Уровень хирургической стадии - уровень диафрагмального дыхания: является признаком

4 уровень хирургической стадии - уровень диафрагмального дыхания: является признаком

передозировки наркозного препарата и предвестником критического состояния с возможным летальным исходом - не должен допускаться в ходе наркоза!

зрачки резко расширены,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, пульс нитевидный, выраженная гипотония,

дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное;

 При дальнейшей подаче наркозного вещества происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон от III1- III2,(кратковременно начало III3) получил название анестезиологического коридора. Для каждого препарата (его дозы) данный анестезиологический коридор различный, и чем он шире, тем безопаснее проведение наркоза.

4) стадия - пробуждения: наступает после прекращения подачи наркозного вещества и отражает в обратном порядке ход стадий общей анестезии.

Таким образом, хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III1- III2), а кратковременные вмешательства, возможно, проводить и в первой стадии - анальгезии.

Клиническими критериями адекватности анестезии являются:

·кожные покровы сухие, обычной окраски,

·отсутствие тахикардии и артериальной гипотензии,

·диурез более 30-50 мл в час,

данные мониторинга:

·стабильная гемодинамика,

·нормальный уровень насыщения крови О² и СО²

·нормальные объемные показатели вентиляции легких,

·отсутствие изменений кривой ЭКГ.

В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии. Перед операцией больному выполняют премедикацию. После укладки больного на операционный стол больному подключают систему для внутривенной инфузии, систему мониторинга. На фоне инфузионной терапии начинается вводный наркоз, который выполняют с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Перед интубацией трахеи вводят миорелаксанты короткого действия. При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 секунд (в это время дыхание отсутствует).

Выполняют интубацию. После интубации и фиксации интубационной трубки в трахее, присоединяют систему шлангов-проводников наркозной смеси от наркозного аппарата, работающего по одному из контуров, осуществляется ИВЛ. Контролем правильности постановки интубационной эндотрахиальной трубки является - проведение дыхания над обоими легочными полями, отсутствие вздутия живота в эпигастрии (желудка), уровень сатурации и другие мониторинговые показатели. Основной наркоз осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан, и др.). Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп (нейролептики, миорелаксанты). Миорелаксанты (курареподобные вещества) -препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями: 1) расслабление мускулатуры при наркозе, что способствует уменьшению дозы анестетика и глубину наркоза; 2) как следствие блокады нервно-мышечной передачи импульса - использование ИВЛ; 3) для снятия судорог, мышечного гипертонуса и др. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ. По механизму действия выделяют антидеполяризующие (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин) миорелаксанты, по длительности действия - короткие (дитилин, листенон) и длительные (павулон, тубокурарин). После окончания операции для ликвидации действия миорелаксантов вводят прозерин, являющийся антихолинэстеразным препаратом (декураризация).

Кроме ингаляционного наркоза существует неингаляционный, при котором препараты вводятся не через дыхательные пути. Наибольшее применение нашел внутривенный наркоз, для которого используется также несколько групп препаратов.

Потенцированный наркоз - выполняется при введении основного вещества на фоне препарата, который прерывает импульсы в различных отделах ЦНС, что ведет к уменьшению вводимого вещества.

Свое особое место занимает и нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота.

Осложнением наркоза и посленаркозного периода могут являться:

·асфиксия,

·отек головного мозга,

·гипотензия,

·рвота-аспирация,

·регургитация,

·аритмия,

·остановка сердца,

·осложнения легочной системы,

·повреждение периферических нервов,

·острое нарушение мозгового кровообращения,

·гнойно-воспалительные заболевания,

·пневмо(гемо)торакс,

·почечно-почечная недостаточность,

·аллергические реакции

·и др.

 

Местное обезболивание – неотъемлемая часть современной анестезиологии. Местное обезболивание в различных его видах является одним из лучших средств лечения синдрома боли, оно входит в комплексную терапию шока, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии – анальгезин.

Местная анестезия – искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого организма с сохранением сознания.

Анреп В.Н. – в 1879 г. обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал его использовать в практической медицине для местного обезболивания.

Развитие местной анестезии связано с именем А. Эйнгорна, который в 1905 г. синтезировал новокаин. В нашей стране развитие местной анестезии связано с именем А.В. Вишневского, которым детально разработаны и внедрены методы инфильтрационной анестезии, различные виды новокаиновых блокад. Кроме А.В. Вишневского большой вклад в развитие местной анестезии внесли А. Бир, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я.Б. Зельдович и другие.

В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняются под местной анестезией.

Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).

Противопоказания:

1)    непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;

2)    возраст менее 10 лет;

3)    наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости;

4)    наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;

5)    продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.

Перед выполнением местной анестезии, больному проводиться психологическая подготовка, больному объясняют, что во время операции будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущение боли. Назначается премедикация.

Различают следующие периоды течения местной анестезии:

1.               введение анестетика.

2.               начала действия анестетика.

3.               полной местной анестезии.

4.               восстановление болевой чувствительности.

5.               полного восстановления болевой чувствительности.

Наиболее применение из препаратов для местной анестезии нашёл новокаин (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, …)

Бесцветные кристаллы или белый порошок – кристаллический без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Вводные растворы стерилизуют при + 100°С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют 0.1 н. в раствор хлористоводородной кислоты до рН 3.8-4.5, положительным его моментом является широта терапевтического действия, отсутствие явлений наркомании (свойственных кокаину).

Новокаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через поврежденные слизистые оболочки. Широко применяют новокаин для лечебных блокад.

Механизмы действия местных анестетиков

Воздействуя на окончания чувствительных нервов и нервные волокна, анестетики препятствуют генерации и проведению возбуждения. Считают, что они действуют на мембраны нервных волокон. Блок проведения по нервным волокнам связан с тем, что анестетики снижают проницаемость их мембраны для ионов натрия, т.е. они являются блокаторами натриевых каналов. Это препятствует образованию потенциала действия и, следовательно, проведению импульса. Имеются данные о том, что анестетики конкурируют с ионами кальция, участвующие в регуляции проницаемости мембраны нервных волокон для ионов натрия. Высказывается также предположение, что снижение ионной проницаемости мембраны аксона может быть связано с повышением анестетиками поверхностного натяжения фосфолипидов, входящих в состав мембран. Это в совою очередь приводит к тому, что ионные каналы закрываются.

Помимо местно-анестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость переферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры головного мозга.

В организме новокаин относительно быстро гидролизируется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол (ПАБК – ослабляет действие сульфаниламидов вступая в конкурентные отношения, ДЭАЭ – обладает умеренным сосудорасширяющим действием).

Применение и концентрация раствора:

–    для инфильтрационной анестезии – 0,25% - 0,5% р–ры

–    по методу А.В.Вишневского

(метод тугого ползучего инфильтрата) – 0,125%-0,25% р–ры

–    проводниковая анестезия – 1% -2% р–ры

–    перидуральная анестезия – 2% 20–25 мл.

–    СМА (спинномозговая анестезия) – 5% 2-3 мл

–    внутрикостная анестезия – 0,25% р–р

–    анестезия слизистых – 10%-20% р–р

Следует учитывать, что чем выше концентрация раствора – тем выше токсичность. Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов новокаина при местной анестезии к ним обычно добавляют раствор адреналина гидрохлорида 0,1% – 1 капля на 2-5-10 мл раствора новокаина. На новокаине разводят некоторые антибиотики (например пенициллин).

Новокаин обычно хорошо переносится больными, однако он может вызвать побочные явления: повышенная чувствительность (головокружение, общая слабость, понижение АД, коллапс, шок), аллергические реакции (дерматит, отек и др.).

Высшие дозы для инфильтрационной анестезии: первая разовая доза в начале операции не выше 1,25 г при применении 0,25% раствора (т.е. 500 мл раствора) и 0,75 г при применении 0,5% (т.е. 150 мл раствора). В дальнейшем на протяжении каждого часа операции – не свыше 2,5 г – 0,25% (1000 мл), и 2 г – 0,5% (400 мл).

Дозы и форма выпуска:

Ампулы

0,25% и 0,5% – 10 и 20 мл;

1% и 2% – 1,2,5 и 10 мл;

Флаконы: 0,25% и 0,5% р–ра – 200 и 400 мл.

Кроме новокаина используются следующие местные анестезии:

–          сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами:

§   кокаин

§   дикаин

§   совкаина

–          амиды ксилидинового ряда:

§   лидокаин

§   тримекани

§   бупивакаин

Кокаин: 1% – 3% – используется для анестезии коньюктивы роговицы;

 2% – 5% – ротовой и носовой полости, гортани, пульпы зуба;

 высшая доза – 0,03 г. разовая и суточная.

Дикаин – сильный местный анестетик, но и его токсичность выше (в 2 р. кокаина и в 10 р. новокаина).

 0,25% – 0,5 – 1% – 2% –2–3 к. в глазной практике

 0,25% – 0,5% – 1% – 3 мл., при ФГДС, при интубации трахеи, в

оториноларингологии; (2% – 3% – реже)

 0,25% – 0,3% – 15–20мл (в 3–4 этапа по 5 мл) при перидуральной анестезии;

высшая доза: ВДП – 0,04 г. однократно (3мл 3%)

перидуральная анестезия – 0,075 г. (0,3% – 25 мл)

Лидокаин – 0,5% р–р токсичность примерно приравнивается к новокаину токсичность 1% –2% р–ра повышается на 40–50% для: – инфильтративной анестезии: 0,25% – 0,5% (0,25% до 1000 мл, 0,5% – 500 мл)

– проводниковой: 05% – 1% или 2% до 50 мл

– смазывания слизистых – 1%, 2% (5%) до 20 мл

Формы выпуска: 1% р–р по 10,20 мл,

2% р–р – 2 и 10 мл

10% р–р – 2мл

Тримекаин : инфильтративная анестезия: – 0,125% (до 1500 мл)

поверхностная – 2%-5% – 2-8 к. (в ортальтологии, ЛОР)

инфильтрационная - 0,25% до 800

- 0,5% до 400

проводниковая анестезия: – 1% до 100 мл

–    2% до 80 мл

перидуральная анестезия: – 1%,1,5%, 2% р–ра

2% до 20-25мл, 1% – 5мл + 10 мл + (до 50 мл);

СМА – 5% – 2-3 мл

Классификация

 

I. по способу: – терминальная (блокада рецепторов)

– инфильтрационная (+ мелкие нервы)

– проводниковая (нервов и нервных сплетений)

– эпидуральная и СМА (на уровне корешков СМ)

– внутривенная, внутрикостная.

II. по механизму: – фармакодинамическая

– физическая (гипотермия) хлорэтил

– электроанальгезии

III. стадии: 1. Введение анестетика.

2. Начало действия анестетика.

3. Полного обезболивания (Местной анестезии)

4. Восстановление болевой чувствительности.

5. Полного восстановления болевой чувствительности.

Способы местного обезболивания

 

1. Орошение: Метод местной анестезии, основанный на нанесении на кожу ЛОР – оториноларингология слизистые анестетика, которые блокируют рецепторы нервных окончаний (дикаин, лидокаин, кокаин). Применяется в оториноларинотологии, при выполнении ФГДС, ФБС.

При нанесении на кожу слизистые хлорэтила, он вызывает вследствие быстрого испарения сильное охлаждение кожи, ишемию и понижению чувствительности, что позволяет использовать его при небольших поверхностных операциях (разрезы кожи). Используется в виде криотерапии. Форма выпуска ампулы по 30 мл.