ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ

11. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ

Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс) и буметанид (бумекс)

Эффекты и фармакология

Гипотензивные эффекты обусловливаются увеличением венозной емкости и уменьшением объема плазмы. Диуретический эффект начинается в течение 5 минут, достигает максимума через 30 минут и продолжается 2 часов. Эти препараты могут снижать минутный объем, но расширяют почечные артерии. Они выводятся из организма в неизмененном виде почками, но при ухудшении почечной экскреции они появляются в желчи. При нарушении почечной и печеночной функции фуросемид следует применять с осторожностью.

Показания

Фуросемид и буметанид применяются главным образом в сочетании с другими антигипертензивными препаратами, вызывающими задержку натрия и воды в организме. Их не следует использовать в качестве основных средств лечения при срочных или неотложных гипертензивных состояниях, поскольку сокращение объема плазмы стимулирует секрецию ренина и увеличивает сужение сосудов.

Применение

Начальная доза фуросемида составляет 40 мг (внутривенно). Через 30—60 минут можно повторно ввести удвоенную дозу. Первоначальная доза буметанида составляет 1—2 мг.

Побочные эффекты и противопоказания

Острыми побочными эффектами наиболее часто являются ги-покалиемия, гиповолемия и ортостатическая гипотензия. При очень высоких дозах и при быстром внутривенном введении фуросемида возможны явления ототоксичности. При беременности эти препараты противопоказаны.

Пропранолол (индерал)

Эффекты и фармакология

Пропранолол является неизбирательным р-блокатором; предполагаемый механизм его гипотензивного действия включает следующее: уменьшение минутного объема, адаптацию кровотока, перенастройку барорецепторов, изменение сердечных рефлексов при высоком давлении, снижение активности ренина плазмы, нарушение синтеза катехоламинов, угнетение пре-синаптических р-рецепторов и центральные эффекты активного метаболита этого препарата.

Показания

Пропранолол используется главным образом в качестве дополнительного средства при лечении другими препаратами. При состояниях, характеризующихся избыточной секрецией катехоламинов (феохромоцитома, отмена клонидина, реакции на ингибиторы моноаминоксидазы), пропранолол может применяться в сочетании с фентоламином или нитропруссидом. Назначение пропранолола в сочетании с нитропруссидом является лечением выбора при наличии расслаиваюшей аневризмы грудной аорты. Пропранолол может потребоваться для противодействия рефлекторной тахикардии, индуцируемой многими вазо-дилататорами.

Применение

Пропранолол вводят внутривенно со скоростью, не превышающей 1 мг/мин, в общей дозе 0,1—0,2 мг/кг. При использовании пропранолола вместе с сильными сосудорасширяющими средствами необходима особая осторожность ввиду возможной аддитивности эффектов.

Побочные эффекты и противопоказания

Неизбирательная блокада (3-реиепторов у предрасположенных лиц может вызвать бронхоспазм. Может наблюдаться декомпенсация функции левого желудочка, а также сердечные блоки и брадикардия. Резкая отмена р-блокаторов иногда сопровождается стенокардией или инфарктом. Ввиду ослабления адренергического ответа, наблюдаемого при гипогликемии, пропранолол при инсулинзависимом диабете следует применять с осторожностью. Его нельзя вводить вместе с клонидином, так как одновременная отмена обоих препаратов может спровоцировать неотложное гипертензивное состояние. Если пропранолол вводится одновременно (или в пределах 1 часа) с верапамилом или дилтиаземом, то может развиться выраженная брадикардия или блокада сердца.

12. ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Характерные осложнения антигипертензивной терапии сводятся к симптомам резкой отмены или передозировки соответствующих медикаментозных препаратов.

Быстрая отмена

Отмена гипертензивных препаратов, влияющих на адренергическую систему, может обусловить одну из пяти реакций: 1) у небольшого процента больных сохраняется нормальное артериальное давление, возможно, в связи с адаптацией их барорецепторов; 2) у части больных артериальное давление возвращается к исходному (до лечения) уровню в течение нескольких недель; 3) у большинства больных возврат давления к исходному уровню не сопровождается возобновлением симптомов гипертензии; 4) давление очень быстро возвращается к исходному уровню, при этом могут появиться признаки симпатической сверхактивности; 5) АД с избытком перекрывает уровень, существовавший до начала лечения, что сопровождается признаками чрезмерной симптоматической активности и дисфункции органов. Именно чрезмерное превышение давления может обусловить критическое гипертензивное состояние. С риском подобных осложнений сопряжено применение таких препаратов, как клонидин, р-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Действие механизма перехлеста давления при отмене клонидина включает усиление симпатической импульсации, увеличение активности ренина плазмы и повышение чувствительности адренергических рецепторов к норадреналину. Это действие усиливается, если одновременно с клонидином отменяется р-блокатор, а также при высоких суточных дозах клонидина. Хроническое применение р-блокаторов приводит к сенситизации р-рецепторов, что наряду с усилением симпатической импульсации, наблюдаемой при отмене клонидина, может обусловить критическое гипертензивное состояние.

Лечение синдрома отмены зависит от клинических проявлений. Если у больного наблюдаются признаки симпатической гиперактивности, то первым препаратом выбора должен быть лабеталол. При использовании лабеталола необходима особая осторожность, так как в низких дозах он может способствовать дальнейшему повышению давления в связи с преобладанием р-блокирующего эффекта. Во вторую очередь следует использовать сочетание фентоламина с пропранололом. Симптомы стенокардии или инфаркта миокарда снимают лабеталолом, пропранололом или внутривенным введением нитроглицерина.

По имеющимся данным, быстрая отмена р-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов провоцирует аритмии, стенокардию и инфаркт миокарда.

Передозировка антигипертензивных препаратов

При передозировке клонидина наблюдаются брадикардия, сонливость, сужение зрачков, гиповентиляция и гипертензия. Последняя обусловливается стимуляцией периферических постси-наптических а₂-рецепторов, что сопровождается сужением сосудов. Эти симптомы могут быть устранены налоксоном. Эффекты, вызванные введением 0,6 мг клонидина, снимаются 10 мг толазолина.

Передозировка лабеталола может привести к тяжелой гипотензии, требующей активного лечения адренергическими препаратами и вливанием жидкостей.

Передозировка нифедипина приводит к гипотензии, которая лечится с помощью жидкостей и адреномиметиков. При передозировке верапамила назначается хлорид кальция.

Передозировка пропранолола может вызвать брадикардию и снизить сердечный выброс. Для ликвидации отрицательного инотропного действия пропранолола вводится глюкагон.

Нарушения электролитного обмена

При хроническом применении диуретиков могут развиться выраженная гипокалиемия и гипомагниемия, которые способны вызвать тяжелую желудочковую аритмию.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2.         Клиническая диагностика заболеваний сердца – Кардиолог у постели больного – Констант, 2004

3.         Внутренние болезни Елисеев, 1999 год