Клиническая картина травматического шока

2.   Клиническая картина травматического шока

Классический вариант описания клинической картины шока принадлежит Н.И. Пирогову: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, гусиная кожа, низкая температура тела, падение кровяного давления, частый, малый и слабый нитевидный пульс, поверхностное учащённое дыхание, падение мышечного тонуса, апатия при сохранённом сознании.

Клиническое течение травматического шока может быть представлено следующим образом: [3), стр. 569]

Фаза возбуждения (эректилная фаза)– отмечается двигательным и речевым возбуждением, часто с яркой эмоциональной окраской. Пострадавший не критичен к себе, не может чётко ориентироваться в окружающей обстановке несмотря на сохранённое сознание. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледные, покрыты каплями пота, отмечается умеренное расширение зрачков, повышение сухожильных рефлексов, мышечного тонуса. Артериальное давление (АД) нормальное или немного повышено, Пульс (PS) – 100 – 110 в минуту, дыхание (ЧДД) учащённое. Эта фаза может продолжаться очень короткое время, но может и отсутствовать, проявляясь лишь повышенными цифрами АД.

Фаза угнетения – пострадавший адинамичен, сознание ясное, но плохо ориентирован в окружающей обстановке и своём состоянии, быстро истощается при расспросе. Иногда наблюдается кратковременная потеря сознания. Кожа бледная, холодная на ощупь, зрачки расширены, понижен офтальмотонус. Сухожильные рефлексы и болевая чувствительность значительно снижены. АД – ниже 90 – 100 мм рт. ст., PS – слабого наполнения, более 100 в минуту. Температура (t˚) тела – ниже 36˚С.

Переходная фаза. Отмечаются улучшение общего состояния, относительное восстановление двигательной и речевой активности. Восстанавливаются болевые ощущения, наблюдается слабый озноб. Бледность кожных покровов, характерна «гусиная кожа». Зрачки и роговица – в норме. АД – выше 75 – 80 мм рт. ст. с тенденцией к дальнейшему повышению. PS – менее 100 ударов в минуту. Дыхание не учащено, t˚ тела около 36˚С.

Фаза торпидного шока. В раннем периоде торпидного шока пострадавший находится в сознании, отвечает на вопросы, ориентировка в месте и времени не нарушена. Лицо бледное, маскообразное, отмечается сглаженность носогубных складок. Сухожильные рефлексы отсутствуют или едва заметны, зрачки расширены, офтальмотонус понижен. АД – менее 100 мм рт.ст., PS – 100 ударов в минуту, мягкий, ритмичный, дыхание поверхностное, редкое. Т˚ тела ниже 35˚С. Ранний период торпидного шока может перейти в так называемый период стабилизации, который продолжается от 2 до 6 – 8 часов; в этот период постепенно улучшаются все показатели. Следует отметить, что именно в этот период наиболее эффективна инфузионная терапия.

В поздний период торпидного шока прогрессирует ухудшение общего состояния и всех показателей. Пострадавший находится в прострации, погружён в себя. Сухожильные рефлексы отсутствуют, болевая чувствительность в ране не определяется. Понижена так же и тактильная чувствительность. Лицо осунувшееся, с землистым оттенком, черты заострены. АД – ниже 100 мм рт.ст. с тенденцией к дальнейшему снижению. Отмечается укорочение фазы вдоха.

Фаза коллапса. Сознание отсутствует, кожа холодная, липкая, цианотичная. Зрачки расширены, почти не реагируют на свет. На фоне полного падения мышечного тонуса отмечаются подёргивания отдельных мышечных групп. Пульс выше 120 ударов в минуту, слабого наполнения или не определяется. Дыхание редкое, судорожное. Под последним следует понимать крайнюю степень угнетения жизненных функций, переходящую в клиническую смерть.

Агональное состояние. АД – не определяется, PS на периферических артериях не определяется, на бедренной и сонной артерии – слабого наполнения, тахи- или радиаритмия. Отмечается редкое судорожное дыхание. Кома, отсутствие глазных рефлексов, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Клиническая смерть. Отсутствие пульса на магистральных артериях. Так называемое «молчание» сердца при аускультации. Резкое расширение зрачков (наступает спустя 90 – 100 с после остановки сердца). Отсутствие дыхания и сознания, арефлексия. Восковая бледность кожи и слизистых оболочек. Предвестники остановки сердца: прогрессирующая тахикардия или брадикардия в сочетании с аритмией, обильное потоотделение, устойчивый цианоз, артериальная гипотония, патологический тип дыхания. Клиническая смерть сменяется биологической, когда возникают несовместимые с жизнью необратимые изменения и реанимационные мероприятия оказываются безуспешными.

В связи с тем, что клиническая картина травматического шока всегда сопровождается различными по силе наружными или внутренними кровотечениями, для оценки ситуации и принятия адекватных мер по выведению больного из тяжёлого состояния чрезвычайно важна возможность диагностики степени кровопотери в кратчайшие сроки.

3.   Диагностика величины кровопотери при травматическом шоке

Уровень АД не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, так как может быть централизация кровообращения. Однако исходя из клинической симптоматики шока и в зависимости от характера травмы и гемодинамических показателей на догоспитальном этапе представляется возможным определить объём кровопотери. Диагностика наружных кровотечений не представляет трудностей, сложнее диагностировать внутренние кровотечения. При несложных случаях достаточно определить частоту пульса и величину систолического артериального давления. Имея эти показатели, можно примерно определить объём кровопотери по индексу Альговера.

Определение объёма кровопотери основано на отношении частоты пульса к уровню систолического АД. Нормальное отношение (Индекс Альговера) равно примерно 0,5 PS/АД=60/120. [1), стр.176]

При индексе, равном 1 (PS/АД=100/100) объём кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1 – 1,2 л у взрослого человека.

При индексе, равном 1,5 (PS/АД=120/80) объём кровопотери составляет 30 – 40 % ОЦК, что соответствует 1,5 – 2 л у взрослого человека.

При индексе, равном 2 (PS/АД=120/60) объём кровопотери составляет 50 % ОЦК, то есть более 2,5 л крови.

Кроме того, существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы (у человека средних лет):

-   при переломе лодыжки кровопотеря 250 мл;

-   при переломе плеча кровопотеря 300 – 500 мл;

-   при переломе голени кровопотеря 300 – 350 мл;

-   при переломе бедра кровопотеря 500 – 1000 мл;

-   при переломе таза кровопотеря 2500 - 3000 мл;

-   при множественных переломах или сочетанной травме кровопотеря 3000 - 4000 мл.

В зависимости от кровопотери выделяют 4 степени травматического шока: [1), стр.177]

Шок I степени (лёгкий шок) характеризуется компенсированной кровопотерей, обычно в объёме 5 – 10 мл/кг. Явных нарушений гемодинамики может не быть, АД не снижено, PS не учащён. Развивается на фоне закрытого перелома бедра и голени, нетяжёлого перелома таза и других скелетных травмах.

Шок II степени (средней тяжести) характеризуется субкомпенсированной кровопотерей, обычно в объёме 11 – 18 мл/кг. Систолическое АД снижается до 90 – 100 мм рт.ст., пульс учащён, усиливается бледность кожи, периферические вены спавшиеся. Развивается при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах рёбер, тяжёлых переломах костей таза.

Шок III (тяжёлый шок) характеризуется некомпенсированной кровопотерей, обычно в объёме 19 – 30 мл/кг. Состояние тяжёлое. Систолическое АД – 60 – 80 мм рт.ст., PS учащён до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный пот. Развивается при множественных сочетанных или комбинированных травмах: повреждение скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа и ожогах.

При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиться IV степень шока – терминальное состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий. Это состояние характеризуется декомпенсированной кровопотерей, обычно более 35 мл/кг массы. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляются цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Наблюдается резкая тахикардия – до 140 – 160 ударов в минуту PS определяется только на магистральных сосудах.

На основании этого можно сделать вывод, что кровопотеря является центральным звеном патогенеза и определяющим моментом в клинической картине. Следовательно и мероприятия по выведению из шока должны начинаться с наиболее раннего устранения геморрагического синдрома.

4.   Принципы лечения травматического шока

Лечение травматического шока должно быть ранним, комплексным и с учётом клинической картины и инструментальных данных конкретного этапа.

Неотложная помощь на месте происшествия:

1.   В первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, в крайнем случае – наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прижатием сосуда в ране.

2.   Обеспечение постоянного доступа к венозному руслу. Внутривенная инфузия крупномолекулярных растворов других лекарственных препаратов:

При шоке I – II степени: от 400 до 800 мл раствора полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.

При шоке II – III степеней: показана инфузия 400 мл полиглюкина, затем 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы, а затем снова инфузия полиглюкина.

Шок III – IV степеней: при длительной (более 40 – 60 мин) гипотензии (систолическое давление ниже 60 мм рт.ст.) и отсутствии быстрой реакции на внутривенную инфузию следует приступать к внутриартериальной трансфузии полиглюкина параллельно с внутривенной, но общая его доза не должна превышать 1600 мл. Так же при шоках этих степеней показано внутривенное введение 60 – 90 мг преднизолона.

Не следует стремиться быстро поднять давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, адреналин и т.д.). Эффективность восполнения кровопотерь определяют по подъёму АД, нормализации цвета кожи, увеличению диуреза до 1 мл/мин.