ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»
(ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА»)
Кафедра урологии с курсом андрологии
Заведующий кафедрой:
Филлипов А.Г.
Преподаватель:
Анцупов С.Н.
История болезни
Клинический диагноз
Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель
Осложнения основного диагноза: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Владивосток
2008
I. Жалобы больного:
На боли в поясничной области слева, носящие резкий, приступообразный характер, без иррадиации, возникшие без причины, слабость, озноб, однократная рвота, тошнота.
II. История развития заболевания. (Anamnesis morbid)
Считает себя больной с 2004 гола, когда впервые появились боли в области поясницы слева, носящие резкий приступообразный характер, без иррадиации, возникшие без причины. После обследования и обнаружения конкремента был выставлен диагноз – мочекаменная болезнь.
11 ноября 2008 г. вечером появились боли в области поясницы слева, носящие резкий, приступообразный характер, без иррадиации, тошнота, слабость, озноб, рвота, тошнота. Больная обратилась в скорую помощь, которая провела лечение в следующем объеме – в/в:
Sol. No-spani 2 ml,
Sol. Platyphylini 0,2% – 2,0 ml,
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.
Затем больная была доставлена скорой медицинской помощью в роддом №5, где была осмотрена гинекологом, направившим ее в урологическое отделение ГКБ №2 для дальнейшего обследования и лечения.
III. История жизни (Anamnesis vitae)
Родилась в г. Владивостоке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.
Физически и психически развивалась соответственно полу и возрасту. В школу пошла с 7 лет, имела хорошую успеваемость, окончила 11 классов.
Наследственность не отягощена.
Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.
Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Вредные привычки – отрицает.
Болела язвенной болезнью желудка в 2003 г., простудными заболеваниями болеет 2–3 раза в год.
Аллергический анамнез не отягощен.
Гинекологический анамнез – менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей – 2, аборты – отрицает.
Трансфузионный анамнез – гемотрансфузии не проводились.
IV. Объективное обследование (Status presents)
1. Общее состояние
Сознание ясное. Общее состояние – средней степени тяжести. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Питание нормальное.
Кожа обычной окраски, теплая при пальпации, эластичная, не влажная. Без высыпаний, пигментации и расчесов. Фурункулы, нагноения и рубцы отсутствуют. Слизистая нормальной окраски, запаха ацетона изо рта нет.
Мышечная система нормального развития, мышцы в тонусе, безболезненны при пальпации.
Костно-суставная система: суставы и кости обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, кожные покровы вокруг них обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости, деформации и болезненности не наблюдается. Активные и пассивные движения в суставах сохранёны в полном объёме, болевых ощущений при движении не возникает. Мышечная система развита соответственно полу и возрасту. Тонус мышц сохранен. Болезненности мышц при движении и пальпации не наблюдается. Дрожания или тремора отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не отмечается.
Лимфатическая система: Подбородочные, подчелюстные, околоушные лимфатические узлы – при пальпации подвижные, безболезненные, с прилежащими тканями не спаяны, около 1 см в диаметре. Затылочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые и подколенные не пальпируются.
2. Система органов дыхания
Статистический осмотр:
Грудная клетка конической формы. Развитие мышц плечевого пояса и межреберных мышц соответствует нормальному.
Динамический осмотр:
Дыхание везикулярное. ЧД – 16 в минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Сравнительная перкуссия легких:
При проведении сравнительной перкуссии легких по методу Г.И. Сокольского над всей поверхностью легких, по всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Linea parasternalis | V межреберье | IV межреберье |
| Linea medioclavicularis | VI ребро | VI межреберье |
| Linea axiIIaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axiIIaris media | VII ребро | VIII ребро |
| Linea axiIIaris posterior | IX ребро | IХ ребро |
| Linea scapularis | Х ребро | Х ребро |
| Linea paravertebralis | остистый отросток ХI | остистый отросток |
| грудного позвонка | ХI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких спереди – выстоит на 3 см выше от середины ключицы;
высота стояния верхушек легких сзади – находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
ширина полей Кренига справа и слева – 6,5 см (поля Кренига – зоны над верхушками легких с ясным легочным звуком).
Аускультация легких:
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.
0 комментариев