Интоксикация – лихорадка, потливость, слабость, похудание

5. Интоксикация – лихорадка, потливость, слабость, похудание.

 

Общие понятия лейкозологии

Лейкозы традиционно делят на острые и хронические. В основе этого разделения лежит степень зрелости клеток, составляющих субстрат опухоли.

Острый лейкоз: субстрат опухоли составляют бластные клетки. Острый лейкоз может быть:

ОЛЛ а) лимфобластный – субстрат опухоли составляют лимфобласты

ОМЛ б) миелобластный – субстрат опухоли составляют миелобласты

При ОЛ наблюдается полное (тотальное) S, неполное (субтотальное) замещение нормальной кроветворной ткани незрелыми бластными клетками. Тяжесть – за счёт отсутствия зрелых клеток крови → выпадают функции, которыеи должны выполнять.

При хроническом лейкозе (ХЛ) – субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки. При ХЛ лейкозные клетки характеризуются меньшей степенью анаплазии. Их созревание приостанавливается на более поздних этапах развития и опухолевые клетки по степени зрелости всё таки ближе к зрелым, нормальным клеткам. Отсюда их способность выполнять некоторые функции зрелых клеток, хотя и не в полной мере.

Пример: при ХМЛ нейтрофилы частично сохраняют функцию фагоцитоза, а при ОМЛ эту функцию нейтрофилы утрачивают полностью, т.к. нейрофилов нет как таковых, а есть их ранние предшественники миелобласты.

Правильно или нет?

«Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течении нескольких недель или месяцев, протекает тяжелее, чем ХЛ»

«ХЛ протекает легче, больные без лечения живут в течении нескольких месяцев и даже лет»

Теоретически – правильно, т.к. при ОЛ происходит более значительное угнетение кроветворения, дифференцировка приостанавливается на стадии бластов.

Но практически можно встретить и бурную стремительную динамики ХЛ и длительное течение ОЛ (особенно на фоне современной терапии)

Т.о.: деление лейкозов на ОЛ и ХЛ опирается только (!) на степень зрелости опухолевых клеток, Ане на продолжительность болезни.

Для ОЛ и ХЛ характерна опухолевая прогрессия. Это постоянное нарастание злокачественных свойств.

А) углубление клеточного атипизма – лейкозная клетка приобретает все больше и больше морфологических, структурных различий со своим нормальным аналогом

Б) все меньше и меньше становятся способности к дифференцированию и выполнению положенных функций

В) клетка всё более автономна, размножается, не признавая регулирующих воздействий организма.

Механизм опухолевой прогрессии – повторные многкратные мутации в лейкозных клетках. Новые клоны клеток могут оказаться нечувствительны к лек/препаратам и течение лейкоза становится более тяжелым и прогрессирует

Вопрос: может ли ХЛ трансформироваться в ОЛ и наоборот?

Ответ: 1. ХЛ может трансформироваться в ОЛ за счет появления более злокачественных клонов, которые обладают свойствами бластов (в соответствии с законом об опухолевой прогрессии)

2. ОЛ никогда не может трансформироваться в ХЛ.

Варианты лейкозов: лейкемический, сублейкемический, алейкемический.

Лейкемический лейкоз – наряду с увеличением общего числа Z в крови появляется большое число патологических клеток.

Сублейкемический лейкоз – независимо от общего числа Z содержание патологических клеток невелико и уступает числу нормальных клеток крови.

Алейкемический лейкоз – патологические клетки в крови отсутствуют.

Лейкоз с низким числом Z в /л крови независимо от их качества называют лейкопеническим.

Вопрос: очему при алейкическом варианте в крови отсутствуют патологические клетки?

Ответ: Все патологические клеточные формы сконцентрированы в к/м, они даже не поступают в периферическую кровь, следовательно ds должен основываться на исследовании к/м.

 

Особенности морфологии лейкозных клеток

 

1.   Размер: а) увеличен в 2-3 раза или уменьшен до размера лимфоцита; б) анизоцитоз.

2.   Ядро: а) увеличено; б) контуры деформированы; в) хроматин грубый, его количество увеличено; г) вакуолизация и сегментация ядра.

3.   Нуклеолы: а) число увеличено до 8 и более; б) размеры увеличены до 1/3 – 1/2 ядра, чем больше нуклеолы, тем злокачественней процесс

4.   Цитоплазма: а) резкая базофилия; б) вакуолизация; в) зернышки в цитоплазме ( острый монобластный лейкоз); г) азурофильная зернистость; д) тельца Ауэра – образования в виде палочек, напоминающих кристаллы. Азурофильная зернистость и тельца Ауэра встречаются не при всех формах. Чаще – при ОМЛ.

Цитохимические особенности лейкозных клеток

Цитохимические исследования – это определение в клетках крови некоторых веществ. При этом определяют их количество или их активность (если это ферменты).

1.   Активность миелопероксидазы – МП присутствует в гранулоцитах и моноцитах. Это своеобразный маркер миелоидного ряда. Если в исследуемой клетке выявлены характерные коричневые гранулы МП, то данная клетка принадлежит миелоидному ряду (нейтрофил или моноцит). Все лимфоциты дают строго отрицательную реакцию. Используется для дифференциального диагноза ОМЛ и ОЛЛ. При ОМЛ – высокая активность, при ОЛЛ - активность отсутствует.

2.   Содержание липидов – в норме гранулы липидов обнаруживают в гранулоцитах и в меньших количествах – в моноцитах. При ОМЛ – реакция положительная, при ОЛЛ – липиды отсутствуют.

3.   Содержание гликогена – в норме содержится в зрелых гранулоцитах (ШИК-реакция). ОМЛ – отсутствует или диффузно распылен в цитоплазме. ОЛЛ – ШИК-реакция положительная с расположением в виде гранул. ХМЛ – диффузное расположение + количество уменьшено в 2 раза по сравнению с нормой. ХЛЛ – ШИК-реакция положительная в виде гранул.

4.   Активность кислой фосфатазы – гидролитический фермент, который расщепляет монофосфорные соединения в кислой среде (рН=2,5-5,0). В норме содержится во всех лейкоцитах, но максимально в нейтрофильных миелоцитах. Активность кислой фосфатазы возрастает при: а) ОМЛ, особенно при промиелоцитарном варианте; б) остром монобластном лейкозе.

5.   Активность неспецифической эстеразы – гидролитический фермент, который расщепляет эфиры карболовых кислот с короткой углеводной цепью. В норме активность неспецифических эстераз выявлена во всех лейкоцитах. Активность возрастает при ОМнЛ и ОМЛ (в меньшей степени). Резко возрастает при промиелоцитарном варианте.

6.   Активность щелочной фосфатазы – это гидролитический фермент, который расщепляет фосфорные эфиры в щелочной среде. В норме содержится в гранулоцитах. Активность его впервые появляется на стадии метамиелоцита, затем, по мере дифференцировки нарастает. Максимальная активность – В СЯН, она убывает по мере старения клетки. Щелочная фосфатаза: а) снижается при ХМЛ; б) возрастает при эритремии, лейкемоидных реакциях, нагноениях; в) повышение ЩФ при ОЛ – благоприятный признак, т.к у таких больных более вероятны ремиссии.

 

Данные цитогенетических исследований при различных формах лейкозов

 

Кариотип в норме: а) соматитческие хромосомы (гоносомы), значок «А», всего 44;

б) половые хромосомы (гоносомы), значок «Х» или «Y».

Формула: а) женщины – 44А + XХ;

б) мужчины – 44А + XY.

При ХМЛ хромосома № 21 или № 22 имеет меньшие размеры из-за утраты почти половины длинного плеча. Эта измененная хромосома называется «филадельфийской» и обозначается Ph^’ . При ХМЛ Ph’ обнаруживается всегда и является маркером ХМЛ.

При ОЛ наблюдается: а) анэуплоидия (изменение числа хромосом, не кратное основному числу. Например: от 41 до 65); б) полиплоидия (увеличение числа хромосом); в) изменение структуры хромосом.

Острый лейкоз

 

Субстрат опухоли – бластные клетки.

Классификация – основана на цитохимических особенностях и внешнем виде патологических клеток: 1) лимфобластный - ОЛЛ;

2) миелобластный - ОМЛ;

3) монобластный - ОМнЛ;

4) миеломонобластный - ОММнЛ;

5) промиелоцитарный - ОПрЛ;

6) эритромиелоз - ОЭМ;

7) недифференциремый – ОНЛ.

Другая классификация – FAB (Франция, Англия, Америка) – опирается на те же морфологические и цитохимические критерии, но в ней больше вариантов.

Картина крови при ОЛ.

1.   Эритроциты – снижены до 1,00-1,50х10¹²/л. Причина – вытеснение эритроидного ростка лейкозными клетками.

2.   Гемоглобин – снижен до 20-60 г/л. Причина – а) подавление эритроидного ростка; б) неусвоение витамина В₁₂ и фолиевой кислоты В_С; в) гемолиз.

3.   В результате – анемия нормо- или гиперхромная, реже – гипохромная.

4.   Тромбоцитопения – в результате подавления и вытеснения мегакариоцитарного ростка лейкозными клетками.

5.   Общие лейкоциты – колебания: от 1,00 - 2,00 - 3,00х10⁹/л до 100,00 – 200,00 – 300,00х10⁹/л. Причем, лейкопенические формы - до 50% случаев.

6.   Лейкоформула – в типичных случаях в крови появляются бластные клетки до 95-99% и только 1-5% приходится на зрелые клетки (это продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Явление называется «лейкемический провал» - между бластными и зрелыми клетками отсутствуют созревающие формы.

7.   В костном мозге – а) преобладание бластных клеток более 5% до тотального бластоза; б) красный росток резко сужен; в) мегакариоцитарный росток резко сужен.

8.   Цитохимическое исследование крови – для дифференциальной диагностики отдельных форм острого лейкоза ОЛ.

9.   Иммунофлюоресцентное исследование крови и костного мозга – в дополнение к цитохимическому с целью разграничения отдельных форм острого лейкоза.

10.Цитогенетическое исследование – также с целью разграничить отдельные формы лейкоза.

Хронические лейкозы

 

Их делят на:

а) миелопролиферативные опухоли;

б) лимфопролиферативные опухоли.

Миелопролиферативные опухоли

Под этим собирательным названием понимается группа хронических лейкозов, которые возникают на уровне ранних предшественников миелопоэза.

Потомство миелопоэза: = гранулоциты;

= моноциты;

= эритрокариоциты;

= мегакариоциты.

Все это потомство может принадлежать опухолевому клону. Но! В большинстве случаев безграничная пролиферация касается преимущественно одного или двух ростков. Если отмечается 3-х ростковое повреждение пролиферации, то говорят о панмиелозе.

Основные заболевания этой группы:

= хронический миелолейкоз;

= эритремия;

= хронический моноцитарный лейкоз;

= сублейкемический лейкоз.

Хронический миелолейкоз

 

Торможение дифференцировки – на уровне созревающих гранулоцитов.

Субстрат опухоли – зрелые нейтрофилы (ПЯН и СЯН), метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты (мало).

Картина крови.

1.   Красная кровь – нехарактерный признак. Часто в начале заболевания не изменена, затем появляется анемия (при прогрессировании процесса) за счет снижения количества гемоглобина и эритроцитов. Причем, многие авторы считают, что снижение гемоглобина и эритроцитов происходит за счет: а) вытеснения эритроидного ростка опухолью; б) гиперактивности селезенки; в) гемолиза в результате укорочения жизни эритроцитов.

2.   Тромбоциты – норма или увеличены. Тромбоцитопения может быть в терминальную стадию или в результате лечения химиопрепаратами.

3.   Общие лейкоциты – увеличены до 200,00 – 400,00х10⁹/л, иногда до 800,00 – 1000,--х10⁹/л.

4.   Лейкоформула – а) дегенеративный сдвиг влево за счет появления Pmc, Mc, Mmc, б) эозинофильно-базофильная ассоциация, т.е. эозинифилия и базофилия абсолютная и относительная.

5.   В костном мозге: а) увеличено число миелокариоцитов; б) увеличено процентное содержание Pmc, Mc, Mmc; в) увеличено количество мегакариоцитов.

6.   Цитохимия – миелопероксидаза повышена, липиды повышены, гликоген снижен на 1/2 от нормы, щелочная фосфатаза снижена.

7.   Цитогенетические исследования – выявляется Ph- хромосома. Это маркер лейкозных клеток при хроническом миелолейкозе.

 

Терминальная стадия ХМЛ

Терминальная стадия ХМЛ клинически проявляется изменением всей картины болезни: = быстро растет селезенка

(при пункции высокий процент бластов);

= беспричинное повышение температуры;

= появляются сильные боли в костях;

= появляются плотные очаги саркомного роста

в коже, лимфоузлах.

Новые проявления болезни связаны с возникновением новых мутантных субклонов в рамках основного опухолевого клона. Эти новые субклоны вытесняют исходный клон. Иногда болезнь дебютирует с терминальной стадии.

Картина крови.

1.   Красная кровь – углубляется анемия.

2.   Тромбоциты – началось снижение и возникновение тромбоцитопении.

3.   Общие лейкоциты – в ряде случаев глубокая лейкопения, но не всегда).

4.   Лейкоформула – возможны варианты: а) «бластный криз» - нарастание содержания бластных клеток в костном мозге и в крови. Картина напоминает острый лейкоз ОЛ с явлением «лейкемического провала»; б) снижение процентного содержания ПЯН и СЯН, но увеличение процентного содержания Mb, Pmc, Mc;