Лечение телеангиэктазий. Тромбозы вен нижних конечностей

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Лечение телеангиэктазий . Тромбозы вен нижних конечностей»

МИНСК, 2008

Лечение телеангиэктазий («паукообразных» вен)

Течеангиэктазии — это варикозное расширение мелких кровеносных сосудов (венул). Они возникают в результате длительного расширения венул дермы. Когда диаметр расширенных сосудов превышает 0,1 мм, они становятся заметными через кожу. Чаще всего телеангиэктазий обусловлены венозной гипертензией (телеан­гиэктазий в виде веера). Реже они возникают во время беременно­сти и связаны с гормональными нарушениями, в этих случаях телеангиоэктазии обычно плотные и ярко-красные. Телеангиэктазий также сопутствуют целлюлиту, когда увеличение клетчатки и ее отек нарушают отток венозной крови из дермы. Они могут также созда­вать косметические дефекты и многими женщинами даже мельчай­шие телеангиэктазий считаются косметически неприемлемыми.

Лечение кровотечения из варикозных вен НК

Кровотечение из варикозно расширенных вен возникает вслед­ствие механической травмы истонченной стенки (случайного или в результате хирургического вмешательства) или повреждающе­го действия инфекции.

Кровотечение может стать профузным из-за широкого просвета вены и венозной гипертензии, а также вследствие возможного по­ражения рядом лежащей мелкой артерии. Самопроизвольная ос­тановка кровотечения мало вероятна ввиду широкого просвета, истончения или отсутствия мышечного слоя вены, что препятствует ее спазму в месте повреждения. Наружная остановка кровотече­ния может быть достигнута закрытием дефекта в стенке вены наложением шва или путем прошивания вены выше и ниже по­вреждения двойной лигатурой. Кровотечение также может быть остановлено поднятием конечности и наложением наружной ком­прессионной повязки, чтобы исключить повышение венозного дав­ления.

Обычно их удается устранить внутрикапиллярным введением 1% раствора тетрадецилсульфата натрия с помощью специаль­ной иглы малого диаметра. Лечение всей нижней конечности дол­жно быть проведено за один сеанс с применением давящей по­вязки в течение 3 нед.

Мелкие телеангиэктазий иногда сохраняются или рецидиви­руют после первоначального лечения. В таких случаях необходимо повторное местное лечение остаточных поражений 6 сдавливающих повязок.

Склеротерапия при ВРВ

Склеротерапия варикозной болезни должна выполняться сочетании с патогенетически обоснованным хирургическим вме­шательством, так как в России преобладают запущенные и ос­ложненные формы варикозной болезни, что исключает возмож­ность применения чисто пункционной склеротерапии.

Ожидаемым результатом такого лечения является снижение операционной травмы, повышение косметического эффекта, со­кращение сроков медико-социальной реабилитации при сохране­нии радикальности лечения.

Флебосклерозирующая терапия не является самостоятельным способом лечения ВРВ и у подавляющего большинства пациен­тов должна применяться после оперативного устранения патоло­гических вено-венозных сбросов. Ее следует выполнять после обязательного ультразвукового исследования подкожных, глубо­ких и перфорантных вен. Весь период лечения пациент должен находиться под врачебным контролем.

При варикозных венах крупного калибра применяется «ир­ландская техника»: выполняются инъекции в горизонтальном положении больного с поднятой нижней конечностью, предвари­тельным опорожнением и изоляцией склерозируемого сегмента вены от крови, производится немедленная эластическая компрес­сия и активизация пациента после процедуры.

Интраоперационная склеротерапия может быть направлена на устранение стволового и периферического варикоза во время хирургического вмешательства.

Склерозирующий препарат может вводится как с помощью катетера (стволовая склеротерапия), введенного на всем протя­жении в просвет большой и/или малой подкожных вен, так и путем отдельных инъекций. Она выполняется после тщательно­го картирования подкожных и перфорантных вен. Основным показанием к стволовой склеротерапии является, подтвержденная при ангиосканировании, умеренная дилатация стволов большой и малой подкожных вен при сохранении их контрактильной способности, в противном случае может быть рецидив заболевания.

Оптимальными флебосклерозирующими препаратами являются 2% растворы тромбовара и фибровейна (из расчета 0,5 мл на 10 см вены), активным компонентом которых является тетрадецилсульфат натрия.

Препараты для флебосклерозирующего лечения:

1 Детергенты — тетрадецилсульфат натрия и полидоканол — средства, флебосклерозирующий эффект которых осно­ван на коагуляции белков эндотелия. Правильное их при­менение исключает местное и системное тромбообразование. Наиболее эффективными в этой группе являются тромбовар, фибровейн и др.

2.  Гиперосмотические растворы (30-40% салицилат натрия, 24% хлорид натрия и др., приводящие к дегидратации эн­дотелия).

3.  Коррозионные средства, обычно создаваемые на основе ра­створов ионизированного йода (варикоцид, вариглобин). При их внутривенном введении происходит глубокое и необратимое повреждение всех слоев венозной стенки с массированным тромбообразованием и эндофиброзом.

Наиболее эффективен и безопасен тетрадецилсульфат натрия. Эндофиброз завершается к 7-8-му дню. Этот временной про­межуток определяет период необходимой эластической компрес­сии. При лечении телеангиэктазий и ретикулярных вен продол­жительность ношения эластического бандажа не превышает 2-3 Дней.

После склеротерапии вена пальпируется в виде плотного ма­лоболезненного тяжа без изменений кожных покровов над ней. При контрольном ангиосканировании признаками надежной об­литерации является полное исчезновение просвета или сокраще­ние диаметра сосуда на всем протяжении в 2,5-3 раза по сравне­нию с исходным при отсутствии явлений перивазальной тканевой воспалительной реакции.

В последние годы отчетливо обозначились два новых направления: инъекция флебосклерозирующего препарата под посто­вым ультразвуковым контролем (эхосклеротерапия) или с пользованием методики фиброангиоскопии. Визуальный контроль за ходом процедуры делает ее более эффективной и безопасной в отношении пункции или катетеризации скрытых в подкожно-жировой клетчатке и не определяемых пальпаторно подкожных вен, что существенно расширяет возможности лечения и обеспечивает радикальность флебосклерозирующей терапии

Осложнения склеротерапии:

1)   тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии;

2) ошибочное внутриартериальное и интраневральное введе­ния вещества;

3) побочные последствия пункционной склеротерапии — ги­перпигментация, неоваскуляризация, эпидермальный некроз и др.

Хирургическая помощь должна проводиться на начальных ста­диях ВРВ с учетом патогенетических и эстетических требований с использованием амбулаторной хирургии и с применением со­временных лечебно-диагностических методов, обеспечивающих со­блюдение минимально инвазивных хирургических принципов.

При наличии клапанной недостаточности глубоких вен ниж­них конечностей обследование и лечение таких больных необхо­димо проводить в условиях специализированного стационара, решить вопрос о целесообразности операции на клапанах.

Тромбозы вен нижних конечностей (тромбофлебит, флеботромбоз)

Тромбофлебит представляет собой воспаление стенки вены (флебит), сопровождающееся образованием тромба в ее просве­те. Флеботромбоз характеризуется образованием тромба в про­свете интактной или с минимальным воспалением стенки вены. Обычно при флеботромбозе вторично развивается воспаление вены, инициированное тромботическим процессом, в связи с чем стираются различия между флеботромбозом и тромбофлебитом. Флеботромбоз и тромбофлебит в настоящее время рассматрива­ются как варианты начала единого заболевания.

При тромбофлебите тромб оказывается достаточно прочно фиксированным к интиме вены и редко является причиной тром­боэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В то же время при флебот­ромбозе тромб слабо или совсем не фиксирован к стенке вены. При этом не так редко наблюдается прикрепление к интиме только головки тромба, а его тело и хвост находятся в свободном состо­янии. Такой тромб называют флотирующим (плавающим). При флеботромбозе в связи со слабым прикреплением тромба к стен­ке вены или наличием флотирующего тромба возникает реальная опасность смещения и миграции тромба в проксимальном направ­лении с развитием ТЭЛА.

Классификация тромбозов вен нижних конечностей

I. По локализации и распространенности первичного тромботического процесса.

1.   Поверхностные вены.

2.   Глубокие вены.

Глубокие вены: а) вены мышц голени; б) илиофеморальный сегмент; в) нижняя полая вена (подпочечный, почечный и надпо­чечный сегменты); г) сочетанный каваилиофеморальный сегмент; д) сочетанный тромбоз глубоких и поверхностных вен; е) соче­танный тотальный тромбоз всех глубоких вен нижних конечнос­тей.

II. По клиническому течению (стадии).

1.  Острый тромбофлебит (от одного до 7-14 дней).

2.  Подострый тромбофлебит (от 15 дней до трех месяцев).

3.  Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) (после трех месяцев).

4.  Острый рецидивирующий тромбофлебит, развивающийся на фоне посттромбофлебитического синдрома.

Острый тромбофлебит может быть асептическим и инфици­рованным (септическим).

В МКБ-10 выделены: флебит и тромбофлебит поверхност­ных сосудов нижних конечностей (180.0), бедренной вены (180.1), других глубоких сосудов нижних конечностей (180.2), тромбо­флебит мигрирующий (182.1), эмболия и тромбоз полой вены (182.3).

В возникновении венозного тромбоза имеют значение три ос­новных фактора: