ГИПЕРТЕНЗИЯ, СВЯЗАННАЯ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

3. ГИПЕРТЕНЗИЯ, СВЯЗАННАЯ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Верхняя граница нормы для артериального давления в III триместре беременности — 125/75 мм рт.ст., поэтому давление выше 140/90 мм рт.ст. при признаках и симптомах гиперрефлексии со спутанностью сознания, головной болью, болями в эпигастральной области, судорогами или комой следует относить к "экстренной" гипертензии. Эклампсия чаще всего наблюдается у молодых женщин при первой беременности, а также у много-рожавших старше 35 лет, особенно при наличии анамнестических данных о заболевании почек и повышенном давлении. Гипертензия, связанная с беременностью, развивается обычно в III триместре, если только отсутствует пузырный занос или в анамнезе нет указаний на повышенное АД или почечное заболевание.

При эклампсии кровоток в матке уменьшается, что требует контроля сердцебиения плода. Начальное лечение в экстренных случаях сводится к снижению давления с помощью сульфата магния и гидралазина. Сульфат магния обладает как антигипертензивным, так и антиэпилептическим действием. Назначается внутривенный болюс в дозе 4—6 грамм, вслед за чем осуществляется инфузия со скоростью 1—2 г/ч. Антиэпилептическое действие проявляется при концентрации препарата в 6—8 мЭкв/л. Введение чрезмерного количества сульфата магния может привести к потере рефлексов (при концентрации более 8 мЭкв/л), гипотензии и, наконец, к остановке дыхания (при концентрации выше 12 мЭкв/л); следовательно, необходимо контролировать рефлексы и при их исчезновении прекратить инфузию. Кроме того, назначается внутривенный гидралазин (5—10 мг). Диазоксид уменьшает подвижность матки, что требует применения окситоцина и в редких случаях вызывает у плода гипергликемию и гипербилирубинемию. Применяется также нитропруссид натрия, но его инфузия не должна быть продолжительной и требует контроля за уровнем тиоцианатов. Как было показано, лабеталол вполне безопасен и эффективен в этой ситуации. Окончательным лечением является эвакуация содержимого матки. Послеродовую эклампсию лечат аналогичным образом (описано выше) или с помощью любых других соответствующих антигипертензивных препаратов. При гипертензии, вызванной беременностью, диуретики противопоказаны.

4. ЭКСТРЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИИ

Недостаточность левого желудочка и коронарного кровотока

Основным механизмом, посредством которого острое возрастание давления влияет на сердечнососудистую систему, является нарушение производительности левого желудочка вследствие увеличения постнагрузки. Это повышает потребность миокарда в кислороде и может сопровождаться снижением коронарного кровотока, что в свою очередь обусловливает развитие стенокардии, инфаркта миокарда или острой недостаточности левого желудочка с отеком легких. При этих синдромах применяются терапевтические средства, которые уменьшают как пред-, так и постнагрузку, облегчая тем самым работу сердца и снижая его потребность в кислороде. Прекрасными препаратами являются нитропруссид натрия и внутривенный нитроглицерин, хотя последний снижает артериальное давление в меньшей степени. В таких случаях успешно применяется пероральный нифедипин, но в США его использование не разрешено. У больных с анамнезом застойной сердечной недостаточности следует избегать применения диазоксида, гидралазина, миноксидила и лабеталола. Дополнительными средствами в этой ситуации являются кислород и сульфат морфина. При наличии признаков венозной перегрузки может использоваться фуросемид или буметанид.

Расслаивающая аневризма грудной аорты

Почти в 90 % случаев расслоения аорты ее причиной служит гипертензия. Как правило, остро возникает сильная боль в груди или спине. Локализация боли зависит от места расслоения аорты. Расслоение может захватывать сонные артерии, обусловливая появление признаков острого инфаркта мозга. Расслоение проксимального отдела восходящей аорты может окклюзировать коронарные артерии, что приводит к инфаркту миокарда или обусловливает недостаточность аортального клапана или тампонаду сердца.

Артериальное давление обычно повышено, но оно может быть нормальным или даже пониженным. Могут отмечаться различия в характере пульса и артериального давления на разных конечностях. Расслоение аорты следует заподозрить у любого больного с острой загрудинной болью и неврологическим дефицитом.

Препаратами выбора при снижении давления в таких случаях являются пропранолол и нитропруссид натрия. Можно использовать и триметафан. При расслоении восходящей части аорты, а также при невозможности снижения артериального давления показана хирургическая операция.

5. ОСТРЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ

Ухудшение функции почек на фоне повышенного давления считают экстренным состоянием при гипертензии. При диагностике важно знать предшествующие уровни азота мочевины и креатинина в крови. Диагностическими признаками являются протеинурия и присутствие в моче эритроцитов и продуктов их распада при увеличении азота мочевины и креатинина в крови во время повышения давления.