Навигация
3. Парентеральное питание
Частичное или полное парентеральное питание требуется тогда, когда, начиная с третьего послеоперационного дня, невозможно обеспечить достаточное пероральное введение пищи. Если эту ситуацию удается распознать раньше на основании характера заболевания или особенностей операции, то необходимо незамедлительно начинать парентеральное питание уже со второго дня после операции. При лечении детей нужно уяснить, что необходимо путем парентерального питания покрыть издержки основного обмена или обеспечить общую потребность.
Введение веществ в соответствии с потребностями основного обмена сводит распад тканей к минимуму, однако поддерживает жизнь максимально 2—3 нед. Часто этого промежутка времени оказывается достаточным, чтобы восстановить нарушенные функции и вернуться к энтеральному питанию.
В детской практике кажется сложным, а на длительное время даже невозможным обеспечить парентерально общую потребность в воде, калориях, азоте, электролитах и витаминах. Тем не менее, все же удается посредством инфузий в полую вену не только поддерживать жизнь новорожденных, но и обеспечивать возрастную прибавку массы тела (Wilmore, Dudrick, Filler, с соавт., Heird, Winters).
Важнейшими показаниями для парентерального питания в детском возрасте являются следующие:
— врожденные пороки развития, которые на определенном промежутке времени не позволяют провести достаточного энтерального питания (атрезия пищевода, кишечника, непроходимость кишечника, вызванная меконием);
— распространенная резекция тонкого кишечника;
— хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, регионарный энтерит, хроническая диспепсия, экссудативная энтеропатия различного генеза, синдром недостаточности всасывания);
— наружные и внутренние кишечные фистулы;
— тяжелые нарушения аппетита (в предоперационном периоде, неврогенная анорексия, крайняя степень недоношенности);
— гиперкатаболические состояния (обширные размозжения и ожоги, множественная травма, черепно-мозговая травма);
— острая почечная недостаточность;
— с целью улучшения общего состояния при злокачественных заболеваниях, чтобы обеспечить возможность оперативного, химиотерапевтического и лучевого лечения.
Количество и состав растворов подбирают с учетом водного и электролитного баланса и формы внутривенного введения.
Для покрытия потребности в калориях нужно в cледующем процентном соотношении ввести 3 основные группы веществ:
— углеводы 50% энергетической ценности
— жиры 30% энергетической ценности
— аминокислоты 20% энергетической ценности
Углеводы
Они являются важнейшими носителями энергии. Растворы, содержащие 100 г/л, можно вводить еще в периферические вены, растворы больших концентраций вводятся путем катетеризации полой вены. В качестве основного раствора нужно использовать раствор глюкозы или инвертированного сахара. Насколько прогрессивно применение сорбитола или ксилитола, покажет время. Могут усваиваться следующие количества (Beyreiss):
| г/кг массы тела в час | г/кг массы тела в день | |
| Глюкоза | 0,75 | 18,0 |
| Фруктоза | 0,25 | 6,0 |
| Сорбитол | 0,25 | 6,0 |
| Ксилитол | 0,125 | 3,0 |
Общая доза для фруктозы + сорбитола составляет 0,25 г/кг/ч
Общая доза для ксилитола + сорбитола — 0,25 г/кг/ч.
Метаболизм фруктозы и сорбитола похож и идет при участии сорбитдегидрогеназы. Сорбитол и ксилитол при одновременном введении конкурируют с полиоль-дегидрогеназой печени (Bafiler, Bickel, Froesch, Keller).
Новорожденным и детям раннего грудного возраста можно вводить только глюкозу, так как нужно всегда помнить об отсутствии врожденной толерантности к глюкозе или дефиците фруктозо-1-6-дифосфатазы. То же самое можно сказать и об инфузионных растворах аминокислот и жировых эмульсий, которые содержат сорбитол и ксилитол. При выявленной гипогликемии нужно вводить только глюкозу. «Прикрытие» инсулином делать не нужно, оно даже противопоказано из-за опасности образования антител к инсулину.
В послеоперационном периоде толерантность к глюкозе понижается. Регулярное исследование сахара крови и введение в соответствующих случаях растворов сахара, не содержащих глюкозы, может предотвратить грозные нарушения обмена веществ (гипергликемию, гиперосмоляльность, осмотический диурез). Вводимые вещества подбирают индивидуально для каждого больного!
Жировые эмульсии
Дети школьного возраста ежедневно получают жира 2 г/кг массы; младенцам и новорожденным можно вводить 3—4 г/кг массы тела в день. Жировые эмульсии следует вводить или маленькими порциями, или в сочетании с растворами cахаров, что важно для усвоения жировых эмульсий. Недоношенные новорожденные выводят введенные жиры хуже (опасность развития синдрома перенасыщения). Элиминация из кровяного русла может быть улучшена у детей, как и у взрослых, посредством введения гепарина (50 ЕД/г жира). Жиры можно назначать со второго дня после операции. Дефицит эссенциальных жирных кислот может развиться уже спустя 1—2 нед. после парентерального питания, не содержавшего жиров (дерматит, центральная инфильтрация печеночных долек, нарушение заживления ран). Потребность в линолевой кислоте 0,1 г/кг/день можно обеспечить, если 10% потребности в калориях покрываются жировой эмульсией на основе соевого масла (интралипид 10%, липофундин S10%) (Mashima). Обычные дозировки надежно предотвращают дефицит эссенциальных жирных кислот.
Белок
Белковые препараты применяют прицельно для возмещения дефицита белка, но не для парентерального питания.
Аминокислоты
Парентеральное питание можно осуществлять только при помощи инфузионных растворов аминокислот. Оптимальные смеси для детского возраста должны отвечать следующим требованиям:
Подходят только L-аминокислоты, которые обеспечивают физиологическую потребность для поддержания жизнедеятельности и рост.
Состав должен отвечать потребностям детского организма, эссенциальных аминокислот должно быть по меньшей мере 50%.
Наряду с известными эссенциальными аминокислотами изолейцином, лейцином, лизином, метионином, фенилаланином, треонином; триптофаном и валином для младенцев и маленьких детей эссенциальными являются также, по всей вероятности, гистидин (Holt, Snyderman) и тирозин (Jurgens), а для плода и недоношенного — цистеин-цистин (Sturman). Однако в определенном количестве должны содержаться и «неэссенциальные» аминокислоты: аргинин (для дезинтоксикации и оптимального усвоения), аланин, глутаминовая кислота и пролин (для оптимального усвоения аминокислотных смесей), а также аспарагиновая кислота, глицин и серии (Wretling).
Не исключено, что в послеоперационном периоде спектр необходимых аминокислот иной; к сожалению, знания по этому вопросу для различных возрастных групп еще недостаточны. Однако можно считать, что потребность в аминокислотах после операций, травм и в периоде реконвалесценции после тяжелых истощающих заболеваний увеличивается по меньшей мере на 50% (Asworth с соавт.).
— Аминокислоты усваиваются только при введении достаточного количества калорий [1 г аминокислот вместе с 20— 30 ккал (84—126 кДж)].
— Так называемая гипераминацидурия от чрезмерного введения (Erdmann, Heine) развивается при слишком быстром введении, а также при плохом составе аминокислотного раствора.
— При непереносимости (ацидоз, азотемия, аминацидурия, мозговые нарушения) можно думать о врожденном нарушении усвоения аминокислот.
— При расчете баланса необходимо предусматривать обычные имеющиеся в продаже аминокислотные растворы, содержащие электролиты и углеводы.
Витамины
В табл. 2 представлена суточная потребность в витаминах для детей и младенцев (из работы Beyreiss). Для ряда витаминов сообщить точные количественные данные невозможно: после операций, травм, ожогов и т. п. потребность возрастает на 50—100%.
Потребность в водорастворимых витаминах обеспечивается путем дробных внутривенных инъекций (с инфузионными растворами не смешиваются!) 1—2 мл витаминов комплекса В и 50—100 мг витамина С. Фолиевая кислота вводится внутривенно или внутрь 2 раза по 5 мг/нед, витамин В12 по 100—500 мкг каждые 4 нед. Биотин в обычных препаратах витаминов не содержит, явления, связанные с его дефицитом, у людей не описаны (Beyreiss).
Таблица 2. Суточная потребность в витаминах младенцев и маленьких детей при парентеральном питании (представлено Beyreiss)
| Витамины | Младенцы | Дети |
| Водорастворимые витамины | ||
| Витамин В1 | 1,0 мг | 2,0 мг |
| Витамин В2 | 2,0 мг | 3,0 мг |
| Витамин В6 | 1,0 мг | 2,0 мг |
| Витамин B12 | 2 мкг | 4,0 мкг |
| Витамин С | 60 мг | 80 мг |
| Ниацин | 10,0 мг | 20,0 мг |
| Биотин | 0,3 мг | 0,4 мг |
| Пантотеновая кислота | 10,0 мг | 20,0 мг |
| Фолиевая кислота | 0,3 мг | 0,3 мг |
| Жирорастворимые витамины | ||
| Витамин А | 2000 ИЕ | 3000 ИЕ |
| Витамин D | 400 ИЕ | 400 ИЕ |
| Витамин Е | 20 мг | 30,0 мг |
| Витамин К | 0,5 мг | 1,0 мг |
Витамин К назначают рано. Лучше всего его вводить в форме витамина Ki (1—5 мг еженедельно) парентерально; менадион содержащие препараты (витамин Кз) могут вести к гемолизу и угнетению ферментов [Wretlind]. Замещение витамином А осуществляется с интервалом в 4 нед. (50000—100000 ИЕ внутримышечно), витамином D каждые 3—4 мес. младенцам, более старшим детям реже. Витамин Е содержится в жировых эмульсиях. Из-за высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот в жировых эмульсиях, имеющихся в продаже, в организм вводится только 0,7 мг а-токоферола/г жира, поэтому необходимо дополнительное его введение. Как можно скорее нужно назначать препараты поливитаминов внутрь.
Потребность в минеральных веществах
Состояния, связанные с дефицитом микроэлементов, могут развиться почти через 1—2 нед после начала тотального парентерального питания и характеризуются при дефиците железа анемией, нарушением заживления ран, при дефиците цинка — гипопротеинемией, везикулезно-пустулезным дерматитом, алопецией, поносами и болями в животе (Fodor с соавт., Arakawac с соавт., Okadac с соавт., Fleming с соавт., Ricoun с соавт.; при дефиците меди — анемией, лейкопенией (Fleming с соавт.); дефицит магния, кальция и фосфора ведет к нарушениям оссификации, тетании и другим неврологическим явлениям.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
Похожие работы
... Расщелины неба встречаются в сочетании с расщелинами верхней губы. При этом. различные формы расщелин губы могут сочетаться с различными формами расщелин неба. На рис. 2.16 представлены наиболее часто встречающиеся пороки развития верхней губы и неба. По этапам эмбриогенеза различают: расщелины первичного неба, расщелины вторичного неба (рис. 2.16, б), расщелины первичного и вторичного неба. ...
... обращается на развитие понимания текста задач. Пути компенсации зависят от природы дефекта и индивидуальных особенностей ребенка. Глава 2. Вопросы коррекции фонетико-фонематической стороны речи у дошкольников со стертой формой дизартрии 2.1 Основные направления коррекции Основными задачами коррекционного обучения в подготовительной группе для детей с ФФНР в детском саду являются: 1) ...
натомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога Анатомо-физиологические особенности детского организма являются основным фактором, определяющим специфику анестезиологической защиты ребенка. Эти особенности и отличия от взрослых больных наиболее выражены у новорожденных и детей раннего возраста. Новорожденный и, особенно, недоношенный ребенок, страдающий тем или иным ...
... дыхание – это поможет устранить назализацию речи, а так же исправить искаженные звуки и поставить отсутствующие, а затем ввести новые навыки в спонтанную речь. 2.2 Коррекционная работа при открытой ринолалии в послеоперационный период (формирующий этап) 2.2.1 Активизация небно-глоточного смыкания и растормаживание мягкого неба, коррекция дыхания, голоса, гласных звуков К коррекционно- ...
0 комментариев