ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ЕНДОКРИННОЇ ПАТОЛОГІЇ ІМ. В.Я.ДАНИЛЕВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
ЗЕМЛЯНІЦИНА ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВІВНА
УДК 616.379– 008.61–008.9–06:616.153.915:616.895.8
ОСОБЛИВОСТІ ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛІЧНОГО ГОМЕОСТАЗУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ ІЗ СИМПТОМАТИЧНИМИ ПСИХІЧНИМИ РОЗЛАДАМИ ТА У ХВОРИХ НА ШИЗОФРЕНІЮ ПІД ВПЛИВОМ ПСИХОТРОПНОЇ ТЕРАПІЇ
14.01.14 – ендокринологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Державній установі „Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського Академії медичних наук України”
Науковий керівник
доктор медичних наук, старший науковий співробітник Кравчун Нонна Олександрівна, Державна установа „Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Академії медичних наук України”, завідувачка відділення фармакотерапії ендокринних захворювань
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Хворостінка Володимир Миколайович, Харківський Національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії
доктор медичних наук, професор Бобирьова Людмила Єгорівна, ВДНЗ „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, завідувачка кафедри ендокринології з лікувальною фізкультурою та спортивною медициною
Захист відбудеться „14” лютого 2008 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.564.01 при Державній установі „Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського Академії медичних наук України” (61002, м. Харків, вул. Артема, 10).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи „Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Академії медичних наук України” (61002, м. Харків, вул. Артема, 10).
Автореферат розісланий „10” січня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Т.М. Тихонова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) є одним із найбільш розповсюджених захворювань сучасності, його поширеність набула епідемічного характеру, згідно з даними різних авторів на цей час у світі нараховують понад 160 млн. хворих, ця кількість подвоюється кожних 12-15 років (Дєдов І.І., Шестакова Н.В., 2003; Nichols G.A., Brown J.B., 2003; Балаболкін М.І., Клебанова Є.М., Кремінська В.М., 2005; Паньків В.І., 2007). У структурі захворювання переважає ЦД 2 типу, поширеність якого лише за останні роки збільшилась на 30 млн. осіб, а витрати на лікування хворих у розвинених країнах щорічно зростають (Reaven G.M., 1988; Зімін Ю.В., 1998; WHO, 1999; Балаболкін М.І., 2000; Аметов О.С., 2002; Єфімов А.С., 2003).
Медико-соціальне значення ЦД обумовлено високим ризиком інвалідизації, смертності та наявністю численних ускладнень, що обтяжують перебіг захворювання, погіршують його прогноз та вимагають додаткових зусиль при лікуванні (Грем О.Ю., Калинюк Т.Г., Сергієнко О.О., 2003; Zimmet P., 2005; Паньків В.І., 2007; Тронько М.Д., Єфімов А.С., Ткач С.М., 2007). Захворювання супроводжується зміною звичного життєвого стереотипу хворих, впливає на рівень їх соціальної адаптації та погіршує якість життя, у зв'язку з чим є дуже актуальним визначення взаємозв'язків між особливостями гормонально-метаболічного гомеостазу хворих та їх психічним станом.
З іншого боку, в останні десятиріччя збільшилась кількість хворих на психічні захворювання, що також має медичні та соціальні наслідки. Серед пацієнтів із психічними захворюваннями значно частіше, ніж у загальній популяції, зустрічається ЦД, порушення толерантності до глюкози та резистентність до інсуліну (Cassidy F. et al., 1999; Nasrallah R.A., 2000; Regenold W. et al., 2002; Суркова Є.В. та співавт., 2003; Ryan M. et al., 2003; Heiskanen T. et al., 2003). Згідно результатів досліджень, сполучення ЦД та шизофренії в США, Японії та Італії складає відповідно 24,5; 8,8 і 15,8 %, що в кілька разів перевищує поширеність цих захворювань у популяції (Mukherjee S. et al., 1996; Holt R.I., 2004; Nishida M., Nakamura M., 2004; Zimmet P., 2005). Вже у віці 30-39 років поширеність ЦД у хворих на шизофренію перевищує середньопопуляційну, а у віці 40-49 років даний показник подвоюється, складаючи 17,3 і 9,6 % відповідно. В середньому частота ЦД і порушення толерантності до глюкози у хворих на шизофренію складає 16,0 і 30,9 % відповідно, що вдвічі перевищує загальнопопуляційні показники (Subramaniam M. et al., 2003). Це може бути пов'язаним як із призначенням психотропних препаратів, так і зі змінами у головному мозку при деяких психічних захворюваннях, які самі по собі можуть приводити до формування порушень обміну вуглеводів, незалежно від стереотипу харчування, фізичної активності та прийому нейролептиків (Brugman N.J. et al., 2000; Dwyer D.S. et al., 2001; Newcomer J.W. et al., 2002; Lindenmayer J.P. et al., 2003; Citrome L.L., 2004; Miller E.A. et al., 2005; Дробіжев М.Ю. та співавт., 2006).
У хворих на ЦД нерідко виявляються психічні розлади, як симптоматичні, так й ендогенні (шизофренія, біполярні афективні розлади). Так, поширеність депресій у хворих на ЦД перевищує популяційні показники в два-три рази (Маньковський Б.М., 1996; Griffith L.S., Lustman P.J., 1997; Напрєєнко О.К., Латчман Н., 2002; Смулевич А.Б., 2003; Підкоритов В.С., Чайка Ю.Ю., 2003; Ciechanowski P.S. et al., 2003; Михайловська О.Г., 2004; Михайлова Е.А., 2004; Суркова Є.В. та співавт., 2005; Engum A., 2006; Сидоров П.І. та співавт., 2006; Захарчук Т.О., 2007). Наявність психічних порушень погіршує якість життя хворих, а також вимагає додаткових витрат на їх лікування та догляд (Rosenzweig J.L. et al., 2002; Finkelstein E.A. et al., 2003; Piette J.D. et al., 2004; Straker D. et al., 2005). Ці стани потребують обов'язкового призначення психотропних препаратів, які поліпшують психічний стан хворих, але можуть негативно впливати на вуглеводний та ліпідний обмін, рецепторну чутливість до інсуліну, результатом чого може бути підвищення маси тіла, перерозподіл жирової тканини в організмі по андроїдному типу та розвиток тканинної інсулінорезистентності (Dwyer D.S. et al., 2001; Lindenmayer J.R. et al., 2001; Johnson R. et al., 2002; Sernyak M.J. et al., 2002; Etminan M. et al., 2003; Mackin P. et al., 2005; Goldstein L.E., Henderson D.C., 2006; Anderson R.J. et al., 2007).
Таким чином, дія психотропних препаратів на вуглеводний та ліпідний метаболізм неоднозначна, що свідчить про необхідність та доцільність визначення взаємозв'язку між порушеннями вуглеводного і ліпідного обміну та психічними розладами, вивчення впливу психотропних препаратів на метаболічні показники, а також розробки на цій підставі профілактичних та лікувальних заходів у хворих на ЦД із симптоматичними психічними розладами.
Зв’язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України „Визначення впливу психотропних препаратів на стан гормонально-метаболічного гомеостазу у хворих на цукровий діабет 2 типу із симптоматичними розладами психіки” (№ державної реєстрації 0105U000981, шифр АМН 02.05).
Мета та завдання дослідження. Мета роботи – визначити особливості гормонально-метаболічного гомеостазу у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними психічними розладами та у пацієнтів із шизофренією з урахуванням особливостей проведеної психотропної терапії та розробити диференційовані підходи до їх профілактики та лікування.
Для досягнення зазначеної мети в роботі поставлено низку завдань:
1. Визначити особливості метаболічних порушень та обміну біогенних амінів у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними психічними розладами.
2. Вивчити частоту та клінічні прояви симптоматичних психічних розладів у хворих на ЦД 2 типу.
3. Обґрунтувати методи оптимізації терапії хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними психічними розладами.
4. Оцінити антропометричні показники та стан ліпідного метаболізму у хворих на шизофренію в залежності від особливостей проведеної психотропної терапії.
5. Виявити специфіку порушень вуглеводного обміну та функцію в‑клітин підшлункової залози у хворих на шизофренію, які отримували різні види психотропної терапії.
6. Розробити диференційовані рекомендації щодо профілактики порушень вуглеводного обміну у хворих на шизофренію.
Об’єкт дослідження – гормонально-метаболічний гомеостаз у хворих на ЦД 2 типу та пацієнтів із шизофренією.
Предмет дослідження – вуглеводний та ліпідний обмін у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки та у пацієнтів із шизофренією з урахуванням психотропної терапії.
Методи дослідження – клінічні, біохімічні, імуноферментні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено негативний вплив інсулінокоматозної терапії (ІКТ) на рівень секреції інсуліну в‑клітинами підшлункової залози та доведено, що її застосування є додатковим чинником ризику розвитку ЦД у хворих на шизофренію. На підставі проведеного дослідження показані взаємозв’язки між порушеннями вуглеводного та ліпідного гомеостазу у хворих на шизофренію та видом проведеної психотропної терапії.
Визначено прямі кореляційні зв'язки між рівнем екскреції адреналіну і норадреналіну та збільшенням маси тіла і показником депресії у хворих на ЦД 2 типу. Виявлено наявність зворотних кореляційних зв'язків між рівнем серотоніну та показниками тривоги і депресії у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки та прямі кореляції з показником якості життя. Обґрунтовано необхідність застосування серотонінергічних антидепресантів в комплексній терапії цих пацієнтів.
Доведено необхідність застосування у комплексній терапії хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки психотропних засобів короткими курсами, що не погіршує показники вуглеводного та ліпідного метаболізму, але підвищує прихильність пацієнтів до лікування.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі визначення особливостей порушень гормонально-метаболічного гомеостазу у хворих на шизофренію в залежності від виду проведеної терапії розроблено диференційовані рекомендації щодо профілактики ЦД у цих пацієнтів.
Показано, що застосування психотропних засобів короткими курсами не тільки не має негативного впливу на стан вуглеводного та ліпідного метаболізму у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки, але й сприяє підвищенню якості їх лікування шляхом поліпшення комплайєнсу.
Розроблено основні принципи лікування хворих на ЦД із симптоматичними розладами психіки: проведення цукрознижуючої терапії, спрямованої на компенсацію порушень метаболічних показників та попередження ризику ускладнень захворювання, здійснення адекватної гіпотензивної терапії із додатковим призначенням препаратів, що гальмують загальну симпатичну активність або мають б1-специфічну активність, призначення психотропної терапії із урахуванням особливостей психічного стану та препаратів метаболічної дії.
Основні результати дисертаційного дослідження впроваджено в клініці Державної установи „Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України”, Харківській обласній клінічній психіатричній лікарні № 3, Харківській обласній психіатричній лікарні № 1, Вінницькому Національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова, лікувально-оздоровчому центрі ВАТ „Одеський припортовий завод”.
За результатами роботи отримано Патент України на корисну модель „Спосіб первинної профілактики цукрового діабету 2 типу у хворих на шизофренію” (№21524 від 15.03.2007; заявка № u200610826 від 13.10.2006).
Особистий внесок здобувача. Автором визначено мету, завдання дослідження, проведено аналіз даних вітчизняної та зарубіжної літератури за темою дослідження. Особисто здобувачка виконала клінічне обстеження хворих на шизофренію, пацієнток із ЦД 2 типу з симптоматичними розладами психіки та осіб із групи порівняння, проаналізувала дані лабораторних досліджень. Автором самостійно сформовано комп’ютерну базу даних, підготовлено матеріали до математичних розрахунків, проведено статистичну обробку результатів, їх інтерпретацію та теоретичне обґрунтування, впроваджено результати дослідження в практику.
Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи було викладено та обговорено на науковій конференції молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти „Нові технології в медицині” (Харків, 2002), конференції „Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології (Четверті Данилевські читання)” (Харків, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених „Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (Харків, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Особливості ендокринної патології у різних вікових періодах: проблеми та шляхи вирішення” (Харків, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині” (Харків, 2006), Міжвузівській конференції молодих вчених „Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2007), конференції „Експериментальна та клінічна ендокринологія: від теорії до практики (Шості Данилевські читання) (Харків, 2007), ІІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2007).
Публікації. За результатами дисертації опубліковано 17 наукових праць, серед них 6 статей (2 самостійних та 4 у співавторстві) в фахових виданнях, затверджених ВАК України, 10 тез у журналах та збірниках наукових праць, отримано 1 патент України на корисну модель.
Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 159 сторінках машинопису. Робота складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів із описом результатів власних досліджень, висновків, списку використаної літератури, що містить 315 найменувань і складає 32 сторінки. Дисертацію ілюстровано 35 таблицями та 5 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Проведено дослідження, спрямоване на підвищення ефективності профілактики та лікування порушень вуглеводного та ліпідного метаболізму у хворих на шизофренію та пацієнтів із симптоматичними розладами психіки при ЦД 2 типу з урахуванням особливостей проведеної психотропної терапії. Зважаючи на складний характер проблеми та з метою оцінки впливу психотропної терапії різної тривалості на показники вуглеводного обміну, роботу було виконано в два етапи.
На першому етапі було обстежено 75 хворих жіночої статі із ЦД 2 типу у стані декомпенсації вуглеводного обміну, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у клініці Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України. Середня тривалість ЦД склала (12,0±1,1) років. Середній вік пацієнтів дорівнював (60,2±1,2) рокам.
Пероральні цукрознижуючі препарати отримували (41,3±3,6) % хворих, а у (58,7±3,6) % пацієнтів відмічалась інсулінозалежність. Пероральні цукрознижуючі препарати для корекції вуглеводного обміну у обстежених хворих були представлені такими ліками: метформін (8,70 % хворих), гліклазид (47,81 %), глімепірид (4,35 %), комбінація глібенкламіду та метформіну (8,70 %), репаглінид (4,35 %), комбінація гліклазиду та метформіну (13,04 %), комбінація глімепіриду та метформіну (4,35 %), дієтотерапія (8,70 %). Важку форму ЦД було діагностовано у 43,7 % хворих, у інших хворих діабет був середньої важкості. Серед ускладнень ЦД, які найчастіше було діагностовано у обстежених хворих, переважали такі: ангіопатія нижніх кінцівок (97,8 % хворих), полінейропатія (87,0 %), енцефалопатія (93,5 %), причому діабетична енцефалопатія мала місце у 25,5 %, гіпертонічна – у 4,3 % та змішана – у 51,1 % пацієнтів. Ангіопатію сітківки діагностовано у 95,7 % пацієнтів, ретинопатію – у 45,7 %, катаракту – у 69,6 %. Нефропатія як ускладнення ЦД зустрічалась у 21,7 % пацієнтів, універсальна діабетична мікро- та макроангіопатія – у 17,4 % хворих. Захворювання серцево-судинної системи діагностовано у більшості обстежених хворих на ЦД, у тому числі гіпертонічна хвороба спостерігалась у 97,8 % хворих, ішемічна хвороба серця – у 60,9 % пацієнтів. Інфаркт міокарду в анамнезі мав місце у 8,5 % хворих, церебральний інсульт – у 8,5 % пацієнтів. Симптоматичні психічні розлади у обстежених пацієнток було виявлено у 88,0 %, вони були представлені тривожними та депресивними станами.
Цих хворих було розділено на групи в залежності від наявності симптоматичних розладів психіки та методів їх корекції: 1) першу групу (Д1) склали хворі із психічними порушеннями, терапія яких проводилася із застосуванням адеметіоніну (18 осіб); 2) до другої групи (Д2) було включено 26 пацієнток із психічними порушеннями, які отримували терапію стандартними психотропними препаратами (гідазепам, амітриптилін, тіорідазин); 3) третю групу (Д3) склали 22 хворі із психічними порушеннями, яким не проводилася корекція психотропними препаратами; 4) до четвертої групи (Д4) було включено дев'ять пацієнток без психічних порушень, які не одержували психотропну терапію. Вибір адеметіоніну для лікування хворих на ЦД 2 типу був обумовлений його подвійною дією: як гепатопротектора та атипового антидепресанта.
На другому етапі було обстежено 74 хворих жіночої статі із діагнозом параноїдна шизофренія, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Харківській міській клінічній психіатричній лікарні №15. Усіх пацієнток було розділено на групи в залежності від особливостей одержаної раніше психотропної терапії: 1) першу групу (Ш1) склали 37 пацієнток віком (41,4±2,1) років, лікування яких проводилося із використанням в анамнезі ІКТ у сполученні з прийомом стандартних психотропних препаратів; 2) другу групу (Ш2) було сформовано із 37 пацієнток віком (43,3±2,9) років, які отримували лікування тільки психотропними препаратами; 3) у контрольну групу (ШК) було включено 25 психічно здорових жінок, які не отримували психотропну терапію. Стандартна психотропна терапія була представлена нейролептиками (галоперидол, аміназин, трифтазин, хлорпротиксен, тіорідазин), антидепресантами (амітриптилін), транквілізаторами, вітамінами групи В.
Всіх пацієнток обстежено клінічним методом, проведено антропометричні виміри, оцінено показники гемодинаміки (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск) та вегетативні показники (вегетативний індекс Кердо, хвилинний обсяг крові), та проведено аналіз показників вуглеводного (глюкози крові натще, глюкози крові постпрандіальної, глюкози крові середньодобової, амплітуди глікемії глюкозооксидантним методом, глікозильованого гемоглобіну). Аналіз ліпідного спектру крові включав визначення загального холестерину ферментативним методом за допомогою набору “Новохол”, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) ферментативним методом за допомогою набору “ЛВП-Холестерин-Ново”, розрахунок вмісту в крові холестерину ліпопротеїдів низької щільності та коефіцієнту атерогенності за загальноприйнятими формулами, аналіз рівня тригліцеридів та в‑ліпопротеїдів за методом Бурштейна і Самалі. Було визначено рівень С‑пептиду імуноферментним методом, загального білірубіну за методикою Йєндрашика, тимолової проби, креатиніну та сечовини крові, протеїнурії, ендотеліну-1 в плазмі крові імуноферментним методом, вміст катехоламінів (адреналіну та норадреналіну в добовій сечі) за методикою В.О.Осінської у модифікації А.М.Бару, серотоніну та пролактину крові імуноферментним методом. Оцінка психічного статусу хворих проводилася невропатологом при клінічному огляді. Для визначення інтенсивності тривожних і депресивних розладів та якості життя хворих додатково використовували такі методики: госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS), методики Шихана, Спілбергера-Ханіна та оцінка суб’єктивної якості життя хворих.
Всі отримані нами результати були піддані статистичній обробці з обчисленням середніх показників, параметрів розкиду даних. Вірогідність розходжень визначалася по t-критерію Стьюдента, критерію ч2, U‑критерію Уілкоксона-Манна-Уітні, Т-критерію Уілкоксона та за допомогою точного методу Фішера (F). Оцінка взаємозв'язків між різними антропометричними, біохімічними, гормональними показниками й особливостями психічного стану проводилася з використанням кореляційного аналізу за критеріями Пірсона (rxy) та Спірмена (rs) та множинного регресійного аналізу.
Результати дослідження та їх обговорення. Для уточнення впливу психотропної терапії на метаболічні показники у хворих на ЦД із симптоматичними розладами психіки проведено перший етап роботи, під час виконання якого було проаналізовано динаміку основних показників вуглеводного та ліпідного обміну, функціонального стану печінки та нирок у хворих на ЦД із симптоматичними розладами психіки під впливом проведеної комплексної терапії із короткочасним застосуванням психотропних препаратів.
Дослідження динаміки стану вуглеводного та ліпідного обміну хворих на ЦД 2 типу (групи Д1-Д4), показало, що рівень глікозильованого гемоглобіну знаходився в межах (7,6 – 8,2) %, що відповідало стану декомпенсації вуглеводного обміну, а після лікування даний показник лише в групі Д4 досяг рівня, що відповідає критеріям субкомпенсації ЦД (7,0 %). Виявлено зниження показника амплітуди глікемії під впливом проведеної терапії в групах Д1 (з 4,1±0,4 до (2,5±0,4) ммоль/л, p<0,05) та Д2 (з 3,8±0,4 до (2,3±0,5) ммоль/л, p<0,05). Встановлено також позитивну динаміку рівня тригліцеридів (з 2,7±0,4 до (2,2±0,3) ммоль/л, p<0,05) та тимолової проби (з 4,6±0,8 до (2,7±0,4) од., p<0,05) в групі Д1, комплексна терапія в якій включала застосування адеметіоніну. В групі Д3 відмічено зменшення лише показника тимолової проби (з 3,8±0,4 до (2,6±0,4) од., p<0,05). В свою чергу, у хворих групи Д2 виявлено позитивну динаміку показників функціонального стану нирок, а саме, зменшення вмісту сечовини крові з 6,4±0,3 до (5,4±0,2) ммоль/л (p<0,01) та зниження рівня залишкового азоту з 285,3±8,4 до (254,5±7,6) мг/л (p<0,01). Таким чином, застосування психотропної терапії коротким курсом не призвело до погіршення основних показників вуглеводного та ліпідного обміну, функції печінки та нирок у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки.
У результаті проведеного психодіагностичного обстеження встановлено, що клінічна картина хвороби у пацієнтів на ЦД 2 типу включає крім соматичних симптомів також тривожні і депресивні порушення, що можуть бути виявлені клінічним методом та за допомогою відповідних психодіагностичних методик. Застосування психотропних препаратів привело до зниження рівня тривоги за шкалою HADS (з 10,7±0,9 до (8,9±1,2) балів, p<0,05) та тестом Шихана (з 47,8±5,8 до (41,7±7,0) балів, p<0,05) у хворих групи Д2. У пацієнтів інших груп ці показники психічного стану суттєво не змінилися.
Отже, додавання психотропної терапії з використанням гідазепаму, амітриптиліну, тіоридазину, тощо до комплексу лікувальних заходів у хворих на ЦД 2 типу сприяє поліпшенню емоційного стану цих хворих за рахунок переважного зниження рівня тривоги. У той же час використання адеметионіну не призводить до позитивних змін у емоційному стані цих пацієнтів.
У більшості хворих на ЦД 2 типу виявлено підвищений рівень адреналіну в добовій сечі: у (76,9±11,7) % пацієнтів групи Д1, у (56,3±12,4) % хворих групи Д2, у (53,8±13,8) % пацієнтів групи Д3 та лише у (25,0±21,7) % хворих групи Д4. Рівень норадреналіну, навпаки, у більшості пацієнтів знаходився в межах норми (60,0±12,6) % хворих групи Д1, (56,3±12,4) % пацієнтів групи Д2, (76,9±11,7) % хворих групи Д3 та (50,0±25,0) % пацієнтів групи Д4). Встановлено, що збільшення екскреції адреналіну, яке було характерним для більшості обстежених хворих, прямо корелює із рівнем депресії за шкалою HADS (rs= 0,44, р<0,01), що обґрунтовує призначення цим пацієнтам препаратів із симпатоблокуючою дією.
З огляду на сучасні уявлення про роль моноамінових систем у виникненні депресії, було проведене дослідження рівня серотоніну у хворих на ЦД 2 типу. На тлі проведеного лікування у хворих групи Д1 концентрація серотоніну знизилася з 67,9±5,9 до (52,9 ± 3,2) нг/мл (р<0,05), але в межах нормальних значень (рис. 1). Таким чином, призначення хворим на ЦД із супутніми психічними розладами адеметіоніну супроводжується зниженням рівня серотоніну, що може бути одним з маркерів погіршення їхнього емоційного стану.
Як показали результати кореляційного аналізу, вміст серотоніну у плазмі крові обстежених хворих на ЦД 2 типу має зворотні кореляційні зв'язки із рівнями тривоги та депресії за методикою HADS, а також прямі зв'язки із показником якості життя (табл. 1). Наведені результати підтверджують серотонінову теорію депресії, що пов'язує виникнення даних емоційних розладів саме із зниженням вмісту серотоніну та зумовлює застосування в комплексній терапії хворих із депресивними порушеннями антидепресантів групи зворотного захоплення серотоніну.
Таблиця 1
Коефіцієнти кореляції між концентрацією серотоніну та деякими
показниками емоційного стану хворих на ЦД 2 типу
| Показник | Кількість кореляційних пар | Статистичний показник | |
| Коефіцієнт кореляції (rxy) | Достовірність (p) | ||
| Рівень тривоги за методикою HADS | 18 | -0,73 | <0,001 |
| Рівень депресії за методикою HADS | 18 | -0,70 | <0,01 |
| Показник якості життя | 18 | 0,58 | <0,05 |
Вибір засобів комплексної терапії хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними психічними розладами повинен базуватися на призначенні адекватних цукрознижуючих препаратів у залежності від стадії захворювання та наявності його ускладнень, що є основним у терапії цих хворих. Необхідність зменшення виразності психічних порушень, серед яких переважають тривожні та депресивні прояви, вимагає застосування відповідних психотропних препаратів. Проведені дослідження показали, що призначення коротким курсом (протягом трьох місяців) таких психотропних препаратів, як гідазепам, сульпірід, амітриптилін, тіоридазін у комплексі лікувальних заходів є доцільним тому, що сприяє поліпшенню емоційного стану хворих на ЦД 2 типу та не викликає додаткових метаболічних порушень. З іншого боку, при застосуванні препарату адеметіоніну, якому притаманна гепатопротекторна дія, слід враховувати його недостатню ефективність щодо депресивних та тривожних проявів, що може навіть призвести до погіршення емоційного стану хворих.
Зважаючи на результати дослідження обміну катехоламінів у хворих на ЦД 2 типу, які свідчили про схильність до симпатикотонії, обґрунтованим є призначення препаратів із симпатоблокуючою дією. При цьому краще застосовувати препарати, що гальмують загальну симпатичну активність (такі, як похідні імідазоліну) або мають б1-специфічну активність. Доцільно також призначати таурін та пірідоксин, які також мають антигіпертензивну дію та сприяють продукції серотоніну та г-аміномасляної кислоти в гіпоталамусі. Результати проведеного дослідження дозволяють дійти висновку, що терапія хворих на ЦД 2 типу повинна бути комплексною, з урахуванням не тільки показників вуглеводного обміну, але й наявності ускладнень захворювання та симптоматичних розладів психіки. Тому вважаємо за доцільне включити до плану лікування пацієнтів із ЦД 2 типу окрім стандартної цукрознижуючої терапії, препарати симпатолітичної дії, гепатопротектори та при необхідності – психотропні засоби.
Отже, застосування психотропної терапії може призводити до певних змін перебігу метаболічних процесів. Використання нейролептичних та інших психотропних препаратів для лікування хронічних психічних захворювань протягом тривалого часу є фактором ризику виникнення розладів, властивих метаболічному синдрому. Короткочасне застосування адекватних психотропних препаратів, спрямованих на корекцію психічного стану хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки, не має негативного впливу на метаболічні показники та не погіршує перебіг ЦД. У той же час призначення цих ліків сприяє поліпшенню психічного стану та рівня комплайєнтності пацієнтів, що важливо з точки зору загальної успішності терапії цих хворих.
На другому етапі роботи в результаті проведеного аналізу антропометричних показників надлишок маси тіла згідно критеріїв ВООЗ (1997) було виявлено у (41,7±8,2) % хворих групи Ш1, у (30,6±7,7) % хворих групи Ш2 та лише у (28,0±9,0) % осіб групи ШК. Ожиріння різного ступеня зустрічалось у (36,1±6,0) % хворих групи Ш2, тоді як у групах Ш1 та ШК кількість осіб із ожирінням була меншою (11,1±5,2; p<0,01 та (16,0±7,3) %; p<0,05, відповідно). Вивчення розподілу хворих за показником індексу маси тіла також дозволило виявити розходження між групами Ш1 та Ш2 (c2=6,24; p<0,05), що пов'язано із перевагою питомої ваги хворих з ожирінням різного ступеня у групі Ш2 порівняно із Ш1. Також було виявлено, що у хворих груп Ш1 та Ш2 показники обводу талії (відповідно 84,6±2,1 та (87,7±2,4) см) перевищують аналогічні показники в групі ШК (77,0±1,9; p1-к<0,01; p2‑к<0,001). Це свідчить про переважання абдомінального типу відкладення жирової тканини у хворих на шизофренію, які отримували різні види психотропної терапії. Саме цей тип ожиріння супроводжується підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань та ЦД 2 типу.
Виявлено, що у хворих групи Ш1 рівень тригліцеридів в середньому складає (1,35±0,15) ммоль/л, а в групі Ш2 – (1,56±0,28) ммоль/л, що вище, ніж в групі ШК ((0,83±0,09) ммоль/л, р1-к<0,01; р2-к<0,05). Аналогічні закономірності відмічено і стосовно коефіцієнту атерогенності, який відображує відносний вміст у крові атерогенних фракцій холестерину. В групі Ш1 він становить 3,47 ± 0,22, в групі Ш2 – 3,05±0,27, а в групі ШК – лише 2,43 ± 0,25 (р1-к<0,001, р2-к<0,05). В той же час вміст ХС ЛПВЩ у хворих груп Ш1 (1,21±0,05 ммоль/л) та Ш2 (1,25±0,06 ммоль/л) нижче, ніж у групі ШК (1,56±0,08 ммоль/л, р1‑к<0,001; р2‑к=0,001). Гіпертригліцеридемія відмічалась у шести пацієнтів групи Ш1 (27,3 %), шести пацієнтів групи Ш2 (26,1 %) та лише у одного обстеженого групи ШК (4,2 %). Ці розбіжності, визначені за допомогою точного метода Фішера, були статистично достовірними (р1-к<0,05; р2‑к<0,05). Підвищення концентрації ендотеліну-1 в групі Ш2 ((5,86±0,35) нг/мл) порівняно із групою ШК ((4,89±0,09) нг/мл, р<0,05), поряд із зниженням рівня ХС ЛПВЩ (р2-к= 0,001) і збільшенням атерогенних фракцій ліпопротеїдів, може свідчити про зростання ризику кардіоваскулярної патології у хворих на шизофренію. Таким чином, цих хворих варто розглядати як групу ризику щодо серцево-судинних захворювань і ЦД.
Оцінка рівня глікемії натще проводилася у хворих всіх обстежених груп. Виявлено достовірно більш високі показники у хворих груп Ш1 та Ш2 порівняно із контрольною групою (табл. 2). Згідно критеріїв ВООЗ (1999), у шести хворих групи Ш1 та у двох пацієнтів групи Ш2 виявлене порушення глікемії натще. На підставі отриманих результатів можна думати про підвищену виразність порушеної глікемії натще у хворих на шизофренію з ІКТ в анамнезі (група Ш1), порівняно із пацієнтами, лікування яких проводилось із застосуванням лише психотропної терапії.
Таблиця 2
Порівняльна характеристика глікемії натще у хворих на шизофренію на тлі різних методів психотропної терапії (M ± m)
| Показник | Група, кількість обстежених | ||
| Ш1 n= 35 | Ш2 n= 27 | ШК n= 23 | |
| Глікемія натще, ммоль/л | 4,90 ± 0,16 рU1-к<0,001 рU1-2<0,01 | 4,52 ± 0,15 рU2-к<0,001 | 3,83 ± 0,7 |
Примітки:
1.рU1,2-к – вірогідність розходжень відносно контрольної групи за U‑критерієм Уілкоксона–Манна–Уітні.
2. рU1-2 – вірогідність розходжень між групами за U‑критерієм Уілкоксона–Манна–Уітні.
Викликає зацікавлення вивчення рівня С-пептиду, що є індикатором функції в-клітин підшлункової залози, оскільки його вміст відповідає рівню інсуліну, який секретується (табл. 3).
Таблиця 3
Порівняльна характеристика показників С-пептиду у хворих на шизофренію на тлі різних методів психотропної терапії (M ± m)
| Показник | Група, кількість обстежених | ||
| Ш1 n=18 | Ш2 n=26 | ШК N=11 | |
| Вміст С-пептиду, нг/мл | 0,27 ± 0,05 рU1-к<0,01 | 0,57 ± 0,21 рU2-к<0,05 | 0,88 ± 0,22 |
Примітка. рU1,2-к – вірогідність розходжень відносно контрольної групи за U‑критерієм Уілкоксона–Манна–Уітні.
Як показують результати проведеного дослідження, даний показник у групах Ш1 та Ш2 був нижче, ніж у групі ШК (р1-к<0,01, р2-к<0,05), причому кількість хворих із низьким рівнем С-пептиду в групі Ш1 перевищує аналогічний показник як в групі Ш2, так і в групі ШК (р1-к<0,05, р1-2<0,05). Результати наведено у таблиці 4.
Таблиця 4
Розподіл хворих на шизофренію за рівнем С-пептиду (M ± m)
| Рівень С-пептиду, нг/мл | Група, кількість обстежених | ||
| Ш1 | Ш2 | ШК | |
| < 0,20 | 44,4 ± 11,7 % n=8 | 11,5 ± 6,3 % n=3 | – |
| 0,20 – 2,25 | 55,6 ± 11,7 % n=10 | 80,8 ± 7,7 % n=21 | 100 % |
| > 2,25 | 0 % рc1-к<0,05 рc1-2<0,05 | 7,7 ± 5,2 % n=2 | – |
Примітки:
1. рc1-к – вірогідність розходжень відносно контрольної групи за критерієм c2.
2. рc1-2 – вірогідність розходжень між групами за критерієм c2.
На підставі аналізу результатів проведеного дослідження нами було виділено фактори ризику формування порушень вуглеводного обміну у хворих на шизофренію в залежності від виду проведеної психотропної терапії, які, на нашу думку, обумовлюють особливості профілактики метаболічних порушень в обстежених пацієнтів. Вважаємо, що при проведенні заходів первинної профілактики ЦД у хворих на параноїдну шизофренію необхідно враховувати як метаболічні порушення, так і особливості психотропної терапії.
Загальновизнаними є заходи первинної профілактики ЦД, спрямовані на зниження маси тіла і перерозподіл жирової тканини. Це дієтотерапія, збільшення фізичної активності, боротьба зі шкідливими звичками. Загальновідомо, що важливим компонентом є навчання пацієнтів для формування свідомої мотивації на тривале лікування і самоконтроль, поступовий перехід на правильне харчування, збільшення фізичної активності у сполученні зі зміною способу життя. Як показав наш досвід, впровадження цього принципу в практику роботи із хворими на шизофренію супроводжується значними проблемами у зв'язку із труднощами формування стійкого комплайєнсу у психічно хворих, через що не завжди вдається досягти у них бажаного результату тільки немедикаментозними засобами. Медикаментозна терапія включає препарати, спрямовані на зниження маси тіла, поліпшення ліпідного профілю та корекцію артеріального тиску. У хворих на шизофренію, які приймають психотропні препарати, розвивається абдомінальне ожиріння, дисліпідемія, симпатикотонія, які лежать в основі метаболічних порушень. На підставі отриманих даних, слід віднести тривалу психотропну терапію до факторів ризику метаболічного синдрому, що необхідно враховувати при розробці методів медикаментозної корекції ендокринних порушень у психічно хворих. Цим пацієнтам поряд із дієтою, збільшенням фізичного навантаження рекомендується призначати препарати групи бігуанідів, які не тільки сприяють зниженню маси тіла, але й впливають на інсулінорезистентність шляхом підвищення чутливості до інсуліну периферичних тканин та мають опосередковану гіпоглікемічну та гіполіпідемічну дію.
Хворим із дисліпідемією, що не піддається корекції дієтотерапією, призначають гіполіпідемічні засоби (статини, фібрати). Критерієм призначення медикаментозного лікування дісліпідемії слід вважати збереження дісліпідемічних порушень після трьох-шести місяців дієтотерапії. Наявність виразних вегетативних порушень у хворих, у тому числі підвищення артеріального тиску, є показанням для призначення вегетостабілізуючих препаратів у залежності від переважання тонусу симпатичної або парасимпатичної нервової системи. Патогенетичним є призначення препаратів групи ІАПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ, зважаючи на їх гіпотензивну дію та вплив на ендотеліальну дисфункцію, яка нерідко має місце у цих хворих.
У пацієнтів із шизофренією, лікування яких включало не тільки психотропні препарати, але й ІКТ, поряд із вищевказаними змінами часто відзначається гіперглікемія натще і зниження рівня С-пептиду, що може свідчити про негативний вплив ІКТ на функцію в-клітин підшлункової залози. На підставі отриманих результатів можна віднести ІКТ до додаткового фактора ризику ЦД. Більш складне та неоднозначне порушення вуглеводного гомеостазу у таких хворих потребує проведення первинної профілактики ЦД із застосуванням препаратів групи бігуанідів у сполученні із препаратами групи тіазолідиндіонів за стандартними схемами як доповнення до дієтотерапії та фізичного навантаження.
ВИСНОВКИ
1. У дисертаційній роботі наведено важливе рішення наукової задачі сучасної клінічної ендокринології – визначення особливостей вуглеводного та ліпідного обміну у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки під впливом диференційованої психотропної терапії. Встановлено особливості гормонально-метаболічного гомеостазу у хворих на шизофренію. Розроблено принципи попередження порушень вуглеводного обміну у хворих на шизофренію та комплексного лікування хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними психічними розладами.
2. Доведено роль метаболічного дисбалансу (субкомпенсації та декомпенсації вуглеводного обміну) у виникненні симптоматичних психічних розладів у хворих на ЦД 2 типу у вигляді тривожних та депресивних порушень, які було діагностовано у 88,0 % обстежених пацієнтів, що перевищує середньопопуляційні показники (40 %).
3. Наявність прямих кореляційних зв'язків між рівнем екскреції адреналіну та показником депресії у хворих на ЦД 2 типу свідчить про його роль в генезі депресивних розладів. Виявлені зворотні кореляційні зв'язки між рівнем серотоніну та показниками тривоги і депресії у хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними розладами психіки та прямі кореляції з показником якості життя є підставою для застосування серотонінергічних антидепресантів в комплексній терапії цих пацієнтів.
4. Доведено, що короткочасне застосування психотропної терапії не має негативного впливу на показники вуглеводного та ліпідного обміну у хворих на ЦД 2 типу. Лікування хворих на ЦД 2 типу із симптоматичними психічними розладами повинно бути комплексним, включати адекватну цукрознижуючу, гіпотензивну терапію, психотропні засоби, а також препарати метаболічної дії (гепатопротектори, вітаміни).
5. У хворих на шизофренію переважають метаболічні порушення у вигляді надлишкової маси тіла та ожиріння з абдомінальним типом відкладення жирової тканини (59,7 %), які перевищують середньопопуляційні показники, а також порушення ліпідного обміну в вигляді гіпертригліцеридемії (21,8 %).
6. Серед хворих на шизофренію, які отримували терапію із застосуванням ІКТ, у 17,1 % виявлено порушення глікемії натще та у 44,4 % – зниження функціональної активності в-клітин підшлункової залози, яке може бути обумовлено негативним впливом ІКТ.
7. Профілактика порушень вуглеводного обміну у хворих на шизофренію повинна включати в себе застосування препаратів, які впливають на метаболічні показники, а саме: бігуанідів, тіазолідіндіонів, антигіпертензивних, гіполіпідемічних засобів. При призначенні психотропних препаратів необхідно враховувати виявлені метаболічні порушення.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Синайко В.М., Земляницына О.В. Влияние инсулинокоматозной терапии на формирование инсулинорезистентности у больных шизофренией //Архів психіатрії. – 2003. - Т.9, №3 (34). – С. 99-100. (Здобувачкою здійснено підбір хворих, проведено оцінку розвитку інсулінорезистентності у хворих на шизофренію, підготовлено статтю до друку).
2. Взаимосвязь нарушений углеводного обмена и коморбидных психических расстройств / Н.А.Кравчун, О.В.Земляницына, В.М.Синайко, Л.Г.Полозова // Пробл. ендокринної патології. – 2005. – №2. – С. 96-102. (Здобувачкою здійснено оцінку порушень вуглеводного обміну у хворих, підготовлено статтю до друку).
3. Земляницына О.В. Некоторые аспекты углеводного метаболизма и функционального состояния в-клеток поджелудочной железы у пациентов с параноидной шизофренией на фоне различных методов терапии // Медицина сегодня и завтра. – 2005. - №4. – С. 90-93
4. Уровень эндотелина-1 и некоторые метаболические показатели у больных с гипоталамической дисфункцией и сопутствующей шизофренией на фоне различных методов психотропной терапии / О.В.Земляницына, Н.А.Кравчун, И.И.Алексеева, В.М.Синайко // Пробл. ендокринної патології. – 2006. – №1. – С. 30-36. (Здобувачкою ініційовано роботу, здійснено аналіз рівня ендотеліну та деяких метаболічних показників у хворих на шизофренію, підготовлено статтю до друку).
5. Особенности течения климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом 2 типа / Т.Л. Архипкина, Л.П. Любимова, Н.А. Кравчун, О.В. Земляницына // Пробл. ендокринної патології. – 2006. – №2. – С.23-30. (Здобувачкою проведено обстеження хворих, встановлено вплив цукрового діабету на клінічні прояви клімактеричного синдрому).
0 комментариев