Общее состояние: больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Осанка прямая. Выражение лица спокойное

47940

знаков

таблиц

изображений

Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения

1. Общее состояние: больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Осанка прямая. Выражение лица спокойное.

2. Внешний осмотр: Тип конституции – нормостенический; рост-165, вес-65 кг окружность головы – 56 см, окружность грудной клетки – 72см Физическое развитие среднее, пропорциональное, гармоничное.

3. Нервная система:Реакция на осмотр адекватная, настроение ровное, однако не устойчивое. Склонность к аффектам не обнаружена. Речь четкая, последовательная, разборчивая, грамматически правильно оформленная, развита соответственно паспортному возрасту, речевые нарушения не выявлены. Нарушения праксиса не обнаружены. Понимание и реакция на зрительные, слуховые и другие раздражители адекватные. Гиперкинезы, судороги, фибриллярные и фасцикулярные подергивания не определяются. Координация движений не нарушена (пальценосовая, указательная, пяточно-коленная пробы в пределах нормы, в позе Ромберга устойчив, походка и почерк не изменены). Чувствительные функции сохранены, боли и парастезии не отмечаются. Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительность сохранены. Глубокие (коленный, ахиллов) и поверхностные (брюшные, подошвенные) рефлексы живые, равномерно симметричные, не изменены. Клонусы и патологические рефлексы не определяются. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) отрицательные. Пото- и салоотделение в пределах нормы. Функции тазовых органов (мочеиспускание, дефекация) не нарушены

4. Кожа подкожная жировая клетчатка- Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, салоотделение в пределах нормы, температура кожных покровов нормальная. Очаги пигментации и депигментации, морфологические элементы сыпи, растяжения, рубцы не определяются.Определяется сосудистый рисунок на нижних конечностях. Кожа лица чистая, бледной окраски, наблюдается периорбитальный цианоз. Волосы, ногти, видимые слизистые не изменены, признаки патологии не обнаружены. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Тургор мягких тканей не изменен. Лимфатические узлы (затылочные, сосцевидные, задние шейные, над- и подключичные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Среди передних шейных, подбородочных, поднижнечелюстных групп пальпируются единичные лимфоузлы, не увеличенные, не спаянные с кожей и подкожно-жировой клетчаткой, умеренно подвижные, при пальпации безболезненные.Симптом жгута и щипка отрицательный. Лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) при пальпации безболезненны, мягкие, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, не увеличены.

5. Мышечная система - Степень развития мышечной системы средняя. Наличие мышечных атрофий, ассиметрий мышечной массы не выявлено. Сила и тонус мышц не изменены, достаточны. Объем активных и пассивных движений сохранены в полном объеме. Судорог нет.

6. Костная система - Кости черепа, грудины, таза, конечностей правильной формы, искривления, локальные утолщения, неровности, деформации позвоночника, периоститы не обнаружены. Болезненность при пальпации, движении и поколачивании не выявлена. Припухлость, утолщения, узловатость, деформация суставов не выявлены. Размеры суставов без изменений. Кожа над суставами без изменений. Болезненность, хруст, флюктуация при движениях не обнаружены.Форма, размеры, соотношение лицевой и мозговой части черепа без изменений. Неровности, утолщения не обнаружены. Кивание головой безболезненно. Надбровные дуги умеренно выражены, симметричны. Опущения, отечности век не выявлено. Косоглазия, слезотечения, изменений роговицы и конъюнктивы, экзофтальма и эндофтальма не обнаружено. Зрачки с обеих сторон круглые. Зрачковые реакции на свет, аккомодация, поля зрения сохранены. Величина и форма носа без особенностей. Участие крыльев носа в акте дыхания не выявлено. Носогубная складка умеренно выражена, симметрична. Форма и размеры ушных раковин без особенностей. Уплотнения ушных раковин не обнаружены. Губы слабо-малиновой окраски. Рот нормальной формы. Углы рта симметричны. Трещин, корочек, высыпаний на губах не выявлено. Миндалины не выступают за края небных дужек, однородны, безболезненны. Шея короткая, средней толщины, обе половины её симметричны. Пульсация сосудов не выявлена. Обе половины туловища симметричны. Щитовидная железа не пальпируется. При осмотре позвоночника деформации (кифоз, сколиоз), краснота и припухлость кожных покровов над позвоночником не выявлены. При пальпации безболезненный. Температура тела 36,7⁰ С.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное, выделений из носа не имеет. Раздувание крыльев носа при дыхании отсутствует. В акте дыхания симметрично, ровное одновременно участвуют обе половины грудной клетки. Грудная клетка имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно. Эпигастральный угол больше 90; Направление ребер в боковых отделах клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного. Тип дыхания - смешанный. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмично, глубина дыхания не изменена. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, резистентность не нарушена, эластичность нормальная голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: в левом подмышечном участке звук более громкий, чем в правом (из-за пространство Траубе), что является нормой. Над другими симметричными легочными полями перкуторний звук имеет одинаковый оттенок, силу и громкость.

Перкуторно определена высота стояния верхушек:

Спереди - на 1,5 см выше ключицы.

Сзади - на уровне 7-го шейного позвонка.

Ширина верхушек (поля Кренига) составляют по 2 см слева и справа.

С помощью топографической перкуссии определяется нижняя граница легких.

Место перкуссии	Легкие
Ориентировочные линии	Справа		Слева
Высота стояния верхушек легких спереди	на 3 см выше ключицы		на 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга	5см	5см
Парастернальная линия	Пятое межреберье	Не определяется
Среднеключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Паравертебральная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия	6см	6см

1. При проведении сравнительной перкуссии симметричных участков легких спереди (верхушки, подключичной области, подмышечной области) и сзади (надлопаточной, межлопаточной и подлопаточной области) определяется ясный легочной звук.

2. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Патологические шумы не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 110/70 мм рт. Ст.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный не резистентный.

Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца

Правая граница	IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая граница	V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя граница	III ребро по левой окологрудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца	9 см
Ширина сосудистого пучка	5 см

Аускультация. Выслушивается тоны сердца в пяти точках:

1. Митральный клапан – область верхушечного толчка(V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии);

2. Клапан аорты – второе межреберье справа от грудины;

3. Капан легочного ствола – второе межреберье слева от грудины;

4. Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка;

5.Точка Боткина-Эрба (аортальный клапан) – слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребра

Тоны сердца ясные, ритм правильный.Систолический шум в V точке(Точка Боткина-Эрба (аортальный клапан) – слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребра). Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Ритм галопа, ритм перепела- не обнаружены

Система органов пищеварения

Живот округлой формы, втяжений и выбуханий нет, нормальных размеров, видимая перистальтика отсутствует, участвует в акте дыхания, венозных коллатералей – «головы Медузы» не наблюдается.

При поверхностной пальпации отмечается: живот мягкий, болезненный в околопупочной области, втяжений и выбуханий нет.

При методической глубокой ориентировочной скользящей пальпации по методу В.П.Образцова и М.Д.Стражеско отмечается:

· сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, на ощупь плотная, гладкая, подвижная, диаметром- 2 см.,, болезненная при пальпации;

· слепая кишка располагается на границе средней и наружной трети пупочно-подвздошной линии в правой подвздошной области, диаметром 2.5 см, по консистенции умеренной плотности, умеренной подвижности, безболезненна;

· конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в глубине правой подвздошной области в виде мягкого, умеренно подвижного цилиндра, шириной 0.5 см, безболезненный;

· червеобразный отросток не прощупывается; область при пальпации безболезненна;

· поперечноободочная кишка не прощупывается;

· восходящий и нисходящий отделы толстой кишки хорошо пальпируются, на ощупь умеренной плотности, умеренно подвижны, болезненные при пальпации;

· большая и малая кривизна желудка не пальпируется; пальпация в их проекции безболезненна;

· нижний край печени пальпируется у края реберной дуги на ощупь мягкий, острый, безболезненный;

· желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненна;

· селезенка не пальпируется, область при пальпации безболезненна;

При перкуссии брюшной области, свободная жидкость не определяется.

Перкуссии печени по Образцову-Стражеско

линии	верхняя граница	нижняя граница	высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextra	у верхнего края VI ребра	на 2 см ниже края реберной дуги	7,5
medioclavicularis dextra	на VI ребре	По нижнему краю реберной дуги	8,5
axillaris anterior dextra	на VII ребре	на X ребре	9,5

Перкуторное определение размеров печени по Курлову

По правой среднеключичной линии - 8см;

По передней срединной линии - 7 см;

По краю реберной дуги - 6 см.

При пальпации нижний края печени острый, мягкий, безболезненный, расположен по краю реберной дуги.

Селезенка: селезенка расположена на 4 см левее левой реберно-суставной линии, перкуторно границы селезеночной тупости: 9 (верхняя граница) и 11 (нижняя граница) ребро, размеры селезеночной тупости: поперечник - 4 см, длинник – 5,5 см.

Мочеполовая система

· Осмотр. При осмотре поясничной и надлобковой области изменение формы, нарушение симметричности последних не выявлено. Выбухания и западения не определяются. Цвет и состояние кожи в поясничной области без особенностей. Выбухание передней брюшной стенки над мочевым пузырем не обнаружено.

· Пальпация. При глубокой пальпации почек по Боткину (больной стоит) и по Образцову - Стражеско (больной лежит) почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация в проекции мочевого пузыря безболезненна.

· Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Высота стояния мочевого пузыря над лобком перкуторно не определяется.

· Аускультация. Аускультативно шум трения брюшины над проекцией почек и сосудистый шум над почечными сосудами не определяется

Предварительный диагноз

1. На основании жалоб больного:

Больной предьявляет жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи. Так же на учащенный, неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.

Кроме того, беспокоят снижения трудоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

2. Данных анамнеза заболевания:

Считает себя больным с 10 лет, когда впервые появились жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий.

В декабре 2007 года состояние больного ухудшнлось - появились боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный,неоформленный стул. Амбулаторно препараты не получает.

В связи с дальнейшим прогрессированием симптоматики был направлен лечащим врачом ЦРБ в гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины с диагнозом: «Неспецифический язвенный колит» для прохождения курса стационарного лечения. Доставлен на личном автотранспорте 23.01.2008 года в 10:40.

3. Обьективного исследования:

При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области.

Отмечается болезненность сигмовидной и ободочной кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.

Можно поставить предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит, рецидивирующего течения.

План обследования

1) Клинический анализ крови (для определения общего состояния ребенка).

2) Биохимический анализ крови ( для определения ферментативной активности- билирубин: общий, прямой биллирубин, непрямой биллирубин, холестерин, бета-липопротеиды, АСТ, АЛТ, сиаловые кислоты, серомукоид, гликопротеиды, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, глюкоза)

3) Общий анализ мочи ( для определения общего состояния ребенка и исключение сопутствующих- заболеваний).

4) Кал на яйца гельминтов ( для исключения гельминтоза).

5) Копрограмма ( для исследования функциональной активности ЖКТ , печени и

6) поджелудочной железы).

7) УЗИ органов брюшной полости ( для исключения образования, патологических процессов в органах брюшной полости).

8) ЭКГ ( для определения функциональной активности сердца).

9) Ректороманоскопия .

10) Консультации специалистов:

11) гастроэнтеролога

Общий анализ крови

Гемоглобин	110г/л	Норма 130-170 г/л
Эритроциты	4,4* 10 ¹²/л	3,7-4,7*10 ¹²/л
Цветной показатель	0,94	0,85-1,05
Лейкоциты	2,5*10 ⁹/л	4-9 *10 ⁹/л
Палочкоядерные	2%	1-6%
Сегментоядерные	61%	45-70%
Эозинофилы	1%	0-5%
Лимфоциты	34%	18-40%
Моноциты	2%	2-9%
СОЭ	25 мм/ч	2-15 мм/ч
Тромбоциты	264*10⁹/л	180-320*10⁹/л

Заключение: Показатели общего анализа крови соответствуют норме, кроме гемоглобина-110г/л (N=130-170г/л) и СОЭ-25мм/ч (N= 2-15мм/ч)

Общий анализ мочи

Количество	130,0	Норма
Цвет	желтый.	Соломено-желтый.
Прозрачность	прозрачная.	прозрачная.
Плотность	1010	1,020-1,026(в течение суток колеблется в широких пределах)
Белок	0,047	до 0,070 г/сут.
Сахар	нет.	Отсутствует, следы (не более 0, 02%)
Слизь	немного	нет
Эритроциты	2 – 3 в п/зр.	Единичные в п/зр.
Лейкоциты	3 -4 в п/зр	0-4 в п/зр.
Цилиндр	единичные в п/зр.	отсутствуют
Эпителий	пузырный 3 – 5 в п / зр.	1 – 3 в п / зр.
Соли	нет.	нет.
рН	5,5	4,5-7,0

Заключение: Показатели общего анализа мочи соответствуют норме.

Биохимический анализ крови

Билирубин: общий	15,7 мкмоль/ л.	Норма 8,5-20,5 мкмоль/ л.
Билирубин: прямой	4,3 мкмоль/ л.	0-5,1 мкмоль/ л.
Билирубин: не прямой	11,4 мкмоль/	8,5-20,5
АСТ	0,31 ммоль/ (ч *л).	0,1-0,45 ммоль/ (ч *л).
АЛТ	0,37 ммоль/ (ч *л)	0,1-0,68 ммоль/ (ч *л)
Общий белок	75 г/л.	65-85 г/л.
Альбумины	47г/л	40-50 г/л
Холестерин	3,6 ммоль/л	3,11-6,48 ммоль/л
Бетта-липопротеиды	5,3 г/л	3,5 – 5,5 г/л
Щелочная фосфатаза	84 ед/л.	80-90 ед/л.
Остаточный азот	18 ммоль/л.	14,3-25,0 ммоль/л.
Мочевина	3,2 ммоль/л	3,3-6,6 ммоль/л
Креатинин	100 мкмоль/л.	76,3-114,5 мкмоль/л.
Глюкоза	3,8 ммоль/л.	3,5-5,5 ммоль/л.

Заключение: Показатели биохимического анализа крови соответствуют норме

Кал на яйца гельминтов: яйца глист не обнаружены ( норма).

Копрограмма:

1) форма - кашицеобразная

2) запах - кислый

3) цвет - коричневый

4) слизь - +/-

5) кровь –

6) реакция-0,7

7) реакция на скрытую кровь+

8) остатки непереваренной пищи -

9) мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +,

10) без поперечной исчерченности +/-

11) Детрит +++

12) нейтральный жир +/-

13) клетчатка растительная переваренная +

14) крахмал -

15) кристаллы -

16) эпителий – 2-3 в поле зрения

17) лейкоциты 3-5-7 в поле зрения.

Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.

УЗИ органов брюшной полости

Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая

доля 81 мм, левая доля 41 мм (N=84х42).

Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.

Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.

Мочевой пузырь: контуры N Желчный пузырь: резко увеличен, стенки не уплотнены. В просвети сгустки желчи, пристеночный осадок. S-2432мм2, после приема желчегонного завтрака S-2131мм2, желчный пузырь резко гипотоничен,резко гипокинетичен.

Ректороманоскопия

Заключение: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки -отсутствует; гаустрация толстой кишки - отсутствует.

План лечения

· Режим полупостельный

· Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых , соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют ( стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.

· Этиологическое лечение:

сульфасалазин — 6 г в сутки; 3 раза в день после еды;

салазопиридазин по 2 г в сутки. Курс лечения — 3—4 недели;

фталазол — 6—8 г в сут;

· Патогенетическое лечение:

Витаминотерапия - показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д.

Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения при диарее:

Фестал-3 раза в день после еды.

При болях и спазмах - но-шпу, папаверин.

При поносе - танальбин.

· В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). При наклонности к запору - принимать кору крушины.

· Рекомендуются физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.

Клинический диагноз

1) На основании жалоб больного:

Кроме того, беспокоят снижения трудоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

2) Данных анамнеза заболевания:

3) Обьективного исследования:

При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области.

4) Лабораторных и инструментальных методов исследований:

I. Общий анализ крови Заключение: Показатели общего анализа крови соответствуют норме, кроме гемоглобина-110г/л (N=130-170г/л) и СОЭ-25мм/ч (N= 2-15мм/ч)

II. Копрограмма: Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.

III. Ректороманоскопия Заключение: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки -отсутствует; гаустрация толстой кишки - отсутствует.

Можно поставить клинический диагноз:

I. Основное заболевание: Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения

II. Осложнения: нет.

III. Сопутствующие заболевания: нет

Обоснование клинического диагноза.

Клинический диагноз: Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения.

На основании классификации НЯК, предложенной О.А. Каншиной и Н.Н. Каншиным (1974) в модификации Нижегородского НИИ детской гастроэтерологии (1986).

I. По течению:

o Острый неспецифический язвенный колит

o Хронический неспецифический язвенный колит

o Рецидивирующий неспецифический язвенный колит

I. По тяжести

Легкая форма	стул кашицеобразный <5 раз в сутки, незначительная примесь крови и слизи в стуле, отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии, удовлетворительное общее состояние. СОЭ нормальное или умерено повышена(16-25 мм/ч)
Средней тяжести	жидкий стул 5-8 раз в сутки примесь крови и слизи в стуле, у половины детей- непостоянный субфебрилитет, тахикардия, анемия со сниженным гемоглобином до 90-110г/л, удовлетворительное общее состояние, СОЭ увеличевается до 25-50 мм/ч
Тяжелая форма	тяжелая диарея ( >8 раз в сутки); значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах; лихорадка более 38⁰С, тахикардия, анемия (гемоглобин<90 г/л), общее состояние тяжелое или очень тяжелое, СОЭ повышено до 50-70мм/ч

Дневники. 24.01.08