Променеві методи дослідження шлунка

4. Променеві методи дослідження шлунка

Рентгеноскопія та рентгенографія - основні методики дослідження шлунка. Проте, перш ніж вдаватися до контрастної речовини, необхідно провести оглядову рентгеноскопію органів черевної та грудної порожнин, щоб виявити стан діафрагми, легень, присутність конкрементів, вільного газу, звапнень, горизонтальних рівнів рідини за ходом тонкої та товстої кишок.

Потім приступають до контрастного дослідження. Загальноприйнятою речовиною є суспензія сульфату барію, частіше за все розведеного водою у співвідношенні 1:2, яка в разі необхідності може бути густішою. Обстежуючи важких післяопераційних хворих, використовують йодмісткі контрастні речовини (верографін, білігност, кардіотраст) у розведенні 1:2–1:3. Першим етапом рентгенологічного дослідження шлунка є вивчення рельєфу слизової оболонки за допомогою дозованої компресії та пальпації на спині, на животі, в положенні Тренделенбурга, в косих проекціях; другим – вивчення органа при тугому заповненні його контрастною речовиною. Ретельне вивчення рельєфу слизової оболонки допомагає виявити ранні осередки захворювань. (Рис.2).

Наприкінці виконують туге наповнення шлунка контрастною речовиною у вертикальному положенні хворого.

Для виявлення ступеня еластичності стінок застосовують методику роздування шлунка газом. Після проведення першого етапу контрастного дослідження з суспензією барію сульфату, через зонд вводять газ або пропонують хворому випити "шиплячу" суміш (порошок питної соди, змішаний з лимонною кислотою). Утворюваний при цьому газ роздуває шлунок, що дає можливість отримати різке контрастне зображення рельєфу слизової оболонки (подвійне контрастування).

Для виявлення товщини стінки та зв'язку шлунка з сусідніми органами проводять пневмоперитонеум, тобто, вводять газ у черевну порожнину. Часто виникає необхідність одночасного контрастування сусідніх органів (шлунка та жовчного міхура, шлунка і поперечної ободової кишки та інших). Потім проводять багатопроекційне дослідження - у положеннях хворого:

- вертикальному (ортоскопія),

- горизонтальному - на спині та животі при вертикальному напрямку проміння (трохоскопія),

- положенні Тренделенбурга, лежачи на боці при горизонтальному ході проміння (латероскопія),

- на животі.

Виконані прицільні знімки дають змогу зробити висновок про стан всіх відділів та стінок шлунка.

В останні роки розроблено стандартизовану методику гаст-рофлюорографії, що має за основу подвійне контрастування шлунка висококонцентрованою дрібнодисперсною суспензією барію та доповнюється елементами класичного рентгенологічного дослідження (туге наповнення). Флюорограми виконуються під подвійним контролем у згаданих вище проекціях.

Дослідження шлунка виконують з використанням різних фармакологічних препаратів. При наявності гіпертонусу, спастичних явищ хворі приймають атропін, метацин, аерон, нітрогліцерин, но-шпу; за необхідності підвищити тонус - морфіна ґідрохлорид, прозерин.

З метою визначення розповсюдження пухлинного росту проводять ангіографію за методикою Сельдингера, вводячи 30мл 60% контрастної речовини, катетеризуючи стегнову та клубову артерії. Застосовують відеомагнітний запис артеріальної, капілярної та венозної фази.

З метою визначення розповсюдження екзофітного росту пухлин використовують комп’ютерну томографію.

Також для дослідження шлунка використовують ультразвукове дослідження у всіх положеннях хворого та після заповнення його 0,5 л. води.

Більш точні показники евакуації вмісту зі шлунка дає динамічна сцинтиграфія. Хворий натщесерце приймає сніданок, в склад якого входять 10% манна каша, чай з цукром, білий хліб, а також введений до сніданку ⁹⁹Тс-колоїд активністю 10-20 МБк. Виконують сцинтиграфію 90 хвилин, а потім визначають період полуроспаду. Для виявлення ектонованої слизової оболонки пацієнту вводять у вену 10 МБк ⁹⁹Тс-пертехнетату.

5. Променеві методи дослідження тонкої кишки

Дванадцятипалу кишку обстежують при наповненні контрастною масою паралельно з дослідженням шлунка.

Вивчення проводять в прямій передній і скісних проекціях (передній та задній), а також у положенні хворого лежачи на правому боці і вдаючись до пальпації та дозованої компресії.

Якщо контрастування не відбулося, дослідження повторюють через 15 хв, в разі незаповнення органа можна використати спазмолітики: 2-3 таблетки аерону, но-шпи або підшкірно чи внутрішньом'язово — 1 мл 0,1%-ного розчину атропіну чи 1 мл 1-2%-ного дібазолу.

У нормі контрастна речовина швидко просувається кишкою, тому детальне вивчення її контурів, складок слизової оболонки неможливе. З метою більш глибокого вивчення рекомендується проводити дослідження в умовах штучної гіпотонії, викликаної декількома способами:

а) шляхом внутрішньовенного введення 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату та 5-10 мл 10% розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату;

б) шляхом підшкірного або внутрішньом'язового введення 2- 4 мл 0,1% розчину метацину чи 1 мл 0,1% атропіну сульфату в поєднанні з парентеральним введенням 10-20 мл 10% розчину новокаїну;

в) прийманням (під язик) 2-3 таблеток аерону (І.С. Петрова, 1979).

Після цього дванадцятипалу кишку досліджують за допомогою зонда або без нього.

При проведенні зондової дуоденографії хворий, лежачи на правому боці, має проковтнути зонд з "оливою". По досягненні нею низхідного відділу треба ввести 200-250 мл контрастної речовини. Дослідження проводять в різних проекціях, а також в умовах підвійного контрастування (після введення 200-250 см3 повітря). Виконують знімки для фіксування рельєфу слизової оболонки, положення, контурів кишки, а також великого дуоденального сосочка.

При беззондовій дуоденографії через 20 хв після проведення гіпотонії починають дослідження дванадцятипалої кишки в різних проекціях із введенням газоутворюючої суміші. Всі зміни фіксують на серії рентгенограм.

Таке обстеження допомагає у діагностиці захворювань підшлункової залози, жовчного міхура, великого дуоденального сосочка та дванадцятипалої кишки.

Усі методики рентгенологічного дослідження брижової частини тонкої кишки розподіляють на 3 групи:

До 1-ї групи належить класична методика дослідження, коли вся контрастна маса приймається перорально і через кожні 30 хв. на знімках фіксується стан пасажу.

До 2-ї групи відносять ряд методик, за допомогою яких досягають послідовного контрастування або прискорення пасажу. Pansdorf (1927), Weintraub, Williams (1949) запропонували фракційне заповнення тонкої кишки льодяною контрастною речовиною, яку рекомендується запити водою такої ж температури, що призводить до 30-хвилинного прискорення пасажу. Golden в 1945 р. рекомендував фракційний прийом контрастної речовини, приготовленої на фізіологічному розчині. Прискорення пасажу досягається додаванням сорбіту та соняшникової олії. Ця група методик дозволяє вивчити прохідність тонкої кишки, а деякі - і структуру її слизової оболонки. Але додавання сорбіту та соняшникової олії спотворює зображення рельєфу.

До третьої групи можна віднести методику дослідження тонкої кишки зі сніданком, яка дозволяє оцінити гастроілеальний рефлекс. Рефлекторний зв'язок пілоруса з ілеоцекальним клапаном, який вивчали І.І. Греков, І.М. Джаксон, зумовлює функціональний зв'язок пілоричного сфінктера та Баугінієвої заслінки.

Рентгенографічне дослідження продовжується до заповнення сліпої кишки, після чого хворий з'їдає сніданок. Через 30 хв роблять рентгенограму.

Четверту групу складають методики з контрастуванням тонкої кишки через зонд в умовах штучної гіпотонії. Ці методики використовують рідко через складність виконання.

Для вивчення тонкої кишки застосовують відемагнітний запис, серійну широкоформатну флюорографію, КТ, УЗД.

Всмоктування в тонкій кишці вивчають за допомогою радіонуклідних методик.

Всмоктування нейтрального жиру і жирної кислоти оцінюють після прийому мічених І-триолеат-гліцерина і оливкової кислоти. Після прийому виконують радіометрію всього тіла пацієнта двічі: без екрану, а також зі свинцевим екраном. Повторюють радіометрію через 2 год і 24 години. По вмісту препаратів в тканинах виносять рішення про засвоєння їх.

Для діагностики перніціозної анемії проводять дослідження, засноване на всмоктуванні вітаміну В₁₂ за допомогою ⁵⁸Со-В₁₂ і ⁵⁷Со-В₁₂.

6. Методи променевого дослідження товстої кишки

Показаннями до рентгенологічного дослідження товстої кишки є біль уздовж неї, порушення випорожнення, явища непрохідності та інші порушення, пов’язані з товстою кишкою.

Протипоказанням вважається підозра на перфорацію стінки кишки, тяжкий стан хворого.

Загальноприйнятими є дві методики контрастного дослідження товстої кишки - з прийняттям суспензії барію сульфату перорально та ретроградним введенням рентгеноконтрастної речовини (іригоскопія).

Рентгенологічне дослідження можна починати після її заповнення, тобто, через 3-4 години після прийняття контрастної речовини, а потім протягом 18-24 годин обстежувати всі відділи товстої кишки.

Таким чином, можна прослідкувати положення, форму, зміщення, а також функціональні порушення (зміни тонусу, рухової та евакуаторної функції). Іригоскопія застосовується для виявлення морфологічних змін.

Вивчення рельєфу слизової оболонки являє собою важливий етап дослідження. Методика полягає в тому, що після ретельної підготовки (2-3 очисних клізми) за допомогою апарата Боброва хворому вводять 1-1,5 л підігрітої до 38-39° С суспензії барію сульфату. Обстежуваний при цьому лежить на спині і глибоко дихає. Дослідження проводять під контролем екрана з м'якою пальпацією передньої черевної стінки. По ходу дослідження виконують прицільні, потім оглядові знімки, повертаючи пацієнта у різні положення для кращого зображення перегинів та кутів, створених відділами товстої кишки.

Другий етап дослідження виконують після випорожнення товстої кишки від контрастної маси. На оглядових та прицільних знімках добре видно рельєф слизової оболонки кишки.

За наявності звужень, а також для чіткішого зображення рельєфу слизової оболонки рекомендують після випорожнення від контрастної маси ввести до кишки повітря (подвійне контрастування), яке, просуваючись, розширює ділянки та випростовує перегини. Знімки роблять в усіх положеннях хворого.

Інший метод - парієтографія - дозволяє вивчити товщину стінки, виявити зрощення кишки з іншими органами.

Для диференціальної діагностики між пухлинами та пухлиноподібними утворами вдаються до ангіографії, яка проводиться за методикою Сельдингера.

Іноді використовують УЗД дослідження. Але перед його проведенням хворому вводять 2мл но-шпи внутрішньом’язово. Товсту кишку заповнюють теплим ізотонічним розчином натрію хлориду, кількість якого залежить від довжини кишки (1-2л). Дослідження виконують у горизонтальному положенні хворого на спині, лівому і правому боках, при поздовжньому і поперечному скануванні.

Таким чином, променева діагностика багатьох захворювань заснована на рентгенографії, рентгенівській комп’ютерній томографії (РКТ), ультразвуковому дослідженні (УЗД), магнітно-резонансній томографії (МРТ), радіонуклідних дослідженнях. Ці методи, не зважаючи на різні засоби отримання зображення, відображають макроструктуру та анатомо-топографічні особливості печінки та жовчовивідної системи. Поєднаний аналіз їх даних дає можливість підвищити чутливість та специфічність кожного з них, перейти від вірогідного до нозологічного діагнозу, виявити самі ранні зміни в печінці та жовчовивідній системі.

Показання до променевого дослідження визначаються лікарем на підставі анамнезу і клінічної картини хвороби. Вибір методу променевого дослідження здійснюють спільно клініцист і променевий діагност. Останній складає план дослідження, аналізує його результати і формулює висновок.

Література

1.    Кравчук С.Ю., Лазар А.П. Основи променевої діагностики. Чернівці, 2005.- С. 92-114.

2.    Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология й радиология. М. „Медицина", 1993. - С. 188-216.

3.    Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М Медицинская радиология. М.:Медицина, 1986. - С. 93-104.

4.    Линденбратен Л.Д., Наумов Л.В. Медицинская рентгенология. - М.:Медицина, 1984.-С. 73-158.

5.    Рентгенодіагностика. За загальною редакцією, проф. В.І. Милька Вінниця: Нова книга. 2005. -С. 100-132.

6.    Рентгенология /Под ред. проф. В.Й. Милько. - К.:Вища школа, 1983.- С. 68-72.

7. Милько В.Й., Лазарь А.Ф., Назимок Н.Ф. Медицинская радиология: Учебник. - Киев: Вища школа. 1980.-С. 123-131.