Клініко-рентгенологічні паралелі в диференційній діагностиці сенсоневральної приглухуватості отосклеротичного генезу

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

імені проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА АМН України”

ПЕДАЧЕНКО АНАСТАСІЯ ЄВГЕНІЇВНА

 

УДК 616.28 – 008.14:616 – 073.75.001.8

КЛІНІКО-РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ПАРАЛЕЛІ В ДИФЕРЕНЦІЙНІЙ ДІАГНОСТИЦІ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЇ ПРИГЛУХУВАТОСТІ ОТОСКЛЕРОТИЧНОГО ГЕНЕЗУ

 

14.01.19. – оториноларингологія

 

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у відділі мікрохірургії вуха і отонейрохірургії Державної Установи “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України”

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Сушко Юрій Олександрович, Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України, завідувач відділу мікрохірургії вуха і отонейрохірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гусаков Олександр Дмитрович Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри оториноларингології;

- доктор медичних наук, професор Рижик Валеріан Миколайович

Івано-Франківський Державний медичний Університет МОЗ України,

завідувач кафедри радіології з курсом радіаційної медицини.

Захист відбудеться “7” лютого 2008 р. о 15 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою:
03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою:

03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “3” січня 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої ради

д. мед. н. Т.А. Шидловська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

 

Актуальність теми. Однією з найважливіших проблем сучасної отоларингології залишається діагностика та лікування сенсоневральної приглухуватості (СНП). Це пов’язано із значною розповсюдженістю цієї патології. У фахівців немає сумнівів, що у багатьох пацієнтів з клінічним діагнозом СНП етіологічним фактором зниження слуху є наявність осередків отосклерозу у кістковій капсулі внутрішнього вуха різної локалізації та ступеню активності (E.G. Nelson, R. Hinojosa, 2004). Особливі труднощі становить диференційна діагностика СНП неотосклеротичного генеза та ретрофенестральної форми отосклерозу. В повсякденній практиці отоларингологів кохлеарний отосклероз (КО) частіше за все визначається як СНП невизначеної етіології (Christopher de Souza, Michael E.Glasscock, 2004). Сесія Американського отологічного товариства в 1966 р. в Пуерто-Ріко більшістю голосів прийняла рішення, що кохлеарний отосклероз є найбільш частою причиною сенсоневральної приглухуватості (глухоти) невизначеного генезу. Якщо прийняти до уваги частоту фенестрального отосклерозу, кохлеарний отосклероз повинен зустрічатися в три рази частіше, ніж фіксація стремінця, і повинен бути основною причиною прогресуючої СНП. Такий висновок зробив Hoople, резюмуючи дискусію в Пуерто-Ріко (H. Schuknecht, 1966).

Застосовуючи традиційну мікрохірургію отосклерозу, можливо надати ефективну допомогу лише хворим з чисто тимпанальною (фенестральною) формою отосклерозу. При змішаній формі отосклерозу (ЗФО), яка аудіологічно проявляється поєднаним ураженням звукопровідного апарату та рецепторного відділу завитки, задовільні результати дає хірургічна корекція слуху, але згодом, з розвитком захворювання, слух прогресивно погіршується (R.A. Chole, M. McKenna, 2001). З початку 90-х років 20-го сторіччя у США та деяких країнах Європи почали використовувати бісфосфонати для пригнічення активності осередків отосклерозу у кістковій капсулі завитки. В результаті лікування бісфосфонатами формується кістка нормальної якості без порушення мінералізації, дякуючи їх здатності зупиняти спричинену остеокластами резорбцію кісткової тканини (В.В. Поворознюк и соавт., 2002). Така терапія має на меті зупинку росту осередків отоспонгіозу і створення оптимальних умов для хірургічної корекції слуху (H. Kenneth et al., 1997). Для оцінки ефективності нових методів терапії отосклерозу необхідно було удосконалити методи диференційної діагностики.

Клінічно отосклероз виявляється в середньому в 1% дорослого населення (V. Balle, F.H.J. Linthicum, 1984). Проблема диференційної діагностики кохлеарних форм отосклерозу і СНП неотосклеротичного генезу займає чильне місце в сучасній отоларингології. Існуючі методи обстеження хворого – отоскопія, анамнез, аудіометрія не дозволяють встановити природу сенсоневральної приглухуватості (M. Erminy et al., 1996). Інформативність аудіологічних тестів діагностики в даному питанні практично вичерпана і вони можуть використовуватись лише як додаткові методи комплексу, що включає анамнестичну, кліничну та рентгенологічну діагностику.

Методи променевої діагностики в наш час є важливим знаряддям у діагностиці кохлеарного отосклерозу, особливо за відсутності стапедіальних змін. Високорозрізнююча комп’ютерна томографія (КТ) в змозі виявити достатньо точно наявність, локалізацію та стан осередків отосклеротичної кістки в компактній кістковій тканині завитки та оточуючій кістковій тканині піраміди скроневої кістки (F.A. Thiers et al., 1999).

При аналізі літературних джерел виявилося, що переважна кількість авторів не приділяла достатньої уваги діагностиці СНП отосклеротичного генезу з використанням методів променевої діагностики для диференціації СНП отосклеротичного і неотосклеротичного генезу, і спостереженням за динамікою процесу лікування. У вітчизняній літературі немає даних про характеристику ретрофенестральних форм отосклерозу і їх процентний відсоток серед хворих на СНП невідомого генезу, відстежених за допомогою КТ із високорозрізнюючою здатністю. Підвищення ефективності діагностики СНП отосклеротичного і неотосклеротичного походження надасть можливість проведення своєчасної, чіткої та доцільної терапії з врахуванням різного генезу цих патологій і, таким чином, застосування ефективних методів лікування. На сучасному етапі більшість хворих із СНП невідомого генезу лікується за допомогою вазоактивних препаратів, які у випадку СНП внаслідок отосклерозу призводять до активації процесу і, як результат, більш швидкого прогресування приглухуватості. Виявлення певної кількості хворих із капсульним отосклерозом обгрунтує доцільність використання розроблених діагностичних критеріїв серед усіх хворих з невідомим генезом сенсоневральної приглухуватості.

Таким чином, розробка найбільш інформативної діагностичної технології і впровадження нових методів лікування є актуальним і важливим задля реабілітації даної категорії пацієнтів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової теми відділу мікрохірургії вуха і отонейрохірургії, лабораторії професійних порушень голосу і слуху Державної Установи “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України”: “Удосконалення методів диференційної діагностики отосклерозу і нейросенсорних уражень слуху”, державний реєстраційний номер 0102U003929.

Мета роботи. Наукове обґрунтування нових підходів до диференційної діагностики сенсоневральної приглухуватості (глухоти) отосклеротичного та неотосклеротичного генезу, а також лікування кохлеарної форми отосклерозу з використанням бісфосфонату фосамакс.

Завдання дослідження

1.         Розробити критерії диференційної діагностики кохлеарних форм отосклерозу і сенсоневральних уражень слуху неотосклеротичного генезу за даними високорозрізнюючої КТ.

2.         Вивчити можливості КТ-дослідження з високорозрізнюючою здатністю в диференційній діагностиці різних форм отосклерозу (фенестральних, кохлеарних, змішаних).

3.         Визначити частоту кохлеарної форми отосклерозу серед хворих із сенсоневральною приглухуватістю (глухотою) невизначеної етіології.

4.         Визначити типи отосклеротичного ураження кісткової капсули внутрішнього вуха за даними КТ-дослідження.

5.         Дослідити аудіологічні особливості приглухуватості у хворих на кохлеарну форму отосклерозу в залежності від локалізації патологічних осередків в кістковій капсулі внутрішнього вуха.

6.         Вивчити ефективність застосування бісфосфонату фосамакс у лікуванні хворих з кохлеарною формою отосклерозу.

Об’єкт дослідження: отосклероз, який локалізується в кістковій капсулі
внутрішнього вуха.

Предмет дослідження: дані клінічних, аудіометричних і рентгенологічних досліджень.

Методи дослідження: клінічні, аудіометричні, рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. За допомогою методу високорозрізнюючої комп’ютерної томографії визначено рентгенологічні характеристики різних форм кохлеарного отосклерозу.

Вперше досліджено розповсюдженість ретрофенестрального отосклерозу серед осіб з сенсоневральною приглухуватістю невизначеного ґенезу.

Удосконалено метод диференційної діагностики сенсоневральної приглухуватості отосклеротичного і неотосклеротичного генезу.

Встановлено зв’язок між ступенем втрати слуху та формою ураження кісткової капсули внутрішнього вуха.

Доведена доцільність використання бісфосфонатів для лікування хворих на про­гресуючу форму КО з метою переводу активної фази захворювання в неактивну.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати доповнюють наші уявлення та наукові знання в галузі оториноларингології, дозволяють проводити більш ефективну діагностику СНП отосклеротичного генезу. Практичне значення проведених досліджень полягає в підвищенні рівня діагностики і лікування хворих на КО. Доведено значне поширення даної патології, визначено особливості перебігу отосклеротичного процесу у хворих різних вікових і статевих груп.

Впровадження результатів дослідження. Розроблений алгоритм диференційної діагностики у хворих сенсоневральною приглухуватістю невизначеного генезу, а також ефективний метод лікування ретрофенестрального отоспонгіозу впроваджено в практику у відділі мікрохірургії вуха і отонейрохірургії Державної Установи “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України”.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються при проведенні занять з лікарями на курсах мікрохірургії вуха і отонейрохірургії в одноіменному відділі Інституту отоларингології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. В процесі виконання роботи автор самостійно знайшла і проаналізувала літературні дані стосовно теми дослідження, сформулювала і запропонувала мету роботи і її завдання. Клінічний огляд, відбір хворих автор виконувала самостійно у відділі мікрохірургії вуха і отонейрохірургії Інституту отоларингології ім. проф. О.C. Коломійченка АМН України. Автором спільно із співробітниками Науково-практичного центру променевої діагностики АМН України проведено обстеження 156 хворих за допомогою методу високорозрізнюючої комп’ютерної томографії і вдосконалено диференційно-діагностичні рентгенологічні критерії СНП отосклеротичного генезу. Аналіз отриманих томограм автор виконувала самостійно. Пошукач особисто провела аналіз частоти кохлеарного отосклерозу серед осіб із СНП невизначеного генезу. Дисертант під керівництвом наукового керівника створила методологічну основу роботи, адекватну поставленій меті та завданням дисертації, проаналізувала дані патентно-інформаційного пошуку з вказаної проблеми, провела аналіз і узагальнення отриманих результатів, розробила висновки та практичні рекомендації, написала всі розділи дисертації та статті, що подані до друку.

Статистична достовірність одержаних результатів, аналіз та узагальнення достатнього обсягу клінічного і спеціального досліджень та наявність первинної документації підтверджують достовірність основних наукових положень, висновків та практичних рекомендацій, сформульованих в роботі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені і обговорювались на наукових конференціях Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (Київ-2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006); на Першій науково-практичній конференції молодих вчених-отоларингологів України, присвяченій 10-річчю утворення Академії медичних наук України (Київ-2003); на Першому національному конгресі аудіологів та 5-му міжнародному симпозіумі “Сучасні проблеми фізіології і патології слуху” (Росія, Суздаль-2004); на 10-му з’їзді отоларингологів України (Судак-2005); на конференції українського наукового медичного товариства отоларингологів “Фармакотерапія в отоларингології” (Одеса-2005); на третьому Балтійському оториноларингологічному конгресі (Литва, Вільнюс-2005); на Науково-практичній конференції з міжнародною участю Російського науково-практичного центру аудіології і слухопротезування “Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой” (Росія, Суздаль-2006); на 2-му Національному конгресі аудіологів і 6-му міжнародному симпозіумі “Современные проблемы физиологии и патологии слуха” (Росія, Суздаль-2007); на Першій конференції Української асоціації отіатрів, отонейрохірургів і отоневрологів з міжнародною участю (Київ-2007).

Публікації. За матеріалами дисертації видано 10 наукових праць: 4 статті в журналах, визнаних ВАК України як спеціалізовані наукові видання, з них 3-одноособні; 6 тез наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 211 листах друкованого тексту, ілюстрований 37 таблицями і 74 малюнками. Дисертація складається із вступу, огляду даних літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатку, списку використаних джерел, який нараховує 384 роботи (35 робіт вітчизняних та російських авторів, та 349 – іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обстежувані та методи дослідження. Для виявлення хворих на ретрофенестральну форму отосклерозу серед хворих на СНП невизначеного генезу було обстежено 104 хворих із двобічною СНП різного ступеню важкості і 52 хворих із змішаною формою приглухуватості (анкілозу стремінця був супутній сенсоневральний компонент втрати слуху невідомого генезу). Хворі були розподілені на вікові групи: 10-14 років; 15-24 роки; 25-34 роки; 35-44 роки; 45-54 роки; 55-64 роки; 65-74 роки і більше 75 років. Ці групи хворих склали особи, анамнестичні дані яких вказували на можливу наявність отосклеротичних осередків, розташованих ретрофенестрально: відсутність будь-якої специфічної причини приглухуватості; початок захворювання в період між підлітковим і середнім віком; наявність у сімейному анамнезі родичів, хворих на клінічний отосклероз або приглухуватість невідомого генезу; прогресуючий перебіг процесу, або стабільний стан слуху, який змінив період повільного прогресування втрати слуху. В групі хворих із двобічною СНП невизначеного генезу чоловіків було 43 (41,3%), жінок – 61 (58,7%). Серед осіб із змішаною формою приглухуватості жінок також зверталось більше – 34 (65,4%), ніж чоловіків – 18 (34,6%). Анамнез хвороби більшості пацієнтів вказував на попереднє їх лікування в медичних закладах з приводу СНП невизначеного генезу з використанням вазоактивних препаратів, застосування яких виявлялося або неефективним, або супроводжувалось подальшою втратою слуху та посиленням вушного шуму.

Обстеження проводилось на базі відділу мікрохірургії вуха і отонейрохірургії ДУ “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України” та “Науково-практичного центру променевої діагностики АМН України”. Загалом обстежено 156 хворих за допомогою методу високорозрізнюючої комп’ютерної томографії. Комп’ютерна томографія проводилася на апараті Siemens (Німеччина) згідно програми дослідження скроневої кістки. Укладка: лежачи на спині. Початковий рівень: визначається по оглядовій цифровій рентгенограмі у боковій проекції, початок дослідження від верхівки піраміди скроневої кістки. Напруга генерування випромінення: згідно з технічними умовами КТ установки. Товщина томографічного шару: мінімально можлива. Оптимальна кількість зрізів: 10–20. Розроблений алгоритм для проведення променевої діагностики хворих з СНП невизначеного генезу (рис. 1).

1111111111111111111111

Рис. 1. Алгоритм рентгенологічної діагностики хворих із СНП невизначеного генезу.

Разом із загальноклінічним (по органах і системах) обстеженням усім хворим було проведено цілеспрямоване оториноларингологічне обстеження. Воно включало: отомікроскопію; передню і задню риноскопію. Дослідження слуху включало визначення сприйняття шепітної (ШМ), розмовної мови (РМ), камертональні тести, тональну порогову, надпорогову і мовну аудіометрію. Аудіометричне обстеження виконувалось в шумопоглинаючій кімнаті. Рівень шумів в камерах не перевищував 30 дБ. Тональна порогова аудіометрія проводилась на апараті МА – 31 (виробництво – Німеччина). Пороги сприйняття повітряної і кісткової провідності визначали в діапазоні 125-8000 Гц. Також проводили мовну аудіометрію: визначення 50% порогу розбірливості тесту числівників за методикою Е.М. Харшака по повітряній та кістковій провідності і визначення стану 100% розбірливості мови по повітряній провідності за даними мовного тесту за Г.І. Грін­бергом і Л.Р. Зінгером. Результати тональної аудіометрії проаналізовані згідно рекомендацій А.І.Розкладки і В.Г. Базарова (1989).

Результати дослідження та їх обговорення. Послідовний аналіз КТ-грам, виконаних у двох проекціях 156 хворих, серед яких чоловіків було 61 (39%), жінок – 95 (61%), виявив осередки отосклерозу в усіх випадках змішаної форми цієї патології – 52 хворих. Серед 104 осіб з сенсоневральною приглухуватістю невідомого генезу у 69 (66,3%) хворих діагностували ретрофенестральну форму отосклерозу, а у 35 хворих ця патологія була відсутня. Таким чином, СНП невідомого генезу у 66,3% випадків в своїй основі має отосклеротичні осередки різного ступеню активності в кістковій капсулі внутрішнього вуха.

Двобічна СНП неотосклеротичного генезу достовірно частіше (р<0,03) виявляється у пацієнтів старше 45 років, з аналогічною тенденцією в групі чоловіків і жінок. Цей факт можна пояснити тим, що в основі значного відсотку СНП невизначеного генезу полягають судинні розлади, які частіше спостерігаються у літніх людей, на відміну від КО, який здебільше є спадковою патологією. Серед обстежених хворих, де в основі сенсоневрального компонента втрати слуху є осередки отосклерозу, більшість склали жінки – 45 (65,2%), а чоловіки 24 (34,8%). Подібний статевий розподіл спостерігався при ЗФО – 18 (34,6%) чоловіків і 34 (65,4%) жінок на відміну від хворих із СНП неотосклеротичного генезу, де чоловіків було 19 (54,3%), а жінок 16 (45,7%). При цьому погіршення слуху, зумовлене отосклерозом, розвивалось значно раніше (з 14-25 років) – 10 (9,6%) пацієнтів на відміну від групи хворих із СНП невизначеного генезу, де 1 (2,8%) випадок зафіксовано у 30 років.

Звертає увагу, що в групі наших пацієнтів у чоловіків після 45 років достовірно більше (р<0,02) було випадків захворювання на КО, ніж до 45 років (табл.1). При розгляді вікової різниці розвитку приглухуватості внаслідок кохлеарного отоскле­роза відмічається тенденція до більш частого захворювання в групі пацієнтів стар­ше 45 років серед чоловіків. Визначається тенденція, що жінок в групі до 45 років більше, ніж чоловіків. Цей факт можна пояснити тим, що на цей період припадає дітородний вік жінок, а вагітність прискорює розвиток отосклерозу. Аналогічна тенденція до розподілу хворих за віком спостерігається в групі пацієнтів із ЗФО.

 

Таблиця 1

Розподіл хворих за статтю і віком серед осіб з двобічною сенсоневральною приглухуватістю, де в основі втрати слуху є верифіковані осередки отосклерозу

Вікові групи	Чоловіки		Жінки		Всього
	Абс.числа	%	Абс.числа	%	Абс.числа	%
До 44 років	6	25	23	51,1	29	42
Після 45 років	18	75	22	48,9	40	58
Р	Р*<0,02		Р*=0,45		Р*=0,1
	P**=0,13 Р***<0,05

Р* – достовірність різниці між групами пацієнтів до і після 45 років

Р** – достовірність різниці між групами чоловіків і жінок до 45 років.

Р*** – достовірність різниці між групами чоловіків і жінок старше 45 років.

Проведене дослідження довело, що високорозрізнююча КТ є найціннішою методою для діагностики кохлеарних форм отосклерозу серед осіб із СНП невизначеного генезу. Вона дозволяє виявляти осередки отосклерозу, розташовані ретрофенестрально, в якості етіологічного фактору розвитку прогресуючої СНП, а також діагностувати наявність кохлеарного компоненту у випадках ЗФО. Проведене дослідження дозволяє рекомендувати використання високорозріз­нюючої КТ в усіх випадках СНП невідомого генезу в якості основного діагностичного заходу.

Патологічні знахідки були різноманітні. Частина містила щільні зони, які трактуються як “склеротична” кістка, інші виявляли літичну “спонгіотичну” кістку. Літичні зони при отоспонгіотичному ураженні заповнені м’якою тканиною і значно менш щільні, ніж нормальна лабіринтна кістка. В серії наших досліджень вони проявляли себе як зони розрідження кісткової речовини, що оточує кісткову капсулу внутрішнього вуха. Останні були різними за розмірами, але здебільше овальної конфігурації. Склеротичні вогнища значно більш щільні, ніж нормальна кісткова капсула завитки. В серії наших спостережень виявилось, що склеротичні осередки при ретрофенестральному отосклерозі, як правило, множинні. Зміни, які спостерігались, ми розподіляли за важкістю, розповсюдженістю та типом процесу. Діагноз “кохлеарний отосклероз” встановлювався за наявністю викривлення в контурі лабіринтної капсули і наявністю ділянок різної щільності кістки всередині капсули.

При оцінці локалізації отосклеротичних осередків в кістковій капсулі внутрішнього вуха виявилось, що осередки в ділянці базального закрутку завитки виявлені в групі хворих на КО у 14 (20,3%) хворих і у 46 (88,4%) хворих на ЗФО, по всій кістковій капсулі завитки у 48 (69,6%) хворих на КО і у 5 (9,6%) хворих на ЗФО. В кістковій капсулі півколових каналів отосклероз виявився у 5 (7,2%) хворих на кохлеарний отосклероз і у 1 (1,9%) хворого на ЗФО. Тотальне ураження внутрішнього вуха спостерігалось лише в групі СНП отосклеротичного генезу і склало 2 хворих (2,8%) (рис.2). Серед наших хворих зміни в капсулі базального закрутку завитки достовірно частіше (р<0,05) зустрічаються серед хворих із ЗФО, ніж серед хворих з “чистою” СНП отосклеротичного генезу. Зміни по всій капсулі завитки достовірно частіше (р<0,001) зустрічаються при СНП отосклеротичного генеза, ніж при ЗФО.

Рис. 2. Розташування отосклеротичних осередків в кістковій капсулі внутрішнього вуха за даними високорозрізнюючої КТ, де

1 – осередки, які розташовані в області базального закрутку завитки,

2 – зміни по всій капсулі завитки,

3 – в кістковій капсулі півколових каналів,

4 – тотальне ураження кісткової капсули внутрішнього вуха.

За результатами високорозрізнюючої КТ було визначено, що мінімальна форма ураження, яка характеризується невеликими, практично не виступаючими у простір лабіринту отосклеротичними осередками, і помірна форма ураження, для якої притаманні осередки, які виступають у перилімфатичний простір внутрішнього вуха, характерні приблизно в рівному ступені для хворих обох досліджуваних груп (рис.3): мінімальна спостерігалась у 14 (20,29%) хворих на КО і у 11 (21,2%) хворих із ЗФО. Помірна виявлена у 48 (69,57%) і у 41 (78,8%) хворих відповідно. Важка форма ураження, яка характеризується повною втратою нормальних контурів окремих структур внутрішнього вуха, в нашому дослідженні виявилась притаманною лише для групи хворих з чистим КО – 7(10,14%). Група хворих, яка страждала на перцептивну приглухуватість неотосклеротичного генезу, не мала ознак наявності осередків отоспонгіозу в кістковій капсулі внутрішнього вуха.

Рис.3. Відсоток хворих на КО і ЗФО із різним ступенем ураження внутрішнього вуха за даними високорозрізнюючої КТ.

Серед обстежених 69 хворих за давниною захворювання пацієнти розподілились наступним чином: до 3 років – 6 (8,7%) хворих, від 4 до 6 років – 22 (31,9%) хворих, від 7 до 10 років – 14 (20,3%) хворих, більше 10 років – 27 (39,1%) хворих. В деякій мірі це характеристика звернення за допомогою і низьке виявлення даної патології на ранній стадії захворювання. Виходячи з анамнестичних даних більшості хворим був встановлений діагноз СНП невідомого генезу на перших роках захворювання і проводилось лікування вазоактивними та стимулюючими препаратами.

В нашій групі обстежених хворих жінок з мінімальним та помірним ступенем вираженості отосклеротичного процесу було більше, ніж чоловіків. В молодому віці серед пацієнтів з мінімальним і помірним ступенем отосклеротичної інвазії хворі також були переважно жіночої статі. До 54 років пацієнтів з мінімальною вираженістю процесу було 2 (14,3%) чоловіки, 7 (50%) жінок; з помірною вираженістю 6 (12,5%) чоловіків, 25 (52,1%) жінок. Поясненням цього може бути загальновідомий факт, що отосклерозом взагалі частіше хворіють жінки. Що стосується важкого отосклеротичного процесу, то кількість чоловіків була трохи більшою, ніж жінок. Виявлено тенденцію до більш частого захворювання важкою формою в групі пацієнтів старше 45 років (р=0,09). Можна припустити, що важка форма процесу розвивається дуже повільно і є наслідком розвитку мінімальної і помірної стадії захворювання.

Аналогічний аналіз був проведений для групи хворих із ЗФО. Серед обстежених 52 хворих із ЗФО по давнині захворювання пацієнти розподілились наступним чином: до 3 років – 5 (9,6%) хворих, від 4 до 6 років – 10 (19,2%) хворих, від 7 до 10 років – 16 (30,7%) хворих, більше 10 років – 21 (40,3%) хворий. Серед обстежених хворих максимальна кількість виявлена з помірним ступенем ураження лабіринтної капсули, що було характерним і для групи СНП отосклеротичного генезу. Серед наших пацієнтів кількість хворих, як і при КО, зростала з віком. В групі обстежених хворих жінок з мінімальним та помірним ступенем вираженості отосклеротичного процесу було більше, ніж чоловіків: з мінімальним – 4 (36,4%) чоловіки і 7 (63,6%) жінок; з помірним – 14 (34,1%) чоловіків і 27 (65,9%) жінок. Це характерно для всіх вікових груп. Що стосується важкого отосклеротичного процесу, то в нашій групі обстежених серед хворих на ЗФО їх не було. На підставі проведеного дослідження можна припустити, що важка форма отосклеротичного процесу характерна лише для СНП отоскле­ро­тичного генезу, тому що цей процес обумовлює суттєву зміну архітектури кісткової капсули внутрішнього вуха і спричиняє приглухуватість (глухоту).

При проведенні послідовного аналізу отриманих КТ-грам ми спостерігали три типи ураження кісткової капсули внутрішнього вуха: спонгіозний, склеротичний і змішаний. Спонгіозний тип (1) характеризувався зниженням щільності ураженої ділянки капсули – від маленьких дегісценцій до повної розмитості нормальних анатомічних утворень. Склеротичний (2) виявляв щільні склерозовані ділянки різного розміру від дрібних до великих осередків. Змішаний тип (3) ураження отосклерозом характеризувався наявністю в одній кістковій капсулі як осередків склерозу, так і малоконтрастних спонгіотичних ділянок і був притаманний приблизно у рівному ступені хворим обох груп: спостерігався у 14 (26,9%) хворих із ЗФО і у 19 (27,5%) хворих на “чисту” СНП отосклеротичного генезу. Спонгіозний тип ураження частіше спостерігався в групі СНП отосклеротичного генезу: у 28 (40,5%) і 18 (34,6%) хворих відповідно. Склеротичний процес виявлений серед хворих на кохлеарну форму отосклероза у 22 (31,8%) хворих, а серед ЗФО у – 20 (38,4%) хворих (рис.4).

Рис. 4. Характер змін в кістковій капсулі лабіринту за даними високорозріз­нюючої КТ у хворих із змішаною та кохлеарною формою отосклерозу.

Ми проаналізували отримані дані відносно залежності типів отосклеротичного процесу від віку і статі хворих, а також від давнини захворювання.

Як видно з рис. 5, частота зустрічаємості отосклеротичного процесу наростає з віком, особливо така динаміка характерна для склеротичного типу. Спонгіозний тип ураження спостерігається частіше в молодому віці. У віці 25-34 роки і 45-54 роки хворих із спонгіозом було в два рази більше, ніж із склерозом. В той же час серед наших хворих були поодинокі випадки звернень з усіма типами процесу у віці 65-74 роки. Таким чином, нами отримані дані, що дають змогу стверджувати, що спонгіозний тип процесу розвивається раніше і переходить у склерозний. Крім того, можна також стверджувати, що у зрілому віці (45-54 роки) спостерігається другий спалах частоти зустрічаємості пацієнтів із спонгіозним типом КО.

Рис.5. Залежність частоти різних типів отосклеротичного процесу від віку хворих, де 1 – 10-14 років, 2 – 15-24 роки, 3 – 25-34 роки, 4 – 35-44 роки, 5 – 45-54 роки, 6 – 55-64 роки, 7 – 65-74 років.

Як спонгіозний, так і склеротичний процес в значно більшій кількості випадків характерний для жінок. Так, серед наших пацієнтів кількість жінок із спонгіозним типом отосклеротичного процеса в 3,7 рази перевищувала кількість хворих чоловічої статі з аналогічним типом процесу. Аналогічне співвідношення відмічалось і для склеротичного типу процесу. Такі співвідношення особливо виразно виявляються у віці до 54 років. Так, серед чоловіків до 54 років було 4 (14,3%) випадки із спонгіозною фазою ураження, а серед жінок 19 (67,9%). Із склеротичною фазою ураження 3 (13,08%) чоловіки і 10 (43,5%) жінок. Особливу увагу звертає великий відсоток пацієнтів із спонгіозним типом ураження серед жінок дітородного віку. Це можна пояснити тим, що розвиток отосклерозу, або активна (спонгіотична) фаза отосклеротичного процеса характерна саме для дітородного віку жінок. В той же час змішаний тип отосклеротичного процесу у жінок був в 1,6 рази менше, ніж у чоловіків. В цій групі до 54 років співвідношення було практично однаковим: 4 (22,2%) і 5 (27,8%), а після 55 років чоловіків було 7 (38,9%), а жінок 2 (11,1%). Виявлена тенденція до більш частого склеротичного ураження осіб старше 45 років (р=0,13). Можна припустити, що з віком спонгіоз переходить в склероз, а нові осередки не утворюються у зв’язку із старінням організму і уповільненням всіх процесів. При аналізі розподілу хворих на отосклероз виявилося, що хворих на спонгіоз і склероз у 3-4 рази більше серед жінок.

Серед наших хворих максимальна кількість пацієнтів із спонгіозною формою процесу була з давниною захворювання 4-6 років – 10 (35,7%). Максимальна кількість хворих із склеротичною формою була з давниною захворювання більше 10 років – 14 (60,8%). Кількість хворих із змішаною формою, тобто наявністю як осередків склерозу, так і спонгіозу, займала проміжне положення. Кількість хворих в цій групі з давниною захворювання 4-6; 7-10; більше 10 років були приблизно однаковими – 7 (38,8%), 6 (33,3%), 5 (27,8%). Цей факт можна пояснити тим, що спонгіотична (активна) фаза отосклеротичного процесу є начальною, тому саме вона частіше спостерігається на початку розвитку захворювання. В свою чергу склеротична (неактивна) фаза захворювання є завершальною фазою процесу і тому частіше спостерігається при давнині захворювання більше 10 років. Цілком природньо, що змішана форма процесу займає проміжне положення.

В цілому, в нашій групі обстежених хворих з різними типами КО більшість склали пацієнти з давниною захворювання більше 10 років – 39,1%, а мінімальна кількість спостерігалась при давнині захворювання 1-3роки – 8,7%. Такий малий процент верифікації на ранніх стадіях захворювання є свідченням того, що більшість хворих на КО не проходить обстеження за допомогою високорозрізнюючої КТ. Таким чином, КТ дозволяє діагностувати наявність отосклерозу в піраміді скроневої кістки на різних стадіях розвитку осередків в різному віці і залежить від часу звернення хворого за допомогою і наявності можливості проведення ним цього дослідження.

Серед наших хворих на ЗФО максимальна кількість пацієнтів із спонгіозною формою процесу була з давниною захворювання 4-6 років – 6 (33,3%), що співпадає з даними в групі КО. Хворих із склерозною формою максимальна кількість була з давниною захворювання більше 10 років – 12 (60,0%), що також співпадає з даними відносно кохлеарної форми отосклерозу. Серед обстежених хворих з різними типами отосклеротичного процесу більшість склали пацієнти з давниною захворювання більше 10 років – 21 (40,4%), а мінімальна кількість спостерігалась при давнині захворювання 1-3 роки – 5 (9,6%). Всі типи отосклеротичного процесу в значно більшій кількості випадків характерні для жінок в групі ЗФО. Так, серед наших пацієнтів кількість жінок із спонгіозним типом отосклеротичного процесу в 2,5 рази перевищувала кількість хворих чоловічої статі з аналогічним типом процесу. Аналогічне співвідношення відмічалось для склерозного і в меншому ступені для змішаного типів процесу. Таким чином, при аналізі розподілу хворих на отосклероз виявилося, що хворих на спонгіоз і склероз у 2-3 рази більше серед жінок.

Отримані нами результати свідчать про те, що перебіг отосклеротичного процесу у хворих на КО та ЗФО однаковий.

Основною скаргою хворих, які звернулися за допомогою, було зниження слуху. Тому велике значення надавалось дослідженню слухової функції. Із 69 хворих на СНП отосклеротичного генезу 15 (21,7%) сприймали ШМ біля вушної мушлі, 23 (33,3%) – її не сприймали, із 35 хворих на СНП невизначеного генезу 8 хворих (22,8%) сприймали її біля вушної мушлі, 14 (40%) не сприймали, а із 52 хворих на ЗФО цей показник був 13 (25%) і 21 (40,3%) відповідно. Більшість хворих сприймали РМ на відстані 1 м і менше. Це мало місце у 27 (51,9%) ЗФО, у 42 (60,8%) на СНП отосклеротичного генезу і 25 (71,4%) на СНП невизначеного генезу. Лише 10 (14,4%) хворих на КО, 5 (14,2%) хворих на невизначену СНП та 16 (30,7%) хворих на ЗФО сприймали РМ на відстані більше 4 метрів. Результати обстеження хворих за допомогою ШМ і РМ, а також дані тональної аудіометрії в конвен­ціальному діапазоні частот свідчать про значне порушення слухової функції у більшості спостережуваних хворих.

Ми дослідили ступінь зниження слуху (за класифікацією А.І Розкладки і В.Г. Базарова) в залежності від важкості отосклеротичного процесу в кістковій капсулі внутрішнього вуха. Важкій формі отосклеротичного процесу у хворих на КО була притаманна глибока ступінь втрати слуху у 5 (71,4%) хворих і у 2 (28,6%) хворих глухота. В той же час для ЗФО 4 ступінь втрати слуху був виявлений лише у 14 (34,1%) пацієнтів в групі з помірним ураженням кісткової капсули і не спостерігався у пацієнтів з мінімальною важкістю процесу. Помірна форма ураження кісткової капсули в групі пацієнтів з КО на аудіограмах свідчила про різний ступінь порушення слуху. Так для 5 (10,4%) хворих був притаманний 1 ступінь втрати слуху, для 15 (31,3%) – 2 ступінь, 17 (35,4%) – 3 ступінь; 10 (20,8%) – 4 ступінь; і у 1 (2,1%) хворого була глухота. Примітно, що 5 ступінь зниження слуху не спостерігалась при ЗФО.

Як видно з таблиці 2, серед обстежених хворих на КО більшості притаманні 2 і 3 ступінь втрати слуху, а для групи ЗФО більшість виявила 2 ступінь втрати слуху. Кількість хворих з 2 ступенем втрати слуху була суттєво вища в групі ЗФО (Р<0,01), а кількість хворих з 5 ступенем втрати слуху була вища в групі пацієнтів з кохлеарним отосклерозом (Р<0,04).

Таблиця 2

Ступінь втрати слуху у хворих на КО та ЗФО

Зниження слуху	КО		ЗФО
	Абс.ч.	в %; М±m	Абс.ч.	в %; М±m
1ст.	10	14,49±1,57	3	5,77±1,04
2 ст.	19	27,54±2,00	25	48,08±2,23
3 ст.	19	27,54±2,00	10	19,23±1,76
4 ст.	17	24,64±1,93	14	26,92±1,98
5 ст.	4	5,80±1,04	0	0,00±0,00
Всього	69	100,00±0,00	52	100,00±0,00

При аналізі втрати слуху на різних частотах конвенціального діапазону виявилось, що для випадків ураження лише базального закрутку завитки втрата слуху була в діапазоні частот (500-2000Гц) в межах 21-30дБ – у 7 (50%) хворих, у 6 (42,9%) в межах 31-40дБ і у 1 (7,1%) – 41-50дБ. На частотах (3000-8000Гц) у більшості хворих – 7 (50%) втрата слуху спостерігалась в межах 41-50дБ, для решти пацієнтів – 2 (14,3%); 2(14,3%) і 3 (21,4%) зафіксовано на рівні відповідно 21-30дБ; 31-40дБ і 51-60дБ. Встановлено, що при залученні в патологічний процес лише базального закрутку завитки втрата слуху в межах 21-30дБ та 31-40дБ достовірно частіше (р<0,001) спостерігається в мовному діапазоні частот, а більш значна втрата слуху в межах 41-50дБ та 51-60дБ достовірно частіше (р<0,05) визначалась на високих частотах конвенціального діапазону (3000-8000Гц). При отосклеротичній інвазії всієї завитки втрата слуху в мовному діапазоні частот частіше зафіксована в межах 31-40дБ та 41-50дБ і становила 20 (41,7%) та 23 (47,9%) випадків відповідно. В зоні високих частот поріг слуху був зафіксований в межах 41-50дБ – у 28 (58,3%) хворих, та 51-60дБ – 12 у (25%) хворих. Визначається тенденція до більш частого падіння слуху в межах 41-50дБ на 3-8 октавах, ніж у мовному діапазоні частот. При тотальному ураженні кісткової капсули внутрішнього вуха межа сприйняття звуку для мовного діапазону частот знаходиться на рівні 31-40дБ у всіх хворих , а для 3-8 октав досягає рівня 41-50дБ – (50%) і 51-60дБ – (50%). При локалізації отосклеротичних осередків в зоні півколових каналів втрата слуху у мовному діапазоні частот є незначною і не перевищує 11-20дБ. Що стосується високочастотного діапазону, то пороги звукосприйняття серед всіх обстежених розподілились в рівному ступені на 11-20дБ, 21-30дБ, 31-40Б. Тобто рівень втрати слуху є найменшим порівняно з попередньо представленими випадками. Це є свідченням того, що локалізація отосклеротичних осередків поза завиткою спричиняє менш вагому втрату слуху, ніж при безпосередньому залученні у патологічний процес кохлеарного ендоста.

Примітно, що саме по собі аудіометричне дослідження не здатне виявити наявність і локалізацію осередків отосклерозу, що підтверджує цінність високорозрізнюючої комп’ютерної томографії.

Лікування бісфосфонатом кохлеарного отосклерозу проводилось 38 пацієнтам із підтвердженим за допомогою високорозрізнюючої КТ діагнозом. Було 25 жінок і 13 чоловіків віком від 18 до 69 років. 24 хворих мали попередньо веріфіковані спонгіотичні ділянки, у 2 спостерігалось поєднання двох фаз процесу в капсулі внутрішнього вуха, а для 12 був притаманний склеротичний тип ураження за даними високорозрізнюючої КТ. Прийом препарату відбувався хворими за схемою: 1 таблетка на добу через дві години після прийому їжі протягом 6 місяців з інтервалом 2 тижні через кожні 2 тижні. Під час інтервалів хворим призначався вітамін Д і елементарний кальцій. Для лікування використовувався алендронат (фосамакс) - бісфосфонат виробництва Нідерланди (фірма Мерк Шарп і Доум Б.В. Наказ №130 від 20/03. – 2006. Реєстрація №UA/4299/01/01). Призначення бісфосфонату проводилось: