Изоляция операционного поля, т.е. будет врач накладывать коффердам или ограничится ретракционными нитями и ватными валиками

1.         Изоляция операционного поля, т.е. будет врач накладывать коффердам или ограничится ретракционными нитями и ватными валиками.

Если врач работает без коффердама, а в России и у нас - это скорее правило, нежели исключение, тогда первым этапом удаляют зубной налет. Эту процедуру проводят резиновыми чашечками с использованием специальных паст, не содержащих фтор и масло. Очистив зуб от налета, приступаем к процедуре определения цвета композита. Цвет композита легче определить в кабинете, где весь дизайн выполнен в пастельных тонах. Лучше считается время с 10.00-12.00 в ясную солнечную погоду. В подборе цвета материла должны принимать участие 3 человека: пациент, врач и ассистент стоматолога. Зубы пациента в процессе определения цвета должны все время увлажнятся, т.к. при высушивании эмаль становится светлее.

При подборе цвета мы даем расцветку Vita и зеркало пациенту, и он в течении 5 минут выбирает себе цвет, а затем подключаемся мы с ассистентом. Следует помнить, что стандартная расцветка Vita отвечает только на 80% требованиям эстетической реставрации. Теперь можно приступать к обезболиванию. Используем, как правило, местную анестезию: препараты выбираем с учетом сопутствующей патологии и принадлежности зуба. Чаще используем Ultracain DS forte, Ultracain DS (Hoechst) или Septonest 1:100000, 1:200000 (Septodont ). Если врач работает с коффердамом последовательность данных этапов будут следующие:

¨    обезболивание

¨    наложение коффердама

¨    удаление налета

¨    определение цвета композита

Следующий этап, как и в первом, так и во втором случае – препарирование твердых тканей зубов. Препарирование кариозных полостей под композиционные материалы имеют свои особенности, которые за последние годы претерпели некоторые изменения. Экспериментально было доказано, что срезав призмы по краю эмали под углом 40-42% (создав скос, фальц), затем обработав эту поверхность кислотой, удалив тем самым органический матрикс из межпризменных пространств, мы создаем условия для затекания в межпризменные пространства адгезивной системы, образуя своеобразные микросцепления между зубом и композитом, опосредованно из через адгезивную систему удивительно, но факт затекая в межпризменные пространства, адгезивная система, как бы охватывая каждую эмалевую призму, увеличивая площадь сцепления до 1000 – кратного размера.

(Слайд)

Более того, в настоящее время, постулат, относящийся к созданию скоса по краю эмали, сохранился только для фронтальных зубов, в области жевательных зубов при препарировании кариозных полостей скоса делать не нужно.

Заканчивать препарирование кариозных полостей следует финирными борами, об этом я говорила раньше.

Следующий этап – кислотное протравливание. В начале нам предлагалось протравливать только эмаль, не нанося кислоты на дентин. Наконец, появились материалы и технологии, когда кислоту (кондиционер) наносят одновременно на эмаль и дентин на 5 секунд, а затем смывают водой. Ниже мы рассмотрим подробнее методику тотального протравливания.

Критерием того, что эмаль действительно протравленна полноценно, служит появление белой (матовой) полосы после смывания кислоты и высушивания эмали.

Кислотное протравливание проводят 35-37% фосфорной кислоты.

После протравливания вследствие разной степени растворимости эмалевых призм и межпризменного вещества образуется микроудерживающий рельеф.

Рассмотрим методику нанесения кислоты на твердые ткани зубов.

Если в инструкции написано, что эмаль необходимо протравливать 30 сек., поступаем следующим образом:

1.         Наносим кислоту на эмаль из шприца с игольчатой насадкой.

2.          Через 15 сек. наносим кислоту на дентин и выжидаем еще 15 сек, а затем смываем кислоту сначала несильной струей воды при работающих пылесосом и слюноотсосах, убедившись, что вся кислота утилизирована, начинаем обработку кариозной полости аэрозолью, т.е. смесью воды и воздуха в течении 30 сек. В противном случае кислота может быть распылена по всей слизистой оболочке полости рта (при отсутствии коффердама), что чревато серьезными последствиями.

Совершенно недопустимо для удаления кислоты использовать метод полоскания полости рта из стакана. Уже с первой порцией воды белки слюны, смешавшись с водой, закроют протравленные ниши в межпризменном пространстве, и никакого микросцепелния между композитом и эмалью не произойдет.

Смыв кислоту, начинаем сушить кариозную полость. Мы должны высушить эмаль и оставить увлажненным дентин – не пересушить дентин. Иначе может возникнуть послеоперационная боль. При пересушивании дентина мы берем чистый аппликатор, смачиваем в дистилированой воде, слегка промокаем чистую бумажную салфетку для удаления избытка воды и осторожно губочкой на аппликаторе смачиваем дентин. Смоченный дентин как бы заблестит. Теперь можем приступать к следующему этапу, нанесению адгезивной системы.

Адгезивная система состоит из праймера и адгезива. Открывшиеся после протравливания коллагеновые волокна и дентинные трубочки взаимодействуют с праймером. Он является дентинным герметиком. Праймер просачивается через обнаженные коллагеновые волокна и образует после затвердевания гибридный слой между композитом и поверхностью дентина. Праймер герметизирует дентин, выполняя тем самым роль изолирующей прокладки и защищает пульпу зуба от температурных раздражителей и токсического воздействия остаточного мономера в композите. Праймер вносят аппликатором или кисточкой на протравленный дентин и в течении 30 сек. мягкими мазками в него втирают, затем слегка обдувают, но не высушивают. Следующий этап – внесение второго компонента адгезивной системы, который так и называется адгезив. Адгезив вносят новым аппликатором. Слегка раздувают несильной струей воздуха, засвечивают 10-30 сек.

На смену двухкомпонентным пришли однокомпонентные системы, когда в одном флаконе находятся и праймер и аднезив. Такие дентинные адгезивы стали вводить соединения фтора. Представителем такого адгезива является Optibond solo+ фирмы Kerr.

Методика нанесения одношаговой адгезивной системы:

v  на аппликатор наносят адгезивную систему

v  30 сек. легкими мазками втирают адгезив в увлажненный дентин

v  воздухом слегка раздувают

v  полимеризуют в течении 20-30 сек.

Внесение композита в кариозную полость.

В целях максимального предотвращения неизбежной усадки композита при полимеризации, следует использовать только технологию с поэтапной полимеризацией материала слоями. Глубоких полостях их количество может доходить до 5 – 7 слоев.

Особое внимание уделяется внесению первого слоя, так называемого адаптационного слоя. Он не должен быть толще 1 мм. Очень важным моментом, особенно для первого слоя является его полимеризация через стенку эмали, то есть снаружи. Дело в том, что при полимеризации композит как бы тянется к источнику света, а при полимеризации через стенку зуба, мы притягиваем его к зубу. Слайд.

Чем больше слоев композита, тем меньше полимеризационная усадка.

Следующее правило. Последний слой композита вносят с небольшим избытком, который впоследствии сошлифовываем. Дело в том, что в момент полимеризации композит контактирует с воздухом, образует на своей поверхности дисперсионный слой, его еще называют слой ингибированный кислородом. Толщина его равна 10-115 микронам, он позволяет последующим слоям композита соединяться между собой без использования адгезива, поэтому его нельзя повреждать во время реставрации. Если мы случайно нарушили целостность этого слоя или загрязнили (попала ротовая жидкость) его необходимо воссоздать.

Для этой цели следует: