Навигация
3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Как и при любом отравлении, первичное лечение при отравлении грибами является поддерживающим. Приоритетом такого лечения является обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции легких и оксигенации, а также введение жидкостей и кардиореанимация. Сразу же после стабилизации жизненно важных функций можно приступить к уточнению анамнеза, идентификации гриба, проведению желудочно-кишечной деконтаминации и применению антидотов.
Поскольку у большинства пациентов наблюдаются постоянная рвота и диарея, а у некоторых из них — кровавая рвота или кровянистый понос, может потребоваться интенсивное внутривенное введение жидкости. Внутривенные растворы должны содержать глюкозу и электролиты. Рутинные лабораторные исследования включают определение формулы крови, сывороточных электролитов, азота мочевины, глюкозы, а также анализ мочи. Серийное определение этих показателей помогает корригировать инфузионную терапию. Дальнейшее проведение лабораторных исследований может быть показано в зависимости от клинических данных и вида употребленных грибов.
У пациентов, не имеющих спонтанной рвоты, следует начать деконтаминацию желудка с применением сиропа ипекакуаны, промывания или введения активированного угля. Активированный уголь рекомендуется во всех случаях, так как он способен абсорбировать любой токсин, оставшийся в кишечнике. Кроме того, многократное введение активированного угля может усилить удаление ранее всосавшихся токсинов. При отсутствии поноса одновременно с активированным углем назначается слабительное, например сорбитол. При лечении желудочно-кишечных нарушений следует избегать назначения спазмолитических средств, если только нет особых показаний (например, назначение атропина при холинергическом синдроме), так как они могут задержать спонтанную желудочно-кишечную эвакуацию и привести к увеличению всасывания токсина.
4. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ
Как уже отмечалось выше, отравление почти всеми грибами начинается с гастроэнтерита. Последующее развитие синдрома интоксикации зависит от конкретного вида съеденных грибов и определяет соответствующее специфическое лечение. Для упрощения диагностики и лечения ядовитые грибы можно разделить на 7 групп на основе преобладающего в них токсина.
Грибы I группы
В I группу входят смертельно опасные виды Amanita (A.phalloides, verna, virosc, bisporigia, ocreata, suballiacae, tennifolia), Conocybe filaris, некоторые виды Galerina (например, G.autumnalis, marginata, vererata) и Lepiota helveola. Проглатывание одной A.phalloides или 15—20 Galerina (меньших по размерам) может оказаться смертельным для взрослых. Эти грибы содержат аматоксические циклопептиды, вызывающие распад ядер печеночных клеток при подавлении синтеза РНК полимеразой II с последующим нарушением транскрипции, как ДНК, так и РНК. Нарушение белкового синтеза неизбежно приводит к некрозу печеночной ткани.
Клиника отравления грибами I группы начинается с латентного, или бессимптомного, периода, обычно продолжающегося от 6 до 24 часов. Появление симптоматики в некоторых случаях может быть отсроченным (до 48 часов), в других же — симптомы возникают в течение нескольких часов, особенно если грибы были съедены вместе с другими видами. Типично отмечается внезапное возникновение тошноты, рвоты, жажды, коликообразных болей в животе, профузного (холероподобного) поноса, а иногда и гематурии. В рвотных массах и кале может быть кровь; возможно появление тяжелого обезвоживания. При лабораторных исследованиях выявляются ацидоз, гипогликемия, лейкоцитоз и нарушения содержания натрия и калия в сыворотке вследствие потерь жидкости и электролитов. В результате кровопотери может быть снижен гематокрит. Желудочно-кишечная фаза, продолжающаяся 12—24 часов, может закончиться вторым латентным периодом, в течение которого начинают увеличиваться печеночные ферменты, билирубин, протромбиновое время, азот мочевины и креатитин. Вслед за кажущимся клиническим выздоровлением у пациентов могут наблюдаться боли в правом верхнем квадранте живота, увеличение печени, желтуха, коагулопатия, кардиомиопатия, тремор, энцефалопатия, судороги, кома и другие признаки печеночной недостаточности. Следствием дегидратации или острой печеночной недостаточности может быть олигурия. Почечная дисфункция иногда наблюдается и без значительной интоксикации печени. Менее чем у 5 % пациентов, употребивших грибы I группы, развивается фатальный некроз печени.
Для лечения предлагаются различные антидоты и терапевтические вмешательства, однако, как показывают эксперименты на животных и клинические исследования у человека, только пенициллин может быть эффективным в этот период. Но ввиду потенциально фатального исхода возможно проведение ряда мероприятий. Форсированный диурез в первые 10 ч после употребления грибов может увеличить выведение токсина. Гемоперфузия или многократное введение пероральных доз активированного угля также может усилить элиминацию токсина в первые 48 часов после отравления. Большие дозы пенициллина G (внутривенное введение 0,2—0,6 мг/кг в день в дробных дозах) может предотвратить интоксикацию печени посредством подавления поглощения аматоксина печеночными клетками. Пенициллин может также действовать путем стерилизации кишечника и подавления бактериальной продукции у-аминомасляной кислоты (ГАМК), ингибиторного нейтротрансмиттера, предположительно участвующего в патогенезе печеночной энцефалопатии. Эффективность пенициллинотерапии усиливается гипербарической оксигенацией. Силибинин, молочный экстракт чертополоха, содержащий силимарин, также препятствует усвоению аматоксинов печеночными клетками. Прибегают также к назначению больших доз кортикостероидов (преднизолон, 1 мг/кг в день, внутривенно в дробных дозах), хотя их благоприятное действие весьма сомнительно.
Грибы IA группы
Грибы группы IA включают виды Cortinarius (C.calisteus, cin-namomeus, gentilis, orellanus, rainierensis, semisanguineus, speciosissimus). Эти грибы содержат орелланин и ореллин, циклопептиды, вызывающие канальцевый интерстициальный нефрит вследствие подавления почечной щелочной фосфатазы, в результате чего уменьшается выработка аденозинтрифосфата. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта могут развиться в течение 24 часов после употребления грибов, но обычно они слабо выражены и кратковременны. По этой причине пациенты не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока у них через несколько дней или недель после употребления грибов не появятся сильная жажда, озноб, потливость (ночью), олигурия и боль в боковых отделах живота. Лабораторные анализы устанавливают повышение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови, гематурию, массивную альбуминурию и эритроцитурию. Может наблюдаться хроническая почечная недостаточность, но во многих случаях необходим только временный гемодиализ. Гемосорбция или терапия большими дозами активированного древесного угля способна эффективно увеличить выведение циркулирующего токсина, если процедура используется не позднее 1 недели после отравления.
Грибы II группы
II группа грибов включает виды Amanita (A.muscaria, pantherina, gemmata, cokeri, cothurna), которые содержат галлюциноген muscimol, а также небольшое количество мускарина — стимулятора парасимпатической нервной системы. Галлюцинации, вызываемые этими грибами, часто иллюзорны по своей природе и характеризуются нарушением зрительного восприятия цвета и формы с заметным религиозным подтекстом. Ввиду указанных свойств грибы данной группы использовались в ритуалах азиатских и африканских племен в течение тысячелетий; они применяются некоторыми лицами и в настоящее время.
Симптомы отравления мусцимолом обычно возникают через 20—90 минут после потребления грибов и редко продолжаются более 8 часов. За начальным периодом сонливости могут последовать эйфория, дезориентация, атаксия, бред, галлюцинация и маниакальное поведение. Часто отмечается неустойчивый уровень сознания. В тяжелых случаях могут наблюдаться выраженный психоз, судороги и кома. Такие симптомы, по-видимому, обусловлены центральным холинергическим действием мусцимола. Часто отмечаются периферические проявления антихолинергического действия, такие как сухость слизистых оболочек, расширение зрачков, потепление и покраснение кожи, тахикардия, гипертензия, отсутствие шумов кишечной перистальтики и задержка мочи.
При наличии центральных и периферических антихолинергических проявлений специфические показания к применению физостигмина включают тяжелую гипертензию, связанную с гемодинамическими изменениями суправентрикулярную тахиаритмию, судороги и возбуждение или психотическое поведение с потенциальным физическим насилием, гипертермией или рабдомиолизом. Физостигмин назначается как внутривенный болюс; препарат вводят медленно, начиная с дозы 1—2 мг (для взрослых) и 0,5 мг (для детей). Такие же дозы можно ввести повторно, если тяжелые симптомы сохраняются или возобновляются.
Желудочно-кишечная симптоматика обычно слабо выражена или вовсе отсутствует. Аналогично этому холинергические (мускариновые) симптомы возникают нечасто, но могут включать умеренную потливость, слюнотечение, тошноту, рвоту и понос. Лечение — симптоматическое.
Грибы III группы
В III группу грибов входят многие виды Gyromitra (G.escuienta, umbigna, infula, caroliniana, brunnea, fastigiate), некоторые виды Paxina и Sasrosphaera coronaria. Эти грибы содержат монометилгидразин (ММГ) и другие гидразоны ("гидромитрины"), способные вызвать метгемоглобинемию, гемолитическую анемию и синдром, напоминающий отравление изониазидом.
Метгемоглобинемия и гемолитическая анемия обусловлены окислением гемоглобина монометилгидразином. Осаждение окисленного метгемоглобина в форме "телец Гейнца" приводит к хрупкости эритроцитарной мембраны, усиливая внутрисосудистую деструкцию. Признаки и симптомы такие же, как при гипоксии и ишемии. При уровне метгемоглобина более 15— 20 % от всего гемоглобина появляется сине-коричневый цианоз, не отвечающий на введение кислорода. В артериальной крови обнаруживают нормальный уровень POl и, следовательно, расчетное насыщение ее кислородом. Прямое измерение насыщения О2, однако, указывает на величину меньше расчетной.
Сходство между отравлением монометилгидразином и интоксикацией изониазидом обусловлено тем, что оба агента подавляют декарбоксилазу глютаминовой кислоты, фермент, ответственный за синтез гамма-аминомасляной кислоты. Поскольку ГАМК является, прежде всего, ингибитором передачи нервного возбуждения в ЦНС, отравление ММГ приводит к стимуляции ЦНС. Признаки и симптомы отравления состоят в возбуждении, головокружении, атаксии, слабости, мышечных судорогах и гиперрефлексии. В тяжелых случаях могут наблюдаться делирий, судороги и кома. Возникновение симптоматики бывает отсроченным; первыми появляются симптомы умеренно выраженного гастроэнтерита, обычно через 6—24 часа после отравления. В легких случаях выздоровление может быть полным уже через 24 часа, тогда как тяжелое отравление иногда заканчивается летальным исходом через 5—7 дней.
Лечение состоит во внутривенном введении метиленового синего (1—2 мг/кг или 0,1—0,2 мл/кг 1 % раствора) пациентам с уровнем метгемоглобина более 30 % в переливании крови при гемолитической анемии и назначении пиридоксина при отравлении ММГ. Пациентов с уровнем метгемоглобина ниже 30 % и симптомами гипоксии или ишемии также лечат метиленовым синим. Пиридоксин (витамин В6), по-видимому, реверсирует ингибирование декокарбоксилазы, глутаминовой кислоты путем замещения кофактора фермента пиридоксалфосфатом. Для купирования судорог и обратного развития комы могут потребоваться большие дозы пиридоксина (25 мг/кг внутривенно с повторением при необходимости). Пиридоксин сам по себе может быть нейротоксичным, что следует учитывать при его назначении.
Грибы IV группы
IV группа грибов включает виды Boletus (B.calopus, luridus, pulcherrimus, satanas), Clitocybe (C.cerbissata, dealbta, illudens riuulogg) и Inocybe (l.fatigata, geophylla, lilacina, patuoillardi, purica rimosus).
В отличие от II группы эта группа грибов содержит значительное количество мускарина и определенно вызывает сильную парасимпатическую (холинергическую) стимуляцию.
Симптомы отравления мускарином идентичны наблюдаемым при классическом "холинергическом кризе" после отравления органическим фосфором. Примерно через 30 минут — 2 часа после употребления грибов у пациентов может развиться "осадочный" синдром (саливация, слезотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, желудочно-кишечные спазмы и рвота), миоз, брадикардия, бронхоспазм, усиление бронхиальной секреции и (редко) судороги. Симптомы обычно умеренно выражены и редко представляют угрозу для жизни. Лечение состоит во внутривенном введении атропина (0,5—1,0 мг — для взрослых и 0,01 мг/кг — для детей). При необходимости эти дозы могут вводиться повторно.
Грибы V группы
Грибы V группы включают Coprinus atramentariurs ("колпачок") и Clitocybe calvipes. Эти грибы, хотя они и относятся к съедобным, содержит коприн. Метаболит коприна способен ингибировать фермент алкогольдегидрогеназу. Поэтому вплоть до 1 недели после употребления грибов прием алкоголя может ускорить реакцию, подобную наблюдаемой при приеме дисуфирамэтанола. В тех случаях, когда промежуток времени между употреблением грибов и приемом алкоголя составляет более 24 часов, пациенты вряд ли свяжут эти два события и причина возникновения симптомов может остаться невыясненной.
Симптомы реакции коприна с этанолом, по-видимому, обусловлены периферической вазодилатацией и включают покраснение кожи, усиленное потоотделение, слабость, головокружение, спутанность сознания, гипотензию, тахикардию, стеснение в груди и одышку. Могут также наблюдаться тошнота, рвота, кома и электрокардиографические изменения, предполагающие ишемию миокарда.
Симптомы обычно бывают слабыми, сохраняются несколько часов и спонтанно исчезают. Проводится поддерживающее лечение. У пациентов с сохраняющимися ЭКГ-аномалиями после острой реакции следует исключить инфаркт миокарда.
Грибы VI группы
В VI группу грибов входят многочисленные виды Psilocybe (P.cubensis, caerulescens, cyanesceus, baeocystis, fimentaria, mexicana, pelluculosa, semilanceata, silvatica), Gymnopilus (G.aeruginosa, spetabilis, validipes) и Panaeolus (P.foenisecii, subbalteatus), а также Conocybe cyanopus и Strophans coronilla. Эти грибы содержат галлюциногены псилоцин и псилоцибин. В настоящее время они популярны у искателей приключений и развлечений и используются в религиозных церемониях американскими индейцами. Примерно через 30—60 минут (иногда позже) после употребления грибов возникает эйфорическое состояние, сменяемое галлюцинациями. Ощущения обычно бывают приятными, но может наблюдаться и "неудачное плаванье". Могут отмечаться мидриаз, головокружение, атаксия, тахикардия, парестезия, слабость, а также ухудшение оценки окружающего и двигательное возбуждение. Симптомы обычно продолжаются 4—6 часов и заканчиваются дремотой, переходящей в сон. Утешение пациента в спокойной атмосфере — единственное, что требуется для лечения. Диазепам предпочтителен как средство против психоза при необходимости фармакологической седатации.
Грибы VII группы
VII группа включает столь широкий спектр самых различных видов грибов, что их перечисление здесь практически невозможно. Эти грибы содержат неидентифицированные токсины, вызывающие только желудочно-кишечную симптоматику. Многие из "маленьких коричневых грибов" составляют особую подгруппу.
Тошнота, рвота, понос и схваткообразные боли в животе обычно начинаются через 30 минут — 2 часа после употребления грибов. Симптомы обычно сохраняются около 4 часов, проходят самостоятельно и не требуют специфического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Похожие работы
... и мякоть на срезе. Растёт в мае - июне( на открытых местах до августа ) в светлых лиственных лесах и парках. Очень ядовитый! КОПРИИНОВЫЙ СИНДРОМ Синдром при отравлении грибами в сочетании с употреблением алкоголя. Основные положения : "Flush" синдром возможны коллапс и кома Диагностические элементы : острое начало вазодилятация тахикардия, гипотензия, тахипноэ коллапс, кома ...
... будут интересны именно детям. С помощью своего сайта я хочу помочь людям узнать больше о грибах, их строении, видах, как правильно оказать первую помощь при отравлении грибами. Я очень надеюсь, что мой сайт поможет спасти не одну человеческую жизнь. Задачи: 1. Изучить имеющуюся литературу, Интернет ресурсы 2. Исходя из поставленной цели, создать структуру сайта. 3. Используя Web-технологии, ...
... несколько раз в теплой воде и замачивают в холодной на 2-4 часа. После этого эти грибы варят без соли в воде, в которой они набухали 40-60 минут. При использовании соленых и маринованных грибов, их отделяют от рассола и удаляют специи. Избыток соли и уксуса ycтpaняют промыванием или вымачиванием. Кроме варки грибы подвергают: припусканию, тушению, жарке, запеканию. Вымытые грибы ...
... форм микроорганизмов. Чем выше показатель общей бактериальной обсемененности, тем больше вероятность попадания в исследуемый объект патогенных микроорганизмов—возбудителей инфекционных болезней и пищевых отравлений. Обычно в 1 г (или 1 мл) продукта, не прошедшего термической обработки, содержится не более 100 тысяч сапрофитных мезофильных бактерий. Если же их количество превышает 1 млн. ...
0 комментариев