Навигация
6. Лечение бронхиолита
Лечение бронхиолита носит, прежде всего, поддерживающий характер и должно основываться на клинической оценке состояния ребенка. Младенец с умеренно выраженным бронхиолитом (подвижный, способный играть, не отказывающийся от кормления, с хорошей гидратацией, с частотой дыхания менее 50/мин и без межреберной ретракции) при отсутствии значительного фонового заболевания, такого как БЛД или врожденный порок сердца, может лечиться консервативно как амбулаторный больной при условии тщательного наблюдения, а также частого и дробного кормления. Остальные дети с бронхиолитом (практически все) находятся в состоянии гипоксии, особенно во время сна.
Следовательно, наиболее важным лечением при бронхиолите является вдыхание увлажненного кислорода (FI02 от 28 до 40 %). Кислород следует давать через маску, с помощью "капюшона" или тента, поскольку использование носового дренажа может вызвать рефлекторную бронхоконстрикцию. При мониторинге у больных с умеренно выраженным или тяжелым респираторным дистрессом (частота дыхания более 60/мин) целесообразно исследование газов артериальной крови. Использование лечебного "тумана" оказалось неэффективным, так как нижние дыхательные пути остаются практически недостижимыми для влаги и бронхиальные секреты не увлажняются.
У многих детей с бронхиолитом отмечается дегидратация в связи с недостаточным потреблением жидкости при повышенной работе дыхания и с незаметной потерей влаги через легкие. Этим детям вводятся внутривенные жидкости, однако следует помнить, что при слишком активной гидратации возможно развитие легочного отека. Гидратация, количественно превышающая заместительный и поддерживающий объемы жидкости, не является необходимой.
Рутинное применение антибиотиков при бронхиолите не оправдало себя. Если ребенок безнадежно болен или его состояние резко ухудшилось, следует подумать о присоединении бактериальной инфекции к вирусной. В такой ситуации могут оказаться полезными антибиотики широкого спектра действия, такие как ампициллин. До назначения антибиотика проводится исследование трахеальных секретов с их окрашиванием по Граму, а также посев мокроты и крови. Как было показано в последнее время, применение рибавирина снижает заболеваемость и смертность вследствие РСВ-инфекции.
Применение кортикостероидов при бронхиолите исследовалось достаточно широко, однако не было отмечено какого-либо влияния этих препаратов на течение заболевания.
Следует избегать применения седативных препаратов ввиду их депрессивного влияния на дыхательный центр. При сильном возбуждении ребенка, находящегося под тщательным врачебным контролем, возможно использование хлоралгидрата (10-20 мг/кг на одну дозу каждые 6—8 часов).
Терапия бронходилататорами у младенцев с бронхиолитом противопоказана. Поскольку у многих детей с бронхиолитом развивается астма, целесообразно применение аэрозольного изоэтарина (0,25 мл 1 % раствора, разведенного в 2 мл физиологического раствора) или подкожное введение адреналина 1:1000 (0,01 мл/кг). Если отмечается положительная реакция больного, то это указывает на наличие обратимого бронхоспаз-ма; такой ребенок должен тщательно наблюдаться ввиду возможных эпизодов затрудненного (свистящего) дыхания. Хотя эффективность теофиллина у детей с бронхиолитом не доказана, препараты могут быть полезными в начальной дозе 3— 5 мг/кг у детей с положительной реакцией на адреналин. Дозы могут корректироваться с целью получения терапевтической концентрации препарата в 10—20 мк/мл. У младенцев до 6-месячного возраста необходим тщательный контроль концентрации теофиллина в крови.
Амбулаторное ведение ребенка с бронхиолитом возможно в том случае, если у него отсутствуют признаки дегидратации, если он потребляет достаточное количество жидкости, выглядит спокойным и не имеет цианоза и явных признаков респираторного дистресса (частота дыхания менее 60/мин). Поскольку гипоксия часто имеет место у детей с бронхиолитом, в большинстве случаев проводится исследование газов крови. Дети, потребляющие недостаточное количество жидкости, у которых наблюдаются эпизоды апноэ (или они имеются в анамнезе) и (или) признаки респираторного дистресса, должны быть госпитализированы. Иногда у детей с тяжелым бронхиолитом развивается дыхательная недостаточность. Такие дети, а также дети с частыми эпизодами апноэ нередко нуждаются в эндотрахеальной или назотрахеальной интубации для вспомогательной вентиляции. Младенцы с прошлым анамнезом респираторного дистресс-синдрома и последующей БЛД, у которых развивается бронхиолит, нуждаются в тщательном наблюдении и, как правило, госпитализируются.
Ребенок госпитализируется и в том случае, если адекватное наблюдение и надлежащий уход за ним в домашних условиях представляются маловероятными или если беспокойство родителей о состоянии ребенка выходит за разумные пределы. Когда дети с нетяжелым бронхиолитом выписываются из отделения, их родители должны получить подробные инструкции в отношении оценки состояния дегидратации и выявления возможных симптомов респираторного дистресса. Все такие дети должны быть повторно осмотрены через 12—24 часа после их поступления в отделение неотложной помощи.
7. Лечение бронхолегочной дисплазии
БЛД является хроническим заболеванием легких, которое способствует частому поступлению младенцев в отделение неотложной помощи, а также повторной госпитализации по поводу нарастающего респираторного дистресса и повышения потребности в кислороде. Подобные эпизоды обычно провоцируются нетяжелой вирусной инфекцией. У таких детей часто наблюдается затрудненное дыхание, требующее применения селективных р2-агонистов и теофиллина. Поскольку часто это младенцы до 6-месячного возраста с небольшой массой тела, особое внимание следует уделить дозировке назначаемого им теофиллина. Ввиду отсутствия данных о фармакокинетике теофиллина у младенцев с БЛД необходим тщательный контроль плазменного уровня теофиллина. Многие дети с БЛД постоянно получают теофиллин в связи с гиперреактивностью дыхательных путей. Это следует иметь в виду, в случае нарастания дыхательного дистресса и возникновения необходимости в остром лечении теофиллином.
Нередко дети с БЛД хронически получают терапию диуретиками для уменьшения легочного отека, обусловленного повышенной проницаемостью легочных капилляров. Ребенку с БЛД и без признаков вирусного заболевания, но с затрудненным (свистящим) дыханием (особенно в случае предшествующей терапии диуретиками) можно назначить фуросемид в дозе 1 мг/кг для уменьшения респираторных затруднений, возможно, обусловленных отеком легких. Фуросемид показан также детям с вирусной инфекцией и свистящим дыханием, которые не поддаются лечению бронходилататорами. Проводится исследование электролитов, особенно у детей, получавших диуретики.
Применение кортикостероидов у детей с БЛД, зависимых от респиратора, получило противоречивую оценку. По данным ряда исследований, их использование благоприятно сказывается на легочной функции и облегчает отвыкание детей от респиратора. Применение кортикостероидов у больных с БЛД в отделениях неотложной помощи резервируется для детей с повторными эпизодами затрудненного дыхания вследствие гиперреактивности дыхательных путей, у которых предполагается наличие астмы.
Использование антибиотиков при лечении респираторной инфекции у детей с БЛД не оправдывает себя, если только речь не идет о бактериальной пневмонии. Следовательно, профилактическое назначение антибиотиков при вирусной инфекции у детей с БЛД не показано.
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Похожие работы
... оценке ряда методов терапии, в частности, специфической гипосенсибилизации бактериальными аллергенами. Таким образом, все теоретические и практические попытки выработать определённые рекомендации для профилактики и лечения бронхиальной астмы привели прежде всего к выводу о полиморфизме проявлений этого заболевания. Отсюда ряд зарубежных учёных оценили астму как синдромное понятие. В соответствии ...
... же лекарства используются и для электроаэрозольтерапии. Электроаэрозоли, как известно, оказывают более выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие. При тяжело протекающей бронхиальной астме применяют ингаляции гормональных средств (гидрокортизона, дексаметазона, бекотида и др.). При аллергической природе бронхоспазма назначают ингаляции антиаллергических средств (димедрол, ...
... отделения мокроты или в сложных в диагностическом плане случаях исследуют промывные воды из трахеобронхиального дерева, а так же проводят морфологическое исследование биоптатов слизистой, поскольку при бронхиальной астме происходит инфильтрация подслизистого слоя тучными клетками и эозинофиллами. - собрать аллергологический анамнез с целью выяснения причин заболевания. - установить наличие ...
0 комментариев