1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.
Результаты дополнительных (лабораторных) методов
исследования:
| № п/п | Показатель (название) | Показатель у ребенка | Норма для данного возраста | Заключение |
| 1. 2. 3. 4. | ОАК 11.12.06 Hb Лейкоциты Базофилы Эозинофилы Сегментоядерные нф Лимфоциты Моноциты СОЭ ОАМ 11.12.06 УВ Цвет Реакция Прозрачность Белок Сахар Лейкоциты Эритроциты. 6.12.2006г. Кал на яйца глистов Б/х крови 17.12.06 общий белок альбумины холестерин АЛАТ АСАТ О. билирубин Глобулины АПТВ Фибриноген | 130г/л 5,4*10 в9/л 1% 7% 35% 46% 12% 4 мм/ч 1025 с/ж щелочная прозрачная отриц. отриц 1-2 в п/зр 0-1 в п/зр отриц. 67,8 г/л 46,8 % 4,0 ммоль/л 22 ед/л 58ед/л 12,2 ммоль/л 24,0 % 37% 3000 г/л | 130 г/л 4-8*10 в9/л 0-1% 1-3% 60% 36% 9% 8 мм/ч 1005-1025 с/ж щелочная прозрачная отриц. отриц. 2-3 в п/зр 0-1 в п/зр отриц.
60-80 г/л 45-55 % 3,2-6,3ммоль/л 8,5-20,5 ммоль/л 23-30 % 37,6 ± 0,4 2-4 тыс г/л | норма норма норма Эозинофилия Нейтрофилия Лимфоцитоз Моноцитоз Снижение СОЭ Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма |
Результаты дополнительных (инструментальных) методов
исследования:
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции 6.12.06г.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки видно затемнение в нижней доле правого легкого.
Заключение: Очаговая нижнедолевая пневмония справа.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб на: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела до 39єС, слабость, утомляемость, недомогание.
Анамнеза заболевания: 4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, заложенность носа, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры тела до 40єС, нарастание слабости.
Данных объективного обследования: гиперемия зева: небных дужек, задней стенки глотки, миндалин, притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, наличия жесткого дыхания и влажных хрипов в нижних отделах правого легкого; результатов дополнительных методов исследования: лабораторно - снижение СОЭ, лимфоцитоз, нейтрофилия, эозинофилия, моноцитоз.
рентгенологически - инфильтрация нижней доли правого легкого. Таким образом, данные дополнительных методов исследования подтверждают и уточняют предварительный диагноз:
Очаговая нижнедолевая пневмония справа по МКБ 10 J18.
Острая респираторно - вирусная инфекция МКБ-10 J06. Ринофарингит.
Лист питания
Стол №15
Показания: общая диета для детей от 3 до 15 лет при различных заболеваниях, с момента поступления, когда отсутствуют показания для специального лечебного питания. Целью ее назначения является обеспечить физиологические потребности детей в пищевых ингредиентах.
Меню на один день
9.00 каша рисовая на молоке, с/с 300,0
какао на молоке 200,0
13.00суп овощной 300,0
картофельное пюре 150,0
котлета 120,0
хлеб белый 70,0
кисель 200,0
16.00 булочка с изюмом 200,0
груши 200,0
чай с/с 200,0
19.00 суп 400,0
хлеб 70,0
чай с/с 200,0
21.00 кефир 200,0
печенье 50,0
Расчет питания
| Наименование продукта | Количество (г) | Белки (г) | Жиры (г) | Углеводы (г) | Ккал |
| 1. каша рисовая на молоке, с/с 2. какао на молоке 4. суп овощной 5. картофельное пюре 6. котлета 7. хлеб белый 8. кисель 9. булочка с изюмом 10. груши 11. чай с/с 12. суп вермишелевый 13. хлеб белый 14. чай с/с 15.кефир 16. печенье | 300,0 200,0 300,0 150,0 120,0 70,0 200,0 200,0 200,0 200,0 400,0 70,0 200,0 200,0 50,0 | 5 0,4 2,8 1,35 15,4 4,9 - 26 0,8 - 5,3 4,9 - 5,6 4,15 | 11,7 0,38 8,1 - 3,12 0,5 - 21 - - 4,1 0,5 - 6,4 6,55 | 34,4 0,8 18,2 16,5 - 34,9 14 61,5 21,4 14,3 21,6 34,9 14,3 8,2 13 | 269,6 8,3 108,1 52,5 98,56 168 100 453,6 84 58,5 139,8 168 58,5 118 234 |
| Всего за сутки фактически (г) | 2860,0 | 76,6 | 62,35 | 308 | 2121,46 |
| На кг/массы/сутки | 72,3 | 2,02 | 1,6 | 8,12 | 55,82 |
| Потребность ребенка (г) | 2500,0 | 90 | 90 | 375 | 2745 |
| На кг/массы/сутки | 65,7 | 2,4 | 2,4 | 9,8 | 72,2 |
| Разность (+/-) | +6,6 | -0,38 | -0,8 | +1,68 | -16,38 |
Заключение: питание не сбалансировано за счет недостатка белков, жиров, Ккал. Требуется коррекция: на ужин добавить 200,0 творога 20% (белки=28г, жиры=36г, Ккал=452), на завтрак какао заменить цельным коровьим молоком 200,0 (белки=6,8г, жиры=7г, Ккал=171). В этом случае разность составит: белки=+0,2г/кг, жиры=+0,1г/кг, Ккал=-3/кг.
Литература
1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. Санкт-Петербург. «Фолиант». 2001.С.482-538.
2. Лобанов Ю.Ф., Клименов Л.Н., Мальченко А.М., Скударнов Е.В., Шахова. Н.В. Некоторые физические и параклинические константы детского возраста. Барнаул. АГМУ. 2004.
3. Лобанов Ю.Ф. Схема клинической истории болезни ребенка. Барнаул. АГМУ. 2005.
4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Справочник по детской диететике. Ленинград . «Медицина».1980.
5. Лобанов Ю.Ф., Клименов Л.Н., Мальченко А.М., Скударнов Е.В., Шахова. Н.В. Фуголь Д.С. Лесникова А.М. Рациональное вскармливание детей. Барнаул. АГМУ. 2005.
6. Мальченко А.М., Лобанов Ю.Ф., Фуголь Д.С. Лекционный материал для студентов 3-4 курса педиатрического факультета по пропедевтике детских болезней. 2006г.
0 комментариев