ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ 2 ЛЕТ И СТАРШЕ

6. ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ 2 ЛЕТ И СТАРШЕ

Аппендицит

Классическое развитие симптоматики при аппендиците наблюдается как у детей, так и у взрослых. Вначале отмечается потеря аппетита, за которой следует развитие боли (от слабой до умеренной) в области пупка, а затем рвота и смещение боли в правый нижний квадрант живота. Если у ребенка подозревается острый аппендицит, то следует обратить внимание на то, как он входит во врачебный кабинет: в большинстве случаев процесс ходьбы затруднен. Дискомфорт, связанный с движением, может усилиться, если попросить ребенка подпрыгнуть, прежде чем он ляжет на кушетку для осмотра. При осмотре врач может отметить ограниченное движение нижней части живота вследствие перитонита, а также (в зависимости от длительности симптомов) растяжение брюшной стенки. При пальпации определяется характерная болезненность в правом нижнем квадранте живота; очень важно отметить эту болезненность и ее локализацию именно в указанном квадранте. Защитное мышечное напряжение и рикошетная болезненность (симптом Блюмберга) в той же области может и не быть. Чем больше времени прошло после начала заболевания, тем выше вероятность обнаружения в правом нижнем квадранте определенной массы, представляющей локализованную перфорацию с развитием аппендикулярного абсцесса. В отсутствие определенной болезненности в правом нижнем квадранте проводится ректальное исследование с целью обнаружения островоспаленного аппендикса, расположенного низко в малом тазу. Ребенок может иметь субфебрильную температуру и повышенное количество лейкоцитов в периферической крови в пределах от 11 000 до 20 000. Если весь симптомокомплекс вызывает сомнение в отношении аппендицита, то обзорный снимок брюшной полости может выявить признаки аппендиколита. Клинические симптомы, совместимые с аппендицитом, при наличии аппендиколита подтверждают диагноз аппендицита и оправдывают проведение лапаротомии.

Данные, способные направить диагностику аппендицита по ложному пути:

1.   Температура тела может оставаться нормальной.

2.                  Число лейкоцитов периферической крови может быть в пределах нормы.

3.                  Ребенок может не терять аппетита.

4.                  Упитанный и крепкий ребенок может обнаружить лишь минимальную болезненность при пальпации в правом нижнем квадранте живота, как и при ректальном исследовании.

5.                  Гастроэнтерит довольно часто сочетается с аппендицитом. Поэтому у ребенка с указанием на рвоту и понос в течение нескольких дней (даже при наличии подобного заболевания у его братьев и сестер) не следует исключать аппендицита из дифференциального диагноза только на этом основании. Усиление боли при наличии анамнеза гастроэнтерита предполагает острый аппендицит, вторичный по отношению к гастроэнтериту.

6.         Аппендицит достоверно диагностируется у детей в возрасте до 1 года, он не так уже редок и у детей второго года жизни. Частота перфорации в этой возрастной группе значительно выше, чем у остальных детей, что связано с трудностями диагностики аппендицита у младенцев, а также с ошибочным определением гастроэнтерита.

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля может обусловить появление самых различных признаков и симптомов, таких как желудочно-кишечное кровотечение, перитонит, инвагинация кишечника или кишечная непроходимость. Эктопическая локализация слизистой оболочки желудка в дивертикуле может обусловить изъязвление прилежащей части подвздошной кишки, что способно вызвать безболезненное ректальное кровотечение или перфорацию дивертикула с последующим развитием перитонита. Изотопное сканирование позволяет выявить дивертикул Меккеля с эктопированной в нем слизистой оболочкой желудка почти в 50 % случаев. Отрицательные сканы не исключают данного диагноза. Острое воспаление дивертикула Меккеля может симулировать острый аппендицит или инициировать инвагинацию кишечника. Наконец, остатки желточно-кишечного канала, соединяющие внутрибрюшинно верхушку дивертикула Меккеля с умбиликальной областью, могут оказаться тем центром, вокруг которого формируются заворот тонкой кишки или внутренние (абдоминальные) грыжи, что в конечном итоге приводит к возникновению кишечной непроходимости.

Полипы толстой кишки

Одиночный или множественные полипы толстой кишки, как и классическая форма семейного полипоза, могут способствовать возникновению безболезненного кровотечения (ярко-красная кровь) из нижних отделов кишечника. Чаще всего наблюдаются одиночные (их может быть два или три). Это обычно доброкачественные полипы (ювенильные), не склонные к озлокачествлению. Нередко родители описывают явно пролабирующий (выпадающий) полип, легко пальпируемый при ректальном исследовании. Кровотечение из полипа редко носит жизнеугрожаюший характер.

Инородные тела в желудочно-кишечном тракте

В целом следует признать, что все инородные тела, попадающие в желудок, в конце концов, проходят по кишечнику и спонтанно выводятся через прямую кишку. Такими телами могут оказаться гвозди, открытые английские булавки, кусочки стекла и монеты. Полное прохождение, например монеты, до ануса может занять несколько месяцев. Совершенно очевидно, что инородные тела, застрявшие в верхних или средних отделах пищевода и не продвигающиеся дальше, должны быть удалены эзофагоскопом. Хирургическое удаление инородных тел из желудка или дистальных отделов осуществляется очень редко.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия редко встречается у детей, хотя она является одной из частых причин массивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Причиной портальной гипертензии из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у детей могут быть внепеченочный портальный тромбоз, диффузное паренхиматозное поражение печени на фоне фиброкистозной дегенерации поджелудочной железы, а также билиарный цирроз у детей с врожденной билиарной атрезией.

7. ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ

Следует помнить, что все осложнения и связанные с ними проявления, описанные в этой главе, могут быть обусловлены травмой — случайной или преднамеренной, скрытой или явной. Минимальная травма может привести к разрушению или разрыву органа брюшной полости, как, например, в случае врожденного обструктивного гидронефроза почек.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2.  Внутренние болезни Елисеев, 1999 год