Лечение, возможные ошибки и осложнения в диагностике и лечении кариеса зубов

КАРИЕС ЗУБОВ. ЛЕЧЕНИЕ. ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

 

Все методы лечения кариеса можно подразделить на консервативные и оперативные или неинвазивные и инвазивные.

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В связи с успехами ранней диагностики кариеса, возникла необходимость неоперативного лечения кариеса на стадии пятна, так называемыми консервативными методами или методам реминерализации. Экспериментальные и клинические наблюдения, которые имеют сорокалетнюю историю показывают, что в определенном проценте случаев кариозные пятна при аппликации на них реминерализированных растворов бесследно исчезают. При этом происходит не восстановление структуры эмали, а реминерализация кариозного очага.

В исследованиях П.А.Леуса эффективность реминерализации в излечении кариеса зубов составила 5-6%. Значительно больший процент (до 50%) составляет приостановление кариеса, когда пятно не исчезает, но приостанавливает свое развитие. Это тоже можно считать успешным консервативным методом лечения кариеса.

Первыми разработчиками метода были американцы Wasserman и Coulourides и в 1945-48 гг. Классические опыты на добровольцах, студентах-медиках, подтверждающие возможность консервативного лечения кариеса, были проведены немецким ученым Fehr в 1968 г. Кариозные пятна, которые возникали на зубах добровольцев, удалось полностью ликвидировать полосканием полости рта раствором NaF, который, как показывают многочисленные исследования, является лучшим ремраствором. Лучшим реминерализирующим раствором для лечения начальных стадий кариеса является 1-2 % раствор NaF.

Метод реминерализирующей терапии предложен проф. П.А. Леусом в соавторстве с проф. Боровским в 1972 году.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ

Поверхности зубов, имеющие кариозные пятна, тщательно очищаются от зубного налета и высушиваются теплым воздухом. Затем на поверхность поражения накладывают ватные тампоны, смоченные в свежеприготовленном растворе NaF. Нельзя применить раствор, который был приготовлен несколько часов назад и хранился в стеклянной посуде. Не следует изолировать зубы ватными тампонами от слюны, так как при последующем наложении тампонов, пропитанных раствором, жидкость уйдет в изолирующие тампоны. Через 1-2 мин. Пациенту удаляют тампоны и меняют на свежие. Процедуру можно повторить 2-3 раза. Общая продолжительность 5-10 мин. Не следует думать, что чем дольше проводится эта процедура, тем она эффективнее. Фтор очень быстро проникает в эмаль, однако в самые поверхностные слои, и в дальнейшем «блокирует» проникновение ионов фтора из раствора при любой длительности процедуры. Более того, фтор, проникший в кариозную эмаль, вымывается из нее в течение 12-24 часов. Поэтому такие процедуры желательно проводить ежедневно, всего до 5 сеансов. Повторять лечение можно через 3-6 мес. Признаками излечения являются: исчезновение пятна, отсутствие изменений, пигментация пятна.

Механизм действия фтора на начальном кариесе до конца не изучен. Предполагается, что фтор способствует образованию нерастворимых соединений с кальцием. Сама процедура аппликаций ремраствора является как бы пусковым механизмом процесса реминерализации, который происходит медленно вслед за лечебной процедурой вхождения компонентов слюны в частично деминерализованную эмаль.

Фторлак в виде покрытий поверхности зуба можно применять для лечения начальных кариозных поражений. Рекомендуется несколько сеансов (2 – 5). Данных о преимуществе этого препарата перед растворами фторидов нет.

Герметизация фиссур: среди эффективных мер профилактики фиссурного кариеса важное место занимает герметизация фиссур. Фиссуры и углубления более подвержены кариесу, чем другие участки зуба.

При некоторых видах глубоких фиссур, во время чистки зубов, волоски зубной щетки не достигают их дна, что приводит к накоплению на этом участке микроорганизмов, остатков пищи и продуктов клеточного распада.

Целью герметизации фиссур является запечатывание фиссур (особенно боковых зубов) для исключения проникновения во внутрь фиссуры кариесогенных микроорганизмов и субстратов. При этом находящееся внутри фиссур микроорганизмы гибнут.

Герметизация фиссур противопоказана в зубах с выраженным кариесом. Если в результате обследования обнаружены фиссуры коричневой, черной или меловато-белой окраски (застревание зонда), то этот участок сошлифовывают тонким или шаровидным алмазным бором малого диаметра. При отсутствии кариозного размягчения на дне фиссуры, герметизацию проводят обычным способом.

Если после сошлифовывания фиссур диагностируют кариозные поражения, то показана расширенная герметизация. Различают профилактическую герметизацию фиссур, герметизацию с предварительным профилактическим сошлифовыванием окрашенных участков и расширенную герметизацию. Герметики в настоящее время делят на герметики химического и светового отверждения. Герметики могут быть прозрачными полупрозрачными или опаковыми (содержать пигменты). Современные композиционные материалы для герметизации фиссур содержат соединения фтора.

В качестве герметиков применяют также стеклоиономерные цементы. Из-за низкой прочности герметики непригодны для использования в качестве пломбировочного материала.

Техника герметизации.

¨    проводят механическую очистку зубов профилактическими пастами без содержания фтора

¨    затем зубы тщательно ополаскивают водой

¨    накладывают коффердам

¨    фиссуры промывают 5% раствором гипохлорида натрия и 2% раствором хлоргексидина

¨    после высушивания поверхность эмали обрабатывают 37% раствором фосфорной кислоты, смывают, высушивают

¨    тонкой канюлей наносят герметик и полимеризуют

¨    контроль окклюзии

Восстановительное атравматическое лечение.

Восстановительное атравматическое лечение (ВАЛ) – Atravmatic restorative treatment (АРТ) предусматривает пломбирование полостей преимущественно первого класса без использования бормашины, хотя при ее наличии препарирование не противопоказано. Методика разработана профессором Taco Pilot (Нидерланды, 1994): кариозную полость очищают экскаватором и эмалевым ножом (при его наличии), высушивают и пломбируют СИЦ «Фуджи VX».

 АРТ-методика рекомендована ВОЗ в 1994 году для оказания стоматологической помощи жителям бедных регионов, беженцам; лицам, испытывающим страх перед бормашиной, умственно отсталым людям, с тяжелой общесоматической патологии.

Метод глубокого фторирования. Этот метод разработан профессором А. Кнаппвост и позволяет получить кристаллы особо высокой дисперстности, которые соразмерны порам, образующимся в эмали. Фирма «Humanchemie» производит «эмаль-герметирующий ликвид» (тифенфлюорид) и «дентин-герметирующий ликвид». Дентин-герметирующий ликвид обладает более выраженными бактерицидными свойствами благодаря повышенному содержанию в нем ионов меди, его рекомендуют использовать при обработке глубоких фиссур, кариозных полостей, и культи зуба, при реставрациях с целью профилактики вторичного кариеса. Для профилактики кариеса и усиления реминерализации эмали следует применять эмаль-герметирующий ликвид, состоящий из двух жидкостей. В результате взаимодействия этих последовательно наносимых на эмаль жидкостей, воронки эмали заполняются кристалликами фтористого кальция, фтористого магния, фтористой меди и гелем кремниевой кислоты. Величина микрокристаллов составляет около 50 ангстрем, они остаются в порах в течении нескольких месяцев (от 6 месяцев до 2 лет) и постоянно выделяют ионы фтора, обеспечивающие сильную реминерализацию.

Растворимость кристаллов обратно пропорциональна их величине, кристаллы фторидов, образующиеся при глубоком фторировании, имеют в десятки раз меньшую величину, чем кристаллы фтористого кальция, возникающие при взаимодействии фтористого натрия с апатитом.

При глубоком фторировании, благодаря высокой растворимости микрокристаллов, на поверхности зуба создаются высокие локальные концентрации ионов фтора 100 мг/ л. Поскольку скорость реминерализации пропорциональна квадрату концентрации ионов фтора, то глубокое фторирование приводит к увеличению скорости реминерализации в сто раз большему, чем другие фтористые соли.

СИСТЕМНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ

Мы не рекомендуем системное назначение препаратов Са, F, витаминов и др. при лечении начальных стадий кариеса у взрослых. Это связано с тем, что кариес – локальный процесс, зависящий от конкретных локальных кариесогенных факторов, которые не устраняются при приеме каких-либо препаратов внутрь, за исключением антибиотиков и противокариозных вакцин (в эксперименте на животных). Концентрация кальция, фтора и др. в слюне не меняется. Поэтому трудно предположить, что кариес можно излечить путем системного назначения этих препаратов, хотя такие исследования публикуются.

Кариозная полость пломбируется после тщательного препарирования пломбировочными материалами.

Пломба – пластичный твердеющий материал, которым заполняют образовавшуюся в зубе полость с целью восстановления его анатомической формы и функции.

С внедрением в практику современных пломбировочных материалов термин пломба стал вытесняться термином реставрация.

Реставрация предусматривает не только устранение дефекта, но и восстановление формы зуба, формирование жевательной поверхности, режущего края, создание окклюзионных поверхностей, контактов, улучшение формы и цвета естественных зубов.

При многочисленных восстановительных мероприятиях рекомендуется применение коффердама (обеспечение абсолютной сухости). В 1864 году коффердам впервые применил в стоматологии С.К. Барнум. Инструментарий состоит из прокладки (коффердама), дырокола, набора зажимов, шаблона с отверстиями, зажимодержателями, натяжной рамки. (слайд)

Коффердам поставляется в виде готовых изделий или рулонами четырех цветов (бежевого, коричневого, зеленого, голубого) и пяти видов толщины (тонкий, средний, прочный, очень прочный и особо прочный). При подборе коффердама используют шаблоны с отверстиями, на которых обозначены зубные ряды верхних и нижних челюстей. Накладывая коффердам на шаблон, отмечают расположение зубов, для которых необходимо вырезать отверстие на прокладке. С этой целью используют готовые штемпели, с помощью которых на прокладку наносят отпечатки зубов верхней и нижней челюстей. Затем дыроколом пробивают отверстие соответствующей величины. Дыроколы имеют барабан с пятью разными отверстиями. Наибольшее по величине отверстие соответствует молярам, премолярам, меньшее – клыкам, верхним и нижним резцам. Для закрепления коффердама предлагается несколько вариантов зажимов. Окончательное расположение выбранного зажима проверяют на зубе. При примерке зажим рекомендуется закрепить зубной нитью, предотвращая заглатывание его пациентом, в случае соскакивания с зажимодержателя. Используют несколько способов накладывания коффердама.

Препарирование полости должно быть максимально щадящим по отношению к здоровым тканям и одновременно пломба должна удерживаться в зубе длительное время, быть безвредной для маргинального периодонта, пульпы и организма в целом.

Блэк разделил кариозные полости на 5 классов и, препарируя полость, необходимо соблюдать правила препарирования установленные этим автором. (Слайд).

I класс – полости в области фиссур, естественных углублениях зубов (малых и больших коренных зубов, резцов).

II класс – полости на апроксимальных поверхностях моляров и премоляров.

III класс – полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края.

IV класс - полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего края.

V класс – полости на щечных и язычных гладких поверхностях, расположенные в основном в придесневой части коронки зуба.

VI класс - полости на режущем крае передних и буграх боковых зубов.

Этот класс Блэк не описывал, и он был предложен позже. Однако большинство авторов вводят его в классификацию Блэка.

В зависимости от распространенности поражения, различают полости простые, сочетанные и сложные.

 К простым полостям относятся те, которые затрагивают одну поверхность. При сочетанной полости поражено две поверхности, а сложные полости захватывают три и более поверхности зуба.

Этапы препарирования при кариозном поражении были детально разработаны Блэком и принципиально сохранились до настоящего времени: раскрытие кариозной полости - первый этап препарирования – состоит в удалении нависающих краев эмали.

Для иссечения нависающей эмали обычно пользуются шаровидным или фиссурным бором с алмазным покрытием, размер которого определяется величиной кариозной полости.

При препарировании кариозной полости II класса, расположенной на контактной поверхности коренных зубов, доступ создается с жевательной поверхности.

Перед пломбированием полости второго и четвертого класса необходимо установить матричную систему. К сожалению, не существует матричной системы, которая на 100% смогла бы решить проблему контактного пункта. Чем больше матричных систем имеется в вашем распоряжении, тем лучше. Обязательным условием качественного пломбирования полостей второго и пятого класса является пришеечная адаптация матрицы с помощью межзубного клина.

При работе с полостью III класса, расположенной на контактной поверхности резца или клыка, раскрытие полости производится с язычной поверхности.

 Расширение кариозной полости фактически служит продолжением первого этапа. При этом предусматривается удаление размягченного и пигментированного дентина, что по терминологии Блэка получило название «некрэктомия».

Этап некрэктомии необходимо проводить твердосплавными борами из нержавеющей стали: при среднем кариесе – с помощью турбинного бора, при глубокой кариозной полости – с помощью микромотора.

Для контроля некрэктомии рекомендуется использовать специальные детекторы. Детекторами являются специальные растворы синего или красного цвета, содержащие 1% раствора пропиленгликоля, 0,5 % раствора фуксина, либо 0,5 % раствора метиленового синего.

Методика работы с детекторами следующая:

¨    кариозную полость промывают и высушивают

¨    наносят 1-2 капли кариес детектора и аккуратно распределяют по поверхности полости на 5 секунд

¨    промывают сильной струей воды

¨    розовое прокрашивание участков дентина свидетельствует о неполной некрэктомии

¨    после повторной обработки дна полости бором процедуру прокрашивания можно повторить

¨    в случае хронического кариеса прокрашенный дентин должен быть полностью удален

¨    в случае «острого» и «подострого» течения кариеса на дне полости можно оставить слегка прокрашенный слой дентина (с обязательным применением кальцийсодержащих препаратов).

Формирование полости – это завершающий этап препарирования, в ходе которого полости предается форма, обеспечивающая оптимальные условия для фиксации пломбы. После чего полость необходимо финировать для того, чтобы получить край, к которому материал пломбы прилегает под углом 90⁰. По окончании препарирования водяной струей удаляют остатки крови, дентина и эмали. Полость дополнительно очищают с помощью ватного тампона, смоченного раствором хлоргексидина 0,2% или Н ₂О₂ (3%). Затем полость высушивают.

После препарирования твердых тканей зуба на дентине образуется смазанный слой, состоящий из остатков клеток и твердых тканей, бактерий, дентинной жидкости. Толщина этого слоя составляет 1,5 микрометра и его нельзя удалить водяной струей. Однако опыт многочисленных методик пломбирования показывает, что слой нецелесообразно удалять, так как защищает от проникновения мономеров композитов или ртути амальгамных пломб. Применяя современные методы лечения смазанный слой частично или полностью удаляют, или видоизменяют. Наложение лечебной прокладки – не обязательный этап. В настоящее время отношение к лечебной прокладке из гидроксида кальция изменилось. При кариесе, в том числе и глубоком, ели есть уверенность в диагнозе, лечебную прокладку не применяют. Е. Иоффе указывает, что любая прокладка, включая и прокладку из иономерного цемента, ослабляет реставрацию. Но, по его мнению, наиболее оптимальной техникой является использование адгезива с образованием гибридного слоя. Для этого протравливают всю поверхность и наносят только адгезив, даже при тонком слое дентина, с последующим послойным восстановлением зуба.

Другие авторы рекомендуют применение лечебных кальцийсодержащих прокладочных материалов с целью:

¨    лечебного противовоспалительного воздействия на микрофлору

¨    декальцинация деминерализованного дентина

¨    образование вторичного дентина

Показания к применению кальцийсодержащих препаратов следующие:

¨    острый и подострый кариозный процесс (при хроническом глубоком кариесе лечебный эффект не будет иметь действия через склерозированный дентин)

¨    хронический фиброзный пульпит

¨    случайно поверхностно вскрытый рог пульпы в процессе обработки кариозной полости

Существует две методики лечения глубокого кариеса:

¨    отсроченная, двухэтапная

¨    одноэтапная

Используют различные варианты лечебных прокладочных материалов, многие авторы предпочитают кальцийсодержащие:

¨    химического отверждения

¨    светового отверждения

Химически отверждаемые делятся на однокомпонентные (не твердеющие) и двухкомпонентные (твердеющие).

Светоотверждаемые бывают однокомпонентными.

Однокомпонентные материалы представляют собой гидроксид кальция на водной основе. Они не твердеют, могут растворятся под действием дентинной жидкости, не прочные, не обладают адгезией:

Calcicur – Voco

Calcipulp – Septodont

Calasept⁺ - Nordiska dental

Кальрадент – Радуга Р

Кальцесил – Владмива

Двухкомпонентные материалы состоят из двух паст (базовой и каталитической). Одна содержит гидроокись кальция, оксид цинка и соли цинка в этилентолуолсульфамиде. Другая паста содержит сульфат кальция, диоксид титана, вольфрамовокислый кальций в дисалицилатном эфире. Эти пасты легки в применении, быстро отверждаются, отрицательные свойства – могут растворяться в кислой среде, обладают слабой адгезией:

Calcimol- Voco

Dycal – Dentsply

Life – Kerr

Alcaliner – 3M Espe

Светоотверждаемые кальцийсодержащие препараты являются одновременно и изолирующими лечебными прокладками, удобны в использовании, обладают большой прочностью, эластичность:

Calcimol LC – Voco

Двухэтапное лечение

Лечебные прокладки наносят точно на участок с деминерализованным дентином, сверху закрывают ватным тампоном и временным пломбировочным материалом (не менее 1 месяца). Второе посещение используют на дне полости СИЦ, либо внесение адгезивной системы.

Одноэтапное лечение глубокого кариеса рекомендуется исключительно редко:

¨       когда при плотном склерозированном дне прокрашивается минимальное область дентина на дне полости

¨       отсутствие возможности у пациента повторного посещения.

Методика одноэтапного применения кальцийсодержащих препаратов следующая:

¨          препарирование

¨          некрэктомия

¨          медобработка (хлоргексидин)

¨          внесение минимального количества кальцийсодержащей прокладки в область проекции пульпы

¨          изолирующая прокладка

¨          восстановление полостей композитом

После удаления кариозных тканей и препарирования полости образуется раневая поверхность, которую необходимо покрыть соответствующей повязкой. Повязку, наложенную на дентинную поверхность, называют прокладкой.

Прокладка должна:

ü   защищать пульпу от химического, термического и бактериального воздействия;

ü   покрывать все стенки полости, направленные к пульпе;

ü   быть биосовместимой;

ü   быть прочной в зоне жевательной части;

ü   быть малорастворимой в среде полости рта;

ü   в случае применения материалов, повышающих адгезию, быть кислостойкой и не содержать эвгенола.

Материалы для прокладок делятся на лаки, лайнеры и цементы.

Лаки – это смолы, растворенные в органическом растворителе. После нанесения лака растворитель улетучивается и снова образуется смола.

Лайнеры – содержат лечебные добавки, такие как гидроокись Са, оксид цинка.

Лаки и лайнеры временно ослабляют дентин, растворяются в слюне, поэтому их применяют только для плоских полостей и для небольших раневых поверхностей дентина.

Необходимо помнить, что растворители лаков и лайнеров не обладают биосовместимостью с пульпой (например, Cavity – Liner, Copalote).

Из цементов, используемых для прокладок, наиболее интересны СИЦ.

Положительные св-ва СИЦ:

ü   высокая адгезия к тканям зуба и композитам (за счет ионообменных процессов и небольшого увеличения объема СИЦ);

ü   биологическая совместимость с тканями зуба;

ü   низкий РН;

ü   выделение ионов F;

ü   коэффициент термического расширения соответствует тканям зуба;

ü   эластичность;

ü   стабильность.

Отрицательные св-ва СИЦ:

ü   низкая износостойкость;

ü   хрупкость;

ü   меньшая эстетичность в сравнении с композитами;

ü   СИЦ не любит абразивов во время чистки зубов;

ü   высокая чувствительность к влаге на начальной стадии отверждения.

Показания к применению СИЦ:

ü   в качестве прокладки;

ü   для временного пломбирования постоянных зубов;

ü   для восстановления эмали и дентина в полостях 3 и 5 кл. по Блэку;

ü   для лечения кариеса цемента;

ü   для лечения некариозных поражений;

ü   для герметизации фиссур, борозд, трещин;

ü   для замещения дентина в «Сэндвич – технике»;

ü   для реконструкции культи зуба перед протезированием;

ü   для фиксации зубных протезов;

ü   в «туннельной» технике при лечении кариеса;

ü   для пломбировки корневых каналов.

При работе с СИЦ необходимо строго следовать инструкции фирмы-изготовителя.

Для пломбирования кариозных полостей при кариесе эмали и дентина используются различные пломбировочные материалы, и выбор пломбировочного материала обусловлен локализацией полости:

1.         Цементы.

2.         Амальгамы.

3.         Химио- и светоотверждеющие композиционные материалы.

4.         Компомеры.

5.         Ормокеры (органическая модифицированная керамика).

Сейчас мы рассмотрим пломбирование с использованием композиционных материалов или этапы реставрации.

Пломбирование с использованием композита коренным образом отличается от общепринятых методик, применяемых при использовании амальгамы и цемента.

Последовательность этапов реставрации зависит от выбранного метода.