КРОВОТЕЧЕНИЕ

3. КРОВОТЕЧЕНИЕ

Обильное желудочно-кишечное кровотечение у новорожденного (независимо от того, выделяется ли кровь с рвотой или через прямую кишку) может быть результатом заглатывания материнской крови (в родовых путях). Лабораторные исследования позволяют отличить материнскую кровь от крови плода. Геморрагический диатез редко бывает причиной желудочно-кишечного кровотечения у новорожденных. Небольшое количество крови в кале младенца может быть обусловлено наличием трещины заднего прохода, что легко определить. Безболезненное кровотечение при небольшом или умеренном количестве свежей крови, обычно смешанной с калом, у детей 2—10 лет может служить указанием на доброкачественные гастроинтестинальные полипы или инфекцию, приведшие к кровавому поносу. Наличие небольшого или умеренного количества крови в кале младенца (особенно если это сопровождается рвотой) должно навести врача на мысль о возможности незавершенного поворота средней кишки. Возникновение такого подозрения требует немедленного проведения исследования с введением бария в желудочно-кишечный тракт (перорально или с помощью клизмы), так как сочетание заворота и незавершенного поворота средней кишки способно привести к гангрене всей кишки, если осложнение не распознается и своевременно не корректируется.

Значительное и безболезненное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у младенцев и детей чаще всего бывает результатом разрыва варикозных вен пищевода и (или желудка) на фоне портальной гипертензии.

Массивное и безболезненное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у младенцев и детей часто обусловлено наличием меккелева дивертикула.

Причина присутствия небольшого или умеренного количества крови в кале младенца или ребенка часто остается неустановленной. Повторное желудочно-кишечное кровотечение требует проведения рентгенографии желудочно-кишечного тракта, эндоскопического исследования и изотопного сканирования меккелева дивертикула.

4. ОСМОТР

Очень важно, чтобы врач, осматривающий маленького ребенка или подростка, делал это внимательно, с улыбкой, осторожно и даже нежно. Голос врача должен быть достаточно громким и вместе с тем успокаивающим, что поможет ребенку освободиться от страхов и подозрений. Важно, чтобы во время осмотра во врачебной комнате присутствовал кто-то из родителей или близких, что успокоит ребенка. Во время осмотра ребенок должен быть полностью раздет; его тело следует тщательно осмотреть с целью выявления синяков, рубцов, петехий и особенно грыжевых образований.

5. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПАТОЛОГИЯ У МЛАДЕНЦЕВ В ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ

Незавершенная ротация. Осложнения незавершенной ротации кишечника чаще всего наблюдаются в первый год жизни ребенка, хотя ее симптомы могут возникнуть в любой период жизни человека. Это наиболее серьезное из неотложных состояний у младенцев и детей ввиду возможного развития заворота средней кишки с последующей гангреной всей кишки. Весь процесс от возникновения первых симптомов до развития тотальной гангрены средней кишки может занять всего лишь несколько часов, поэтому подозрение на данную патологию диктует необходимость немедленного проведения обследования. Заболевание обычно проявляется рвотой (неизбежно становящейся желчной) с вздутием живота (что бывает не всегда) и наличием примеси крови в кале. Этот симптомокомплекс обычно наблюдается у прежде здорового ребенка. Однако здесь могут отмечаться небольшие эпизоды (в прошлом) рвоты и абдоминального дискомфорта, которые при оценке настоящего состояния ребенка приобретают важное значение. При обследовании ребенка с подозрением на незавершенную ротацию с возможной инвагинацией средней кишки необходимо проведение рентгенографии желудочно-кишечного тракта. При этом чаще всего используется бариевая клизма, позволяющая установить анатомическое расположение толстой кишки. Однако в последнее время все большую популярность приобретает рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта для идентификации расположения дуоденальной петли. Следует отметить, что обычные обзорные снимки брюшной полости могут быть без отклонений от нормы или обнаруживают основную массу тонкого кишечника в правом верхнем квадранте живота.

У каждого ребенка с рвотой и (или) примесью крови в кале, у которого определяется незавершенная ротация кишки, показана срочная лапаротомия для предупреждения случайного заворота с последующей тотальной гангреной средней кишки.

Ущемленная грыжа

Ущемленную грыжу легко пропустить, если ребенок при врачебном осмотре не раздет полностью. Симптомами, побуждающими родителей обратиться за неотложной помощью, могут быть раздражительность ребенка, явный дискомфорт, рвота, наличие опухолевого образования в мошонке или в области паха. Дифференциальная диагностика чаще всего включает гидроцеле семенного канатика или мошонки, неопущенное яичко, перекрут яичка, перекрут придатка яичка, паховую лимфаденопатию, абсцесс пахового лимфоузла, орхит, паховую травму или повреждение мошонки. Ущемление паховой грыжи чаше всего встречается у детей первого года жизни. Как у девочек, так и у мальчиков грыжевой мешок может содержать тонкую или толстую кишку. У девочек в грыжевом мешке часто находится яичник. В большинстве случаев при условии, что врачебный осмотр осуществляется очень осторожно при доверительном отношении больного к врачу, вполне возможно мануальное вправление грыжи (только если ущемление произошло недавно) без применения седативных средств. При безуспешности попыток мануального вправления грыжи положительный результат в большинстве случаев достигается с помощью внутримышечного введения пропоксифена (для младенцев в первый год жизни — до 2 мг на 1 кг массы тела). После введения пропоксифена ребенка оставляют в полном покое в затемненной комнате на руках у родителей и без пеленок. Не следует использовать мочеприемник, прикрепляемый к гениталиям, и беспокоить ребенка при отсутствии ургентных показаний к вмешательству. По истечении часа необходимо осмотреть больного (очень осторожно) с целью оценки состояния ущемленной грыжи. Довольно часто в результате релаксации, вызванной пропоксифеном, происходит спонтанное вправление грыжи. При отсутствии спонтанного вправления грыжи может быть предпринята попытка ее мануального вправления при минимальном беспокойстве больного, что часто оказывается успешным. Немногие больные, не поддающиеся описанным выше методам вправления, подвергаются хирургической редукции грыжи.

В литературе нередко встречается описание необычного (на мой взгляд) метода вправления грыжи; он состоит в удерживании ребенка за стопы (в вертикальном положении над кроваткой) и прикладывания измельченного льда к мошонке или паховой области. Каждому думающему доктору понятно, что при такой форме лечения ни в коем случае не должна проводиться релаксация ребенка.

Непроходимость кишечника

При кишечной непроходимости у младенцев и маленьких детей наблюдается классическая симптоматика: боль (проявляется раздражительностью), рвота (с течением времени становится желчной), вздутие живота и ослабление кишечной перистальтики. Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости у новорожденных и младенцев включает ряд заболеваний и состояний.

1.                  Атрезия

2.                  Мекониевый илеус (только у новорожденных)

3.                  Ущемленная паховая грыжа

4.                  Незавершенная ротация кишечника

5.                  Незавершенная ротация с заворотом кишки

6.                  Заворот кишки вокруг врожденных интраабдоминальных (соединительнотканных) пучков

7.                  Удвоение кист кишечника

8.                  Постнекротический стеноз толстой кишки

9.                  Болезнь Гиршпрунга.

Диагностика требует немедленного получения рентгеновских снимков брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении больного, на которых обнаруживаются, расширение петли кишечника и уровни воздух — жидкость. Указанные изменения на рентгенограммах брюшной полости служат показанием к проведению исследования с бариевой клизмой, которое помогает дифференцировать болезнь Гиршпрунга, незавершенную ротацию и стеноз толстой кишки, а также позволяет определить локализацию обструкции (нижние отделы толстой кишки или верхние отделы тонкой).

После подтверждения диагноза кишечной непроходимости больного подготавливают к операции.

Пилоростеноз

У ребенка, поступающего в отделение неотложной помощи с анамнезом повторной обильной рвоты без примеси желчи, предполагается наличие пилоростеноза. Становится все более очевидным наследственный характер этого заболевания; при расспросе часто выясняется, что один из родителей (обычно отец) или кто-либо из близких родственников (тетя, дядя, двоюродный брат или сестра) лечился по поводу пилоростеноза. Классический пациент — это практически здоровый 3—6-недельный младенец с обильной рвотой (без примеси желчи) после приема пищи, который по окончании рвоты испытывает чувство голода и просит есть. Конечно, это описание ребенка в самом начале заболевания, в первые 24—48 часов. Со временем и с увеличением продолжительности рвоты к клинической картине добавляются проявления дегидратации и электролитного дисбаланса. Осмотр больного может выявить наличие волн перистальтики желудка, которые проходят от левого квадранта живота к срединной линии. При очень осторожной пальпации живота (после опорожнения желудка) может определяться классическая оливоподобная опухоль в области пилоруса. Дифференциальная диагностика пилоростеноза включает гастроэзофагеальный рефлюкс, пилороспазм и гастроэнтерит. Диагноз подтверждается при исследовании верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. После регидратации и восстановления электролитного баланса показана пилоротомия.

Инвагинация кишечника

Инвагинация проявляется повторными приступами схваткообразных болей в животе. Классический пациент — это здоровый и крепкий 8—18-месячный младенец без анамнеза каких-либо заболеваний. Совершенно внезапно у него появляются боли в животе. Ребенок, спокойно играющий в манеже, вдруг прекращает игру, начинает громко плакать и даже кататься по манежу, испытывая явный дискомфорт. Столь же внезапно боль прекращается и ребенок, который выглядит таким же довольным и веселым, как до возникновения боли, продолжает играть с игрушками. Подобная ситуация повторяется, причем длительность приступов увеличивается, а интервалы между ними сокращаются. В первые несколько часов рвота наблюдается редко; обычно она возникает через 6—12 часов. Классический стул, напоминающий смородиновое желе, является более поздним проявлением прогрессирующего заболевания, обусловленного нарушением циркуляции крови в слизистой оболочке кишечника, поэтому его отсутствие не должно быть причиной отсрочки обследования больного.

При осмотре ребенка в промежутке между приступами может обнаруживаться колбасовидное опухолевое образование в правой половине живота. Однако его отсутствие не должно влиять на проведение начатого обследования.

Предварительный диагноз инвагинации кишечника ставится на основании анамнестических данных и может серьезно рассматриваться уже после родительского описания (по телефону) проявлений заболевания у ребенка. Вполне удовлетворительный внешний вид ребенка и отсутствие клинических признаков не должны смущать врача. Рентгенограммы брюшной полости могут обнаружить новообразование или дефект наполнения в верхнем правом квадранте живота. Даже в отсутствие обычных обзорных снимков наличие соответствующего анамнеза требует проведения исследования с бариевой клизмой, которое демонстрирует классический феномен — "спиральную пружину". Исследование с бариевой клизмой не только диагностически информативно, оно нередко является и лечебной процедурой. Если оно проводится в первые 12—24 часа развития заболевания, то примерно в 80 % случаев излечение может быть достигнуто только с помощью бариевой клизмы. При неэффективности бариевой клизмы показано хирургическое вмешательство. Если же бариевая клизма уменьшила кишечную инвагинацию, то родителей ребенка следует предупредить о 5—10 % вероятности рецидива заболевания. Рецидив обычно имеет место в первые 24— 48 часов после процедуры.