Результаты лечения больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки

4. Результаты лечения больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки

4.1 Консервативное лечение

Все больные с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки госпитализированы в отделение реанимации, где проводилось дальнейшее обследование и лечение. Лечебные мероприятия включали желудочную гипотермию, промывание желудка ледяной водой, зондирование желудка для контроля, бинтование ног (аутотрансфузия), инфузионная терапия: кристаллоиды, декстраны, аминокапроновая кислота 5%-200 мл, дицинон 2 мл в/в, викасол 1% 3 мл в/м, кальция хлорид 10% 10 мл в/в, переливание крови и ее компонентов, сердечные гликозиды.

Обязательным являлось применение высокоэффективных лекарственных средств – блокаторов протонной помпы и Н2 - гитаминорецепторов (квамател, омез) снижающих желудочную секрецию и заменяющую проведение дуоденотомии. Учитывая концепцию обязательного применения блокаторов, с момента поступления и сразу после операции назначили следующие схемы лечения:

схема №1 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день;

схема - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де - нол 120 мг 4 раза в день с едой, тетрациклина гидрохлорид 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Применение препаратов блокаторов Н 2 - рецепторов гистамина угнетает выработку соляной кислоты, повышая одновременно иммуностойкость слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (М.Д. Машковский, 1997, 1998; В.А. Орлов, 1996; П.Я. Григорьев, 2002).

В послеоперационном периоде назначалось противоязвенное лечение: схема №1 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день; схема №2 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де-нол 12о мг 4 раза в день.

4.2 Лечебная эндоскопия

Методы лечебной эндоскопии использованы у 79 (76,7%) больных с целью временной а ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Применялись методы моноактивной диатермокоагуляции, инъекции абсолютного этанола, орошение язвы гемостатическими растворами. Из 79 больных добиться окончательного гемостаза удалось 61 больному, у 18 больных достигнут временный гемостаз, которые в последствии связи с высоким риском рецидива кровотечения оперированы. Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся кровотечении из язвы луковицы ДПК составила 77,2%.

4.3 Хирургическое лечение

Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов. Экстренно оперированы в первые часы с момента поступления 13 (35,1%) больных с профузным продолжающимся кровотечением. В срочном порядке оперированы 24 (64,9%) больных у которых остановка кровотечения консервативным способом была недостаточно надежной и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения, больным этой группы хирургическое лечение проводили в течение 12 – 72 часов от момента поступления – времени, необходимого для подготовки больного к операции.

Таблица 6. Количество больных с КЯлДПК оперированных по абсолютным показаниям.

Возраст	Года ;ло опериро 'ванных
	1999г.	2000г.	2001г.	2002г.	2003г.
15-30	1	1	0	0	5
31-40	1	2	0	1	3
41-50	2	5	3	3	3
51 -и более	1	3	2	1	0
всего:	5	11	5	5	11

Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства, прежде всего, зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и локализации и характера кровоточащей язвы.

В нашей клинике применялись методы оперативного вмешательства: пилоропластика по Джадду-Танаку - у 16 (43,2%); вшивание язвы - у 9 (24,3%) и резекция желудка по Бильрот-11 - у 12 (32,4%).

Диаграмма 4.

Дуоденотомия, вшивание язвы. За период с 1999 по 2003 гг. в нашей клинике операция вшивания кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки проведено 9 (24,3%) больным. в возрасте от 37 - 65 лет. Повторные рецидивы кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 2 больных, по поводу которых проводились повторные оперативные вмешательства в объеме резекции желудка по Бильрот – II, в дальнейшем послеоперационном периоде при нарастании сердечнососудистой недостаточности больные умерли.

Пилоропластика по Джадду-Танаку. Пилоропластику по Джадду-Танаку применили у 16 (43,2%) больных. Большинство составили мужчины –15, женщин – 1. В возрасте от 37 до 72 года. Данный метод операции являлся методом выбора хирургического вмешательства и проводилась больным с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском, когда расширение объема операции угрожал жизни пациента.

Наблюдение: Больной М., 37 лет, русский, житель п. Хатассы, поступил экстренно в хирургическое отделение 30 августа 2002 года с жалобами на тошноту, рвоту с примесью крови, слабость, головокружение, стул черного цвета. Из анамнеза известно: считает себя больным с 28 августа, когда появились боли в области эпигастрии, в 29 августа появились рвота с кровью, в 30 августа - стул черного цвета с примесью крови. При поступлении состояние было тяжелое. Сделана ФГДС от 29 августа.

Заключение: Хроническая язва двенадцати перстни кишки с признаками состоявшиеся кровотечение. Неустойчивый гемостаз. Эрозивный эзофагит. Эрозивно-геморрагический гастрит. Эрозивно-язвенный дуоденит.

В луковице ДПК по задней стенке хроническая язва с размером 0,6*0,7 см в состоянии кровотечения.

Консервативное лечение: Спазмолитики, Н2-блокаторы, антибиотики. Объем инфузии 2100 мл. Операция через 6 суток от момента заболевания. Операция - Срединная лапаротомия. Ушивание язвы и пилоропластика по Джадду-Танаку.

Туалет. Дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Продолжены препараты ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Выписан 17 сентября 2002 года с выздоровлением на дальнейшее лечение и наблюдение у гастроэнтеролога.

Наблюдение: Больной Б. 36 лет, русский, житель города Якутска. Поступил 18 января с жалобами на кровянистые выделения из прямой кишки, слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что считает себя больным с 17 января 2000 года, когда появились боли в области эпигастрии, стул с алой кровью, до 3-х раза в день, появилась слабость, головокружение. На ФГДС от 19 января

Заключение: хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки вне обострения. Умеренная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки с кровотечением.

Консервативное лечение: 1 .Спазмолитики; 2.Н 2-блокаторы; 3. Пенициллин. Объем инфузии 2000 мл. Операция через 4 суток от момента заболевания.

Операция - Лапаротомия. Дуоденотомия. Прошивание кровоточащей язвы. Пилоропластика по Джадду-Танака. Дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан 4 февраля 2000 г. с выздоровлением. Резекция желудка но Бильрот - 11.

Во всех случаях кровотечения из язвы ДПК считалось правомочным выполнение резекции желудка, большинство операций произведены в срочном порядке. Резекция желудка по Бильрот –2 произведена у 12 больных, большинство мужского пола — 9 и 3 женщин. Возраст больных колебался в пределах 19-61 лет. В послеоперационном периоде умер 1 больной при нарастании полиорганной недостаточности.

Из общего числа больных с кровотечением из язвы луковицы ДПК оперированы в неотложном порядке 37 (35,9%) больных. Умерло в послеоперационном периоде 3 больных, послеоперационная летальность составила 8,1%. Среди умерших, все больные пожилого и старческого возраста, с исходным крайне тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопотери и тяжелой сопутствующей патологией. Общая летальность у больных с язвенным кровотечением из луковицы ДПК составила 3,0%.

Таблица 7. Исход лечения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной

Выздоровление	35	34 %
Улучшение состояния	60	59,0 %
Без перемен	5	5,0 %
Летальность	3	3,0 %

Заключение

Из представленных анализов результата хирургического лечения 103 больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки находившихся на лечение в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 г.Якутска и Республиканском центре экстренной медицины, можно сделать следующий вывод: мужской пол (86,4%) чаще страдает кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, чем женский пол (13,6%), что составило соотношение по полу 6:1. Изменилась возрастная структура пациентов с кровотечением, чаще в трудоспособной возрастной категории от 41 - 50 лет, на стационарное лечение поступали жители городского населения, часто встречается у пришлого населения (85,4%), значительную часть составили представители тяжелого физического труда (40%), автоводители (20%). При анализе заболеваемости по годам отмечено снижение уровня заболеваемости, если в 2000 г. госпитализировано 34 больных, то в 2003 г. за медицинской помощью обратились 15 больных, что возможно связано с широким использованием на современном этапе ингибиторов протонной помпы и Н2-блокаторов.

Ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов, как боли в области эпигастрии (53,4%), черный стул (59,2%), рвота кофейной гущей (52,4%). Эндоскопическое обследование, проведено всем 103 (100%) больным при поступлении для уточнения диагноза. Источником кровотечения во всех случаях была дуоденальная язва, признаки продолжающегося кровотечения были выявлены у 20,8% больных, остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение у 78,2% больных. Данный метод явился основным методом отвечающим на два основных вопроса, определяющих источник кровотечения и продолжается ли кровотечение.

В последние годы чаще в клинике применяли наряду с гемостатической терапией и восполнением объема циркулирующей крови, консервативное лечение с блокатормами протонной помпы и Н2- гитаминорецепторами, в комбинации с эндоскопическими методами гемостаза. Данный метод позволил снизить уровень оперативных вмешательств, процент эффективности составила 77,2%.

Из методов операций применяли – дуоденотомию, вшивание язвы, пилоропластику по Джадду—Танаку и резекцию желудка. Выбор метода операции зависел в первую очередь от тяжести состояния больного, характера кровотечения. Осложнения, такие как рецидив кровотечения наблюдались у 2 больных после дуоденотомии и ушивания кровоточащей язвы и в 1 случае после резекции желудка больной умер при нарастании полиорганной недостаточности.

Таким образом, необходимо отметить, что главным требованием к операции при кровотечении является удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающей окончательный гемостаз, при кровотечениях из хронической язвы ДПК методом выбора операции является резекция желудка, хотя при обстоятельствах связанных с крайне высоким риском радикального вмешательства допускается возможность иссечения язвы.

Из общего числа больных с кровотечением из язвы луковицы ДПК оперированы в неотложном порядке 37 (35,9%) больных послеоперационная летальность составила 8,1%, а общая летальность составила 3,0%.

В заключение можно сказать, что, несомненно, важную роль в успешном решении проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений имеют социально-экономические факторы, успешное лечение заболевания на ранних этапах его развития, профилактика осложнений. Основными направлениями в улучшении качества лечения являются разработка новых методов неоперативного гемостаза, совершенствование хирургической тактики на основе прогнозирования риска рецидива кровотечения, обеспечение адекватной интенсивной терапии и профилактики рецидива кровотечения на всех этапах лечения.

Выводы

1. Благодаря применению высокоэффективных противоязвенных препаратов (блокаторов протонной помпы и Н2-блокаторов) отмечается ежегодное снижение уровня госпитализации по поводу кровотечений из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. Основным методом диагностики кровоточащей язвы луковицы ДПК на современном этапе является фиброгастродуоденоскопия, применяющаяся как с диагностической, так и с лечебной целью.

3. Абсолютным показанием к оперативному вмешательству при кровоточащей язве луковицы ДПК является профузное продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения в клинике и неэффективность консервативных методов у больных с массивным кровотечением.

4. Эффективность эндоскопического гемостаза в комбинации с блокаторами протонной помпы и Н2-блокаторами при кровоточащей язве луковицы ДПК составила 77,2%.

5. Широкое применение методов медикаментозного воздействия, эндоскопического гемостаза и оперативных вмешательств позволило улучшить результаты лечения, общая летальность больных кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки в период с 1999 —2003 годов составила 2,9%.

Рекомендации

1. Соблюдение гигиенических норм труда, быта и питания.

2. Воздержание от курения и систематического употребления алкоголя.

3. Отказ (по возможности) от приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка (в частности, нестероидных противовоспалительных средств).

4. Больные должны находиться под диспансерный наблюдением с активным проведением курсов противорецидивного лечения при обострении язвенной болезни.

5. Обследование проводится при каждом обострении и в плановом порядке – 1 раз в год при язвенной болезни желудка и 1 раз в 2 года при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

6. Минеральная вода мирнинская средней (4-6 г/л) и малой минерализации (2-4 г/л). В первые два дня по 50-60 мл 3 раза в день, в последующие 2-3 дня по 100 мл 3 раза в день, затем по 150-200 мл в день. Температура воды 36-40 С. Время приема и лечебная концентрация минеральной воды зависят от кислотообразующей функции слизистой желудка. Курс лечения соответствует 20-24 дням.

1). При пониженной секреции рекомендуется прием минеральной воды средней минерализации (4-6 г/л). Прием должен осуществляться за 15-30 минут до еды.

2). При повышенной секреции — минеральная вода малой минерализации (2-4 г/л) назначается за 1-1,5 часа до еды.

7. Витаминотерапия - витамин С, В1, В6.

Использованная литература

1. Бучиков П.Н. «Клиническая хирургия» Якутск-2001 г.

2. Буянов В.М., Нестеренко А.Ю. «Хирургия», издание II, Москва, медицина, 1933г.

3. Винокуров М.М; «Острый холецистит», Новосибирск-2002г.

4. Воробьева А.И. «Справочник практического врача». Том I, Москва, 2003г.

5. Черноусов А.Ф. «Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки», Москва-1996г.

6. Гоголев Н.М. «Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки: пути улучшения результатов хирургического лечения», Якутск-2002г.

7. Емельянов Э.А., Софронов С.Л. «Актуальные вопросы гастроэнтрологии в условиях севера», сборник научных трудов, Якутск-2000г.

8. Емельянов Э.А., Софронов С.Л. «Хронический гастрит и язвенная болезнь в условиях севера», учебное пособие по специальности-лечебное дело, Якутск-2000г.

9. Лопухов Ю.М., Савельев В.С. «Хирургия», Москва, медицина, 1997г.

10. Меймарк И.И. «Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки», издание III, Барнаул, Алтайское книжное издательство, 1988г.

11. Пирогов Н.И. «Хирургия», научно-практический журнал-№3, 4, 5, Москва-2000г.

12. Пирогов Н.И. «Хирургия», научно-практический журнал-№10, Москва-2001г.

13. Пирогов Н.И. «Хирургия», научно-практический журнал-№3, 4, 11,Москва-2002г.

14. Стручков В.И., Стручков Ю.В. «Общая хирургия», Москва, Медицина, 1988г.

15. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. «Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки», Киев, здоровье, 1972г.

16. Янсон М.Р. «Хирургия-73 операций», Минск-Хэлсон-1998г.