Навигация
СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ВЯЗКОСТИ КРОВИ
21645
знаков
0
таблиц
0
изображений
7. СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ВЯЗКОСТИ КРОВИ
Множественная миелома
Макроглобулинемия
Вальденстрема
Хронический миелоцитарный лейкоз
Вязкость является свойством, характеризующим сопротивление жидкости течению. Значительное увеличение некоторых сывороточных протеинов обусловливает слипание эритроцитов и снижение микроциркуляторной перфузии. IgA-компоненты миеломы и белки третьего подтипа IgG имеют тенденцию к полимеризации, что приводит к симптоматической повышенной вязкости. Наиболее частой причиной последней является макроглобулинемия из-за высокой молекулярной массы и большой внутренней вязкости белков IgM. Вязкость сыворотки по отношению к воде в норме составляет 1,4:1,8; симптомы появляются при сывороточной вязкости, пятикратно превышающей вязкость воды.
Ранними неспецифическими симптомами являются повышенная утомляемость, головная боль, потеря аппетита и сонливость. С замедлением кровотока возможно возникновение микротромбозов, что проявляется локальными симптомами, такими как глухота, нарушение зрения и джексоновские или генерализованные судороги. В ОНП диагноз повышенной вязкости следует предположить у больных с необъяснимым ступором или комой, у которых обнаруживается анемия при феномене монетных столбиков в образцах периферической крови. Наиболее информативны данные исследования глазного дна; они включают наличие сосудов, напоминающих "связанные колбаски, а также кровоизлияний и экссудатов. Обследование больного включает получение коагулограммы, оценку функции почек и исследование электролитного профиля. Может иметь место сопутствующая гиперкальииемия, а в случае высокой концентрации белка с М-компонентом может присутствовать и "искусственная" гипонатриемия, обусловленная феноменом смещения. Ключевым признаком наличия повышенной вязкости является невозможность выполнения химического тестирования сыворотки из-за ее застревания, что, безусловно, связано с излишней густотой крови. Диагностически информативны определение вязкости сыворотки и электрофорез белка.
Роль врача ОНП в подобных случаях сводится к распознаванию синдрома повышенной вязкости у больного с необъяснимым ступором или комой. Повышенная вязкость обычно бывает проявлением патологии плазматических клеток; прошлый анамнез заболевания системы крови часто отсутствует. Начальная терапия сводится к регидратации с последующим неотложным плазмаферезом. При наличии комы и быстро поставленного диагноза временной мерой может быть двухпорционное кровопускание с последующей инфузией солевого раствора и замещением эритроцитов больного.
Синдром повышенной вязкости при гиперлейкоцитозе у больных с хроническим миелолейкозом реологически идентичен данному синдрому при диспротеинемии. Нарушение сознания и генерализованный васкулярный стаз возникают вследствие агрегации лейкоцитов в микроциркуляторном русле. Это легко диагностируется при проведении полного клинического анализа крови, причем количество лейкоцитов может превышать несколько сотен тысяч в 1 мм3 крови. Лечение состоит в проведении срочного лейкофереза и химиотерапии алкилирующими соединениями.
8. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ШОК
a. Рак легких
b. Рак молочной железы
c. Злокачественная меланома
d. Ретроперитонеальные злокачественные новообразования
e. Отмена длительной терапии кортикостероидами
Недостаточность надпочечников может быть связана с вытеснением ткани надпочечников метастатическими опухолями или с адренокортикальным подавлением при длительной терапии кортикостероидами с последующей внезапной их отменой. В обоих случаях даже максимальное функциональное напряжение надпочечников может быть недостаточным для поддержания организма больного при стрессах (инфекция, дегидратация, хирургическое вмешательство или травма). Надпочечниковый криз и шок с вазомоторным коллапсом могут быть внезапными и фатальными. Дифференциальная диагностика у раковых больных с лихорадкой, дегидратацией, гипотензией и шоком чаще включает сепсис и геморрагический шок. Надпочечниковый криз встречается реже, чем кровотечение и сепсис, однако эмпирически назначается внутривенное введение кортикостероидов.
Ключевыми признаками возможного присутствия недостаточности надпочечников могут быть умеренная гипогликемия, гипонатриемия, гиперкальциемия и эозинофилия. Азотемия, однако, является неспецифическим признаком, она часто присутствует при дегидратации любого происхождения. В подозрительных случаях необходимо до начала стероидной терапии взять кровь для определения кортизола.
В условиях стресса нормальные надпочечники продуцируют максимально около 300 мг гидрокортизона в день. Это служит ориентиром для заместительной терапии. Поддерживающая доза гидрокортизона у больных, перенесших адреналэктокию, составляет в среднем 35—40 мг/день; при потенциальном стрессе доза увеличивается. Соответствующие внутривенные дозы гидрокортизона (солюкортеф) при неотложных состояниях составляют 250—500 мг. При септическом шоке иногда применяются еще большие дозы.
9. ГРАНУЛОЦИТОПЕНИЯ, ИММУНОСУПРЕССИЯ И ИНФЕКЦИЯ
Причиной смерти больных с иммунодефицитом часто бывает агрессивная инфекция. Повышению чувствительности к инфекции у раковых больных способствует ряд различных факторов, важнейшие из которых перечислены ниже:
a. Недостаточное питание и кахексия.
b. Гранулоцитопения.
c. Нарушение гуморального иммунитета и образование антител, как при хроническом лимфолейкозе или множественной миеломе.
d. Нарушение клеточного иммунитета, как при болезни
e. Ходжкина и других лимфомах.
f. Восприимчивость к серьезной пневмококковой инфекции после спленэктомии.
g. Реактивизация туберкулеза при конкурентной кортикостере-идной терапии.
h. Полимикробный кишечный сепсис в результате проникновения микроорганизмов кишечника в кровь; рак толстой кишки или повреждение слизистой оболочки кишечника вследствие химиотерапии.
i. Внутрибольничная инфекция, передаваемая при переливании крови или ее компонентов.
j. Иммуносупрессия или миелосупрессия в результате химиотерапии.
Как частота инфекции, так и смертность значительно возрастают при количестве циркулирующих гранулоцитов менее I000— 1500/мм3. Раковые больные имеют риск возникновения бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. При этом часто встречаются следующие инфекции: пневмококковый сепсис и пневмония; инфекция, вызванная золотистым стафилококком; пневмония и сепсис, вызванные кишечными грамотрицательными бактериями, в том числе Pseudomonas; локализованный или диссеминированный опоясывающий лишай; вирусные и цитомегаловирусные инфекции. Часто инфекция вызывается условно-патогенной флорой. К таким оппортунистическим инфекциям относятся пневмония, вызванная протозойной инфекцией, диссеминированным кандидозом, аспергиллезом, криптококковым менингитом, легочным нокардиозом и гистоплазмозом.
Лихорадку в присутствии злокачественного заболевания часто бывает трудно определить на основании только клинических данных. Врач ОНП должен иметь в виду ее инфекционную этиологию и своевременно начать соответствующие лабораторные исследования, в том числе культуральные. Если при посеве определяется наличие жизнеугрожающего грамотрицательного сепсиса с гипотензией, то проводится агрессивное лечение. Рекомендуется, помимо антибиотиков, внутривенное введение жидкостей и кортикостероидов. Выбор соответствующего антибиотика — трудная задача, посильная нередко лишь специалисту — фармакотерапевту. Однако подавляющее большинство бактерий поддается воздействию препаратов цефалоспоринового ряда второго или третьего поколения (цефазолин, цефокситин, цефоперазон, цефотаксим) и аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, амикацин). При наличии перитонита или абдоминальной симптоматики, целесообразно дополнительное анаэробное прикрытие (клиндамицин).
10. ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЕ
Тромбоцитопения обусловлена либо уменьшением продукции тромбоцитов костным мозгом, либо их повышенным разрушением в периферической крови. Тромбоцитопения у раковых больных чаще связана с уменьшением продукции тромбоцитов в костном мозге вследствие химиотерапии или облучения (токсический миелофтиз), опухолевым перерождением костного мозга (злокачественный миелофтиз) или его инфекционным угнетением. Если злокачественное заболевание осложняется ДВС, то тромбоциты могут быстро разрушаться в периферической крови. Хронический лимфолейкоз и лимфомы часто сопровождаются аутоиммунным разрушением тромбоцитов на периферии. Сокращению продолжительности жизни тромбоцитов может способствовать и гиперспленизм.
При количестве тромбоцитов менее 10 000/мм3 может возникнуть спонтанное кровотечение. Наиболее частая локализация кровотечения — желудочно-кишечный тракт и мочеполовые пути; однако и носовое кровотечение может быть достаточно тяжелым и нередко представляет серьезную проблему в ОНП. Кровоизлияние в мозг может вызвать локальные очаговые проявления или катастрофическую децеребрацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год.
Похожие работы
... эффективно применение пеницилламина. У больных с почечным канальцевым ацидозом рекомендуются добавление солей бикарбонатов или цитратов и коррекция гипокалиемии. 3. ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕСАДКЕ ПОЧЕК Поскольку врачу неотложной помощи вряд ли приходится повседневно сталкиваться со всем комплексом медицинских проблем, связанных с пересадкой почек, в данном ...
... ларингоспазм. Боли иррадиируют в ухо, провоцируются приемом пищи и глотанием. Болевая точка определяется на боковой поверхности шеи, несколько выше щитовидного хряща. Оказание помощи. Неотложная помощь аналогична той, которая оказывается больным с невралгией тройничного нерва. Глоссалгии. Клиника. Глоссалгии обусловлены поражением периферических соматических образований полости рта, но главным ...
... данным (1998 года) эти потери оцениваются в 40-50 млн. человек. Статистика заболевания гриппом в России Грипп и ОРВИ занимают первое место по частоте и количеству случаев в мире, и составляет 95% всех инфекционных заболеваний. Ежегодно в мире заболевает до 500 млн. человек, 2 миллиона из которых умирают. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн. заболевших гриппов и другими ОРВИ. В ...
... за зону препятствия (камень), выполняют операцию – удаление камня или дренирование верхних мочевых путей. 2. Паранефрит При острых гнойных процессах в околопочечной клетчатке боль в пояснице носит острый характер, повышается температура, в начале заболевания определяется напряжение поясничных мышц, а затем выпячивание и зыбление в поясничной области. Характерна сгибательная контрактура в ...
0 комментариев