3. Сердечнососудистая система
Осмотр области сердца:
При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация области сердца:
Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см. Совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномен систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются.
Пульс на лучевых артериях обеих рук – 86 ударов в мин, одинакового наполнения, напряжения, величины, равномерный, дефицита пульса нет.
Артериальное давление – 100/70 мм. рт. ст.
Перкуссия сердца:
Определение границ относительной тупости сердца.
Правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1 см кнаружи от грудины.
Верхняя граница относительной тупости сердца расположена по нижнему краю 3 ребра от левого грудино-ключичного сочленения.
Левая граница относительной тупости сердца расположена на 2 см от левой среднеключичной линии (совпадает с верхушечным толчком).
Аускультация сердца:
Тоны сердца, выслушиваемые на верхушке и на аорте, не изменены. Шума нет. Ортостатической гипертонии нет.
3. Органы пищеварения и брюшной полости
Слизистая оболочка полости рта нормальной окраски, без патологических высыпаний. Язык обычной формы, розового цвета, влажный, обложен белым налетом, без отпечатков зубов на боковых поверхностях.
Конфигурация живота обычная, живот увеличен за счет беременности, участвует в акте дыхания, симметричный. При поверхностной ориентировочной пальпации безболезненный, без уплотнений. Расхождения прямых мышц живота нет.
Перкуссия печени по методу Курлова:
Верхняя граница относительной тупости по правой срединноключичной линии находится на уровне V межреберья (первая точка). Нижняя граница по этой же линии – на уровне реберной дуги (вторая точка).
Верхняя граница по срединной линии – соответствует V межреберью (третья точка).
Нижняя граница печени – по срединной линии – в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (четвертая точка), а по левой реберной дуге – на уровне VII и VIII ребер.
Пальпаци селезенки – не проводится из-за беременности.
Перкуссия селезенки по Образцову:
Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: длинник по ходу 10 ребра – 7 см, поперечник по перпендикуляру к середине длинника – 4 см.
Пальпация поджелудочной железы:
В положении лежа на спине и на правом боку – не проводится из-за беременности.
4. Органы мочевыделения
Осмотр области почек:
Визуально область поясницы не изменена. Наличие симметричной или односторонней отёчности и гиперемии не выявлено.
Пальпируется левая почка.
Симптом поколачивания слева положительный.
Диурез нормальный. Мочеиспускание не нарушено.
5. Нервно-психическая сфера
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон глубокий, прерывистый, сопровождается сновидениями. Речь не изменена. Координация движений не нарушена. Походка свободная, мимика обычная. Судороги отсутствуют. Рефлексы не изменены.
6. Эндокринная система
Оволосенение по женскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется.
V. Предварительный диагноз
Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель.
Осложнения основного диагноза: нет
Сопутствующие заболевания: нет
VI. План обследования
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Бактериологический посев мочи
5. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам
6. Определение САСС
7. УЗИ брюшной полости: почек, мочеточников
VII. Результаты обследования
Клинический анализ крови (12.11.08):
Гемоглобин – 130 г./л
Гематокрит – 28%
Лейкоциты – 10,3 *109 т/л
СОЭ – 10 мм/ч
Эритроциты – 4 *1012т/л
Эозинофилы – 3
П/я – 3%
С/я – 78%
Лимфоциты – 15
Моноциты – 4
Общий анализ мочи (12.11.08):
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – не полная
рН – кислая
Белок – 0,165%
Сахар – отрицательно
Плотность – 1019
Эритроциты – 10–15 в поле зр.
Лейкоциты – 3–4 в поле зр.
Цилиндры, оксалаты, бактерии – положительно
Биохимический анализ крови (12.11.08):
Билирубин непр – 21,9 мкм/л
АЛТ – 27
АСТ – 20
Тимоловая проба – 3,6 ед.
Общий белок – 78,8 г/л
Мочевина – 5,9 ммоль/л
Креатинин – 75 мкм/л
Холестерин – 4,4 ммоль
САСС (4.08.09):
Протромбиновое время – 14 с (12–17с)
Протромбиновый индекс – 105% (85–105%)
Фибриноген – 3,3 г/л (2–4г/л)
Фибриназа – 87,7% (50–100%)
А.Г.Т.В. – 37с (35–42с)
Т.П.Г. – 8,45 (6–11с)
Суточные колебания сахара в крови (12.11.08):
8 – 5,2 ммоль/л
12 – 4,9 ммоль/л
16 – 5,5 ммоль/л
20 – 5,1 ммоль/л
УЗИ (12.11.08):
Левая почка – визуализируется в типичном месте, контуры не четкие, ровные, толщина паренхимы – 16 мм, эхоструктура паренхимы однородна. Гидронефроз. Чашечно-лоханочная система раздроблена, деформирована. В средней чашечке конкремент размером 4 мм.
Правая почка – визуализируется в типичном месте, контуры четкие, ровные, толщина паренхимы – 16 мм, эхоструктура паренхимы однородна. Чашечно-лоханочная система не расширенна, раздроблена, не деформирована.
Мочеточник левый – верхняя и нижняя треть не визуализируются.
Мочеточник правый – верхняя и нижняя треть не визуализируются.
Бактериологический посев (14.11.08):
Заключение: высеянн Proteus spp.
Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (14.11.08):
Заключение: рост Proteus spp. полностью подавляется ампициллином.
VIII. Обоснование клинического диагноза
Наличие мочекаменной болезни у больной у больной подтверждается следующими признаками:
– анамнезом (наличие конкремента в мочеточнике, случаи почечной колики раньше),
– жалобами (на постоянные интересные боли слева в области поясницы),
– объективное обследование (пальпируется левая почка, симптом поколачивания положительный).
Лабораторные данные:
– общий анализ мочи: эритроцитурия, оксалатурия, бактериурия
– клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз.
Инструментальное обследование:
– УЗИ левой почки: контуры не четкие, наличие конкремента в средней чашечке в пилоуретральном отделе мочеточника размером 4 мм, деформация чашечно-лоханочного комплекса.
На основании данных анамнеза, жалоб, обследования можно поставить клинический диагноз:
Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель.
Осложнения основного диагноза: нет
Сопутствующие заболевания: нет
IX. Лечение больного
Больной согласно выставленному клиническому диагнозу необходимо следующее лечение:
1. Палатный режим.
2. Стол №6. Показан при мочекаменной болезни с отхождением камней, состоящих преимущественно из уратов.
Разрешается: молоко, молочные продукты, хлеб белый и черный, сахар, мед, супы вегетарианские овощные, молочные и фруктовые крупяные изделия, все сладкие фрукты, варенье, соки фруктовые и ягодные, морковь, салат, огурцы. Из приправ – лимон, уксус, лавровый лист. Яйца, мясо, рыба нежирная – 2–3 раза в неделю. Количество поваренной соли снижают до 6–8 г.; добавляют витамины С и B1.
Исключаются: пряные экстрактивные вещества, мясные супы и отвары, печень, почки, мозги, жареное, копченое мясо, жареная рыба, рыбная уха, сало, селедка, сардины, анчоусы, шпроты, кильки, паштеты, грибы, бобовые, щавель, шпинат, кофе, какао, шоколад, алкогольные напитки.
3. Обильное питье (до 2–3 литров) для того чтобы снять симптомы интоксикации и поддержать обильное выделение мочи.
4. Спазмолитики – для снятия спазма:
Rp.: Sol. No-spani 2,0 ml
D.S. Внутримышечно по 2 мл.
Rp.: Sol. Platyphylini 0,2% – 2,0 ml
D.S. Внутримышечно по 2 мл.
Rp.: Hydrochloridi Papaverini 2% – 2,0 ml
D.S. Внутримышечно по 2 мл.
5. Анальгетики – для купирования болевого синдрома:
Rp.: Sol. Baralgini 5 ml
D.S. Медленно внутримышечно 5 мл
6. Антибиотики – так как высеян Proteus spp. и имеется хронический пиелонефрит, поэтому важно назначить антибактериальное лечение во избежание тяжелых осложнений (нефропатии, септических состояний, азотемии и др.). Антибиотики назначаются согласно чувствительности высеянной микрофлоры:
Rp.: Pulvis Ampicillini Natrii 0,5 N. 10 in ampullis
D.S. Внутривенно растворив в 10 мл изотонического раствора натрия
хлорида 3 раза в день.
0 комментариев