування, які поєднуються з дихальними вправами, що є важливим компонентом формування ритмічного дихання.

Методист задає ритм правильного вдиху та видиху в супроводі музики чи ритмічного рахунку (вдих-затримка – видих-затримка). У подальшому цей заданий ритм утверджується шляхом повторень цих вправ вдома. Тренування допомагають формувати активну затримку дихання на вдиху і видиху, а також обирати відповідний темп дихання. Ці навички потрібні для формування диференційованого дихання – важливого складника мовленнєвого розвитку. Вони також тренують функцію відкашлювання, очищення носа від слизу.

Сеанс ритмічної гімнастики складається з трьох частин: розминки, основної та завершальної частини, кожна з яких має свої завдання, техніку виконання та музичний супровід.

Розминка триває п’ять-десять хвилин і використовується для адаптації дитини до початку ритміки. На першому занятті всі учасники знайомляться між собою. Дітям і батькам роз’яснюють методику виконання заняття, демонструють основні елементи танцювальних вправ. На початку роботи з групою методисту важливо привернути увагу дітей, налаштувати на згуртування їх у єдиний колектив. Під час розминки виконуються прості вправи для розігріву м’язів. Для нормалізації дихання застосовуються вищезгадані дихальні вправи.

Основна частина заняття триває 20–25 хвилин, протягом яких виконується комплекс гімнастичних вправ і танцювальних елементів. Всі вони об’єднані спільним ігровим сценарієм і відбуваються під спеціально підібрану музику. При доборі музичного репертуару в різних групах враховується вік дітей, стан їх психічного розвитку, а також смаки та побажання пацієнтів. Застосування танцювальних елементів надає заняттям позитивного емоційного настрою, який сприяє опануванню пацієнтами нових моторних та комунікативних навичок. Надзвичайно важливою для ефективності заняття є психологічна спрямованість дітей та батьків на досягнення поставлених завдань. Методист своїми діями і словами намагається посилити віру дітей у власні сили та можливості. Активні учасники заняття – батьки та родичі пацієнтів – психологічно готують дитину до виконання всіх вимог методиста, допомагають їм при виконанні вправ та своєчасно коригують поведінку дитини.

Протягом 5–10 хвилин завершальної частини відбувається поступове сповільнення ритму вправ та зниження фізичного навантаження.

Наприкінці заняття методист відзначає позитивні досягнення кожного з учасників, заохочує їх до повторення елементів занять удома, а також коротко вказує батькам на допущені дитиною помилки та дає рекомендації щодо їх подолання.

Як показує наш досвід, групові заняття ритмічною гімнастикою, базуючись на ігрових методах з використанням музики і танців, сприяють опануванню пацієнтами нових моторних, психомовленнєвих та комунікативних навичок. Позитивний емоційний фон заняття в колективі однолітків стимулює розвиток соціальної поведінки дитини, активує мотивацію до одужання та зміцнює віру пацієнта у власні сили.