Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения

Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

Факультет фундаментальной медицины

Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии

История болезни

Клинический диагноз

Основное заболевание: Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевание: нет

Харьков 2010

Палата - 4, гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины

Диагноз направившего учреждения: Неспецифический язвенный колит

Диагноз при поступлении в клинику: Неспецифический язвенный колит

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Жалобы

Больной предьявляет жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи. Так же на учащенный, неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.

Кроме того, беспокоят снижения трудоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

Опрос по органам и системам:

·          Система органов пищеварения. Глотание свободное, прохождение пищи по пищеводу безболезненное. Сухость во рту, болезненность дёсен, языка, кровоточивость дёсен, ощущение неприятного вкуса во рту отрицает. Вздутие живота, запоры, тенезмы, геморроидальные кровотечения, боли в заднем проходе, зуд отрицает.

·          Нервная система. Внимание рассеяно, работоспособность снижена, память хорошая. Сон спокойный, глубокий. Головные боли отрицает. Ощущение ползания мурашек, покалывания, жжения, похолодания, онемения в конечностях и других частях тела отрицает. Жалоб на головокружение, обмороки, судороги не предъявляет.

·          Система органов дыхания. Носовое дыхание свободное. Одышка приступообразная, при физической нагрузке и подъёме по лестнице. Жалоб на удушье, кашель, кровохарканье не предъявляет.

·          Сердечно-сосудистая система. Боли в области сердца, учащённое сердцебиение не наблюдаются. Жалобы на перебои и одышку отрицает. Отёки и цианоз не наблюдаются.

·          Мочевыделительная система. На нарушение мочеиспускания и болезненность в поясничной области не жалуется. Болей в надлобковой области и половых органах, отеков не отмечает.

·          Опорно-двигательный аппарат. Болей в суставах, костях, конечностях, позвоночнике, мышцах, стопах не отмечает. Болезненность в суставах при активных и пассивных движениях отсутствует. Изменения конфигурации суставов, наличия отечности, гиперемии не наблюдает. На утреннюю скованность, дрожание конечностей, судороги не жалуется

Анамнез болезни (Anamnesis morbi.)

Считает себя больным с 10 лет, когда впервые появились жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.

Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий.

Неоднократно был госпитализирована в ИОЗДП АМН Украины с диагнозом неспецифический язвенный колит, последний раз в августе 2007. После стационарного лечения отмечет значительное улучшение состояния.

В декабре 2007 года состояние больного ухудшилось - появились боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный, неоформленный стул до 5-6 раз в сутки. Амбулаторно препараты не получает.

В связи с дальнейшим прогрессированием симптоматики был направлен лечащим врачом ЦРБ в гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины с диагнозом: «Неспецифический язвенный колит» для прохождения курса стационарного лечения. Доставлен на личном автотранспорте 23.01.2008 года в 10:40.

История жизни. Anamnesis vitae.

Мальчик родился от второй беременности, вторых родов, вторым ребенком всемье. Беременность протекала благополучно, роды без патологии. Родился всрок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Вес при рождениисоставлял 3300 гр, рост - 54 см., рос и развивался соответственно возрасту. Болел простудными заболеваниями. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 5 лет.

Травм и операций не было.

Профилактические прививки выполнены своевременно. Контакт с инфекционными больными, в том числе больными туберкулёзом отрицает.

Профилактические прививки:

Прививка против туберкулеза (ВСG)

вакцинация	доза	серия	реакция
11.11.1990	0,05	525	5мм.
ревакцинация	доза	серия	реакция
12.02.2007;	0,05	87	8мм.

Против полимиелита:

Дата	Доза	Серия
05.10.90	4К	430
04.01.91	4К	234
08.04.91	4К	249
22.8.91	4К	264
14.10.91	4К	264
21.06.92	4К	295
12.12.92	4К	321
16.09.93	2К	57.821
10.10.93	2К	14.584

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка

вакцинация
АКДС	Дата	Доза	Серия
	12.03.91:	0,5	109-3
АКДС	12.06.91	0,5	418-8
Ревакцинация
АКДС	12.12.92.:	0,5	101
АДС	16.12.92	0,5	2-2
АДСМ	28.03.04	0,5	18-7

Прививки против кори

Дата	Доза	Серия
15.02.91	0,5	946
21.10.91	0,5	0347

Прививка против паротита

Дата	Доза	Серия
3.3.92	0,5	0347

Туберкулиновые пробы

Дата	Результат
15.02.91	отрицательный
21.02.92	отрицательный
12.03.93	отрицательный
12.05.94	отрицательный
02.12.95	отрицательный
27.12.96	отрицательный
16.05.97	отрицательный
07.05.98	отрицательный
18.03.99	отрицательный
10.02.00	отрицательный
03.02.01	сомнительный
29.3.02	отрицательный
21.02.03	отрицательный
13.03.04	отрицательный
10.03.05	отрицательный
15.02.06	отрицательный
27.02.07	отрицательный

 

Семейный анамнез

 

Ребенок родился от здоровых родителей. Туберкулез, венерические заболевания родители отрицают. В семье имеются старший брат, 24 года. Ближайшие родственники (мать, отец, бабушка, дедушка,брат) здоровы. Наследственность не отягощена. Наличие у родственников и родителей каких-либо хронических заболеваний пищеварительной системы, а также предрасположенность к каким-либо острым заболеваниям не отмечает.

Указаний на внезапную смерть родственников не имеется.

Социальный анамнез

Семья полная, благополучная. Мать: Павленко Яна Валерьевна, домохозяйка,45 лет. Отец: Павленко Александр Александрович, зам. директора спиртзавода,50 лет

Семья материально обеспечена. Семья проживает в 3-х комнатной квартире. Квартира сухая, тёплая, светлая, проветривается 1 раз в день. Ребёнок имеет отдельную комнату. Правила личной гигиены соблюдаются регулярно. Ребенок посещает школу. Взаимоотношения со сверстниками, учителями, родителями хорошие. Питание достаточное. Сон и прогулки на свежем воздухе достаточной продолжительности. Успеваемость в школе хорошая, отмечается интерес к учебе. Режим дня: занятия в школе 5 ч., занятия дома 2 ч., прогулка на свежем воздухе 3 ч., просмотр телевизора 2 ч., сон 9 ч.

Аллергический анамнез не отягощен.

ОБЪКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО