Спеціаліст відповідного ЦСССДМ складає індивідуальний план соціального супроводу з визначенням терміну виконання та встановленими формами

9.4. Спеціаліст відповідного ЦСССДМ складає індивідуальний план соціального супроводу з визначенням терміну виконання та встановленими формами.

Для надання спеціалізованих послуг у вирішенні проблем за погодженням з сім'єю спеціаліст має право залучати інших фахівців центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, центрів для ВІЛ-інфікованих дітей та молоді, державних установ, організацій, що надають відповідні послуги за територіальним принципом.

Індивідуальний план соціального супроводу затверджує директор ЦСССДМ.

9.5. Спеціаліст ЦСССДМ заводить особову справу соціального супроводу, яка є документом службового користування з дотриманням прав клієнтів.

За порядок ведення справи, своєчасну фіксацію послуг, умови зберігання справи відповідно до номенклатури відповідає спеціаліст ЦСССДМ.

9.6. Рішення про припинення соціального супроводу може бути прийняте керівником ЦСССДМ на підставі інформації відповідального працівника центру або як результат розгляду письмового звернення сім'ї відповідно до статті 17 Закону України "Про соціальну роботу з дітьми та молоддю".

2.3 Робота служби "Телефон довіри"

"Телефони Довіри" надають дітям, молоді та різним категоріям сімей різноманітну інформаційну та консультативну допомогу. Діяльність ТД забезпечують професіонали (перш за все, психологи) і спеціально підготовлені волонтери. До роботи залучаються педагоги, юристи, лікарі (наркологи, сексологи, венерологи, андрологи), спеціалісти з профорієнтації та ін. "Телефони Довіри" організують гарячі лінії для спеціалізованої допомоги дітям, молоді та сім'ям з тієї чи іншої проблеми (з приводу підтримки сиріт, проблем зайнятості, здорового способу життя, профілактики наркоманії, венеричних захворювань і т.д.).

Спеціалізована служба "Телефон Довіри", яка створена при міському центрі соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді надала з початку року 93 консультативні послуги. Найбільш поширеними були звернення щодо надання психологічної, інформаційної допомоги.

Здебільшого телефонують діти та молодь віком від 14 до 28 років з проблемами міжособистісних стосунків (з початку року таких звернень було 35); молодь віком від 28 до 35 років - 28 звернень; батьки - 28. З питання щодо сенсу життя звернулись 2 людини.

У роботі спеціалізованої служби Довіри беруть участь спеціалісти відділів міськвиконкому та залучені спеціалісти: психологи, юристи, волонтери центру СССДМ.

Подзвонивши на ТД: 0-62 ви зможете: поділитися своїми бідами і перестати відчувати самотність; одержати психологічну допомогу при вирішенні складних життєвих проблем у спілкуванні, роботі та навчанні; знайти підтримку у кризовому стані або при безнадії; дізнатись щось нове про свій внутрішній світ і свої можливості; одержати інформацію про державні та недержавні організації, які надають ту чи іншу допомогу молоді.

В Україні вже існує понад півсотні різних телефонних консультаційних служб. Спеціалізовані чи професійні служби консультують виключно з питань вузького профілю. Наприклад, є лінії виключно з питань ВІЛ-СНІДу, раку молочної залози, цукрового діабету, наркоманії, алкоголізму. Є телефони довіри, що спеціалізуються на питаннях сім'ї та молоді. В одних службах довіри працює виключно лікарі-фахівці, педагоги, психологи. Але є й волонтерські моделі телефонів довіри, де на дзвінки відповідають не професіонали, а навчені добровольці. Часто на телефонах довіри працює модель "Рівний — рівному", коли підлітків консультують підлітки, хворих консультують люди із такими ж недугами, наркоманів, алкоголіків — такі ж, тільки в минулому залежні. "Ця модель часто дуже ефективна, — говорить старший координатор служби телефону довіри "Добре слово" Андрій Терещенко. — Підлітку легше розкритися перед своїм однолітком. А людина, яка пройшла в своєму житті рабство наркотиків, зрозуміє залежного краще за психолога".

Є й універсальні лінії довіри. На них працюють психологи, педагоги та волонтери, які можуть допомогти в будь-якому питанні. Але навіть якщо у вас проблеми з чоловіком, який почав пити, а ви подзвонили на телефон довіри для хворих на ВІЛ-СНІД, вас не осудять і не повісять слухавку. Будь-якого абонента уважно вислухають, дадуть пораду або перенаправлять за профілем.

Статистика телефонів довіри, як дзеркало, відображає всі соціальні проблеми наших громадян. "В Україні за останній рік поменшало дзвінків, пов'язаних із нестачею фінансів, напевно підвищився рівень життя з приходом нової влади, — говорить старший координатор телефону довіри Андрій Терещенко. — Але точно стверджувати не варто, оскільки цілком можливо, що люди з фінансовими проблемами перестали бути нашими абонентами". За кілька років існування "Доброго слова" до них подзвонило майже 100 тисяч людей із різними проблемами. І це дані лише однієї служби довіри.

Близько 15% тих, хто подзвонив на телефон довіри, страждають від різних залежностей (алкоголь, наркоманія). Ще 3% — жінки, які хочуть, хотіли або вже зробили аборт. Стільки ж відсотків становлять жертви зґвалтувань і людей, які думають про самогубство. Останнім часом збільшилася кількість сімейних проблем: розлучень, зрад, небажаної вагітності. "Завжди багато самотніх людей, в основному це пенсіонери та хворі, — говорить волонтер телефону довіри зі стажем Володимир Бровенко. — У переддень Нового року часто дзвонять одинаки через жалість до себе. Серед них часто бувають дуже успішні, багаті, але нещасні люди". Завжди мало дзвонили бомжі, безпритульні, біженці. Це зрозуміло — їм і подзвонити немає звідки. А ось суїцидів стало більше, або ж самовбивці почали частіше дзвонити. Щоправда, зараз люди не так радикально налаштовані розлучатися з життям, і часто просто імітують самогубство, щоб звернути на себе увагу.

"Діти дзвонять в основному через конфлікт поколінь, нерозуміння з боку дорослих, першого сексуального досвіду, проблем у сім'ї. — Вони бувають більш відкритими, ніж дорослі. Але діти спочатку промацують ґрунт — кілька разів дзвонять, аби знати, чи можна довіряти дорослим консультантам, і лише потім усе розказують". Майже половина тих, хто зателефонував уперше на телефон довіри, передзвонює знову й знову, щоб подякувати за допомогу або ще раз порадитися. Кожному третьому випадку суїциду, аборту, розлучення й іншим проблемам можна запобігти, якщо людина ділиться своєю бідою з телефонним консультантом і відкрито приймає його допомогу.

Слухати, чути й нікому не говорити - це три головні принципи, на яких базується робота телефонів довіри. "Іноді навіть достатньо просто вислухати людину, дати їй можливість виплеснути емоції й потім розсудливо подивитися на ситуацію, що склалася, — розказує психолог Ірина Кустовська. — Людина навіть без сторонньої допомоги може адекватно вирішити сама свою проблему. Важливо дати людині зрозуміти, що консультант її уважно слухає, а після підвести його до самостійного рішення. Ніколи працівник телефону довіри не нав'язує своїх поглядів, і ніколи прямо нічого не радить".

Іще один надзвичайно важливий аспект телефонного консультування — це повна анонімність і конфіденційність. В абонента ніколи насильно не випитують його дані. Часто консультант і той, хто подзвонив, знають один про одного тільки мінімум: ім'я, стать. Іноді абоненти самі розказують про себе. Але ця інформація далі працівників телефону довіри нікуди не виходить. Її записують і використовують виключно як статистику чи для навчання практикантів-волонтерів. "Є так звані "підвисаючі" абоненти — це постійні клієнти телефону довіри, яким сподобався той або інший консультант, — говорить А. Терещенко. — Вони намагаються дізнатися якомога більше інформації про працівника, постійно дзвонять, щоб потрапити на нього, намагаються призначати зустрічі. Часто такі методи застосовують самотні люди, інваліди, які обмежені в русі, дівчатка-підлітки. Але контакти поза телефонною розмовою виключено".

Бувають винятки з правил, коли консультант може зустрітися з абонентом, дати свій особистий номер. Але це в тих випадках, коли ситуацію неможливо контролювати по телефону. Наприклад, у випадках із самовбивцями доводиться їздити до них, якщо вони дзвонять із петлею на шиї. Потім працівники телефону довіри можуть якийсь час опікати невдалих самовбивць — адже суїцидальні думки можуть повернутися.

По телефону довіри можна розказати найпотаємніше, спитати поради в скрутній ситуації, знайти підтримку розуміючих людей чи просто поспілкуватися, якщо ви самотні. На іншому кінці вас завжди вислухають, дадуть цінні поради. І, що важливо, консультант телефонної служби довіри ніколи не покладе трубку першим.

2.4 Консультування в зв'язку з тестуванням на ВІЛ

Будь-яке невиліковне захворювання ставить перед людиною безліч психологічних проблем - страх смерті, втрати працездатності, болю, зміни у відносинах з оточуючими людьми. Особливість Віл-інфекції полягає в тому, що невірна інформація про шляхи її передачі створює напругу в суспільстві стосовно цієї категорії хворих. ВІЛ-інфіковані пацієнти можуть піддаватися соціальної й економічної дискримінації, а страх стати знедоленим може породити думки про суїцид або привести до агресії.

Виходячи зі сказаного, при тестуванні на наявність антитіл до ВІЛ і при одержанні результату дослідження, особливо позитивного, людині необхідні психологічна підтримка, співчуття, розуміння виниклих проблем і допомога в пошуку шляхів їхнього рішення.

Консультування як форма роботи з ВІЛ-інфікованими. У багатьох країнах світу у відповідь на розвиток епідемії виникла система консультування, що виконує профілактичну і просвітню роботу, а також здійснює психологічну підтримку. На думку ВОЗ, UNAІDS, впровадження системи консультування в країнах, які зіштовхнулися в епідемію ВІЛ-інфекції, є важливої складової боротьби з поширенням захворювання. Ця форма роботи сприяє зміні поведінки пацієнтів, дає можливість усвідомити сформовану ситуацію, прийняти її і вибрати оптимальний шлях життя.

Консультування, проведене у вигляді співбесіди, - це незВІЛайна форма професійної діяльності для терапевтів, хірургів, акушерів. Такий вид роботи більш властивий психіатрам, психотерапевтам, психологам. Консультування широко застосовується в центрах профілактики і боротьби зі СНІДом, у кабінетах довіри. Однак у сформованій епідемічній ситуації наВІЛками консультування (принаймні, дотестового і післятестового) повинні володіти медики різних спеціальностей, тому що саме вони рекомендують обстеження на ВІЛ наприклад, при обстеженні вагітних, при тестуванні за клінічними показниками) і найчастіше першими повідомляють його результат. За рекомендацією ВОЗ, для медичних працівників проводять тренінги, семінари, видаються навчальні посібники, що навчають консультуванню. При виявленні ВІЛ-інфекції подальше консультування з питань ВІЛ-інфекції проводять, як правило, підготовлені фахівці - професійні психологи. Однак відповідно до законодавства України і регламентуючих документів, ВІЛ-інфіковані пацієнти мають право одержувати допомога в будь-яких лікувально-профілактичних установах, а не тільки в центрах профілактики і боротьби зі СНІДом.

Відповідно до визначення ВОЗ, консультування - це конфіденційна бесіда між особою, що звернулася за консультацією (пацієнтом), і консультантом - людиною, що надає психологічну й інформаційну підтримку, що допомагає перебороти психоемоційний стрес, прийняти рішення відносно ВІЛ/СНІДу і можливості запобігання, що сприяє його поширенню. Мета консультування - забезпечити такий тип психологічної підтримки і викликати в пацієнта відчуття особистої відповідальності, що дозволять змінити спосіб життя у відношенні ВІЛ-інфекції.

Добровільне тестування на ВІЛ, що включає дотестовое і післятестове консультування, відіграє важливу роль у профілактиці поширення ВІЛ. Консультування при проведенні тестування на ВІЛ вважають відправною точкою надання медичної і психологічної допомоги ВІЛ-інфікованим.

Відповідно до заяви UNAІDS, добровільне консультування і тестування на ВІЛ покликано грати життєво важливу роль у всебічному комплексі заходів для профілактики і лікування Віл-інфекції/СНІДу. Потенційні переваги тестування і консультування включають:

- поліпшення стану здоров'я за рахунок одержання кваліфікованих рекомендацій;

- можливість попередження передачі ВІЛ від матері дитині у випадку консультування жінок до вагітності або під час вагітності; створення мотивації до зміни стилю поведінки або підтримка безпечної поведінки (у відношенні сексуальних відносин, прийому наркотичних речовин);

- психологічна й емоційна підтримка, допомога при кризових станах.

Консультування можна проводити і без наступного тестування. Таке консультування може допомогти людині оцінити ризик своєї поведінки і, можливо, змінити її.

UNAІDS призиває країни здійснювати національну політику з наступних напрямків:

- забезпечувати доступність якісних і конфіденційних послуг по добровільному тестуванню на ВІЛ і консультуванню;

- гарантувати одержання інформованої згоди і конфіденційність при клінічному обслуговуванні, проведенні досліджень, прийомі донорської крові, продуктів крові або органів і в інших випадках, коли особистість людини може бути зв'язана з результатами його тестування на ВІЛ;

- підсилити вимоги до якості і мір безпеки у відношенні можливого неправильного вживання комерційних комплектів для тестування на ВІЛ і аутотестирования в домашніх умовах;

- сприяти участі співтовариств у здійсненні епіднагляду й епідеміологічних обстежень;

- перешкоджати обов'язковому тестуванню.

Організація консультування. Найчастіше консультування проводять в установах, де проходять добровільне тестування на ВІЛ (центри профілактики і боротьби зі СНІДом, кабінети довіри, наркологічні диспансери). Консультування також варто проводити в лікувальних установах - лікарнях, поліклініках, диспансерах інших профілів, жіночих консультаціях при тестуванні вагітних. Можливе проведення консультування в пересувних пунктах довіри, наближених до місць частої появи або скупчення осіб з сумнівною репутацією.

Консультування при добровільному тестуванні на ВІЛ повинно проходити в спокійній обстановці, що забезпечує конфіденційність і можливість обговорювати питання сексуальних відносин і особисті проблеми. Для проведення якісного консультування необхідно виділяти досить часу, щоб досягти взаєморозуміння з пацієнтом, надати йому необхідну інформацію, допомогти оцінити індивідуальний ризик і прийняти рішення про подальший спосіб життя.

Конфіденційність - важлива складова консультування при добровільному тестуванні. При відсутності гарантій конфіденційності багато людей не погодчуються на тестування, боячись дискримінації і відчуження у випадку позитивного результату.

Консультант повинен створити атмосферу довіри, доброзичливості, незалежно від особистісних характеристик пацієнта, його способу життя, мислення; терпимо відноситися до будь-яких його висловлень, визнавати права, переконання, цінності; повинний уміти сопереживать. Консультант не повинен засуджувати поводження і життєві принципи пацієнта. Усе це допоможе досягненню мети консультування.

Добровільне тестування на ВІЛ і зв'язане з ним консультування включають дотестовое консультування, проходження тесту, ожида-ние результату, повідомлення результату, консультування після одержання негативного або позитивного результату.

Зміст бесіди і підходи до її проведення багато в чому залежать від особистості пацієнта: чоловіки, жінки, вагітні, споживачі ін'єкційних наркотиків, жінки, що займаються секс-бізнесом, і ін. На проведення консультування також впливає причина, по якій проводиться тестування (лікування туберкульозу, наркоманії, захворювань, що передаються половим шляхом, вагітність і ін.). Консультант завжди повинний враховувати освітній рівень пацієнта, етнічні і культурні особливості, його вік.

Дотестовое консультування повинне підготувати людини до тестування. Для цього необхідно надати інформацію про процедуру тестування, можна запитати, що знає пацієнт про тестування і його користь, чому хоче тестироваться.

Консультант повинен оцінити поінформованість пацієнта про ВІЛ-інфекції/СНІД (про шляхи передачі, захист) і виправити невірні уявлення. Необхідно розповісти про те, яку поведінку варто вважати ризикованою у відношенні зараження ВІЛ і які шляхи зниження цього ризику.

Консультант може обговорити індивідуальний ризик зараження пацієнта ВІЛ. Насамперед, потрібно з'ясувати, які конкретні види поведінки або симптоми його турбують. Варто розпитати про сексуальне поводження в минулому і сьогоденні (безпека сексу, сексуальні відносини з партнерами). Поводженням високого ризику варто вважати споживання ін'єкційних наркотиків, секс-бізнес, незахищений секс, особливо при наявності декількох партнерів, гомосексуальні зв'язки серед чоловіків. Для оцінки ступеня ризику важливо знати про сексуальне поводження партнерів і про інші особливості їх життя (споживання ін'єкційних наркотиків, перебування в місцях позбавлення волі). Потрібно з'ясувати в пацієнта, чи проводилися в минулому переливання крові або її продуктів, трансплантація органів, операції і інвазивні процедури (ін'єкції, татуювання).

Консультант повинен оцінити, як пацієнт прореагирує на результат тестування (позитивний або негативний), як справиться з кризою при позитивному результаті. Необхідно обговорити потенційне значення позитивного або негативного результату тесту для пацієнта (особисте, медичне, соціальне, психологічне), хто може забезпечити йому емоційну підтримку у випадку позитивного результату. Це особливо важливо для осіб, яких можна віднести до категорії високого ризику інфікування ВІЛ.

Обов'язково варто одержати повну згоду пацієнта на тестування. Добровільність тестування - це один з найважливіших принципів діагностики ВІЛ-інфекції, якому не можна порушувати.

Ефективне дотестовое консультування дозволяє пацієнту:

- представити процедуру тестування;

- оцінити його персональний ризик інфікування ВІЛ;

- зрозуміти значення результатів тестування;

- зрозуміти можливі наслідки проходження тесту;

- прийняти усвідомлене рішення про проходження тестування;

- підвищити поінформованість з питань ВІЛ/СНІДу;

- сформувати представлення про безпечне поводження, змінити або спробувати змінити поводження високого ризику.

Установлення довірчих взаємин з пацієнтом під час дотестового консультування створить основу для післятестового консультування.

Відмова від дотестового консультування не повинна бути перешкодою до добровільного тестування на ВІЛ. Але одержання інформованої згоди на тестування є мінімальною вимогою для проходження тесту на ВІЛ.

Післятестовое консультування необхідно пропонувати у всіх випадках. Не можна обмежуватися тільки повідомленням результату і, тим більше, повідомленням його по телефону.

Консультування при негативному результаті тесту. При негативному результаті тесту пацієнт випробує полегшення і заспокоєння. Але, можливо, негативний результат тесту сприяметься "сіронегативним вікном", тоді пацієнта потрібно мотивувати на проходження повторного тестування через 3-6 мес. Необхідно нагадати йому про шляхи передачі ВІЛ і можливі способи запобігання від зараження, про правила безпечного поводження. Варто підкреслити важливість захищеного сексу і проінформувати про правильне використання презерватива. Якщо пацієнт відноситься до групи ризику, то необхідно мотивувати його на поводження, при якому імовірність зараження ВІЛ знижується або мінімальна.

Консультування при позитивному результаті тесту повинне бути конфіденційним і проводитися наодинці з пацієнтом; оскільки отримана інформація різко змінить життя людини, викличе в нього психологічний шок, необхідно бути особливо уважним. Бажано, щоб консультування проводив той же фахівець, що спілкувався з пацієнтом до тестування, знає його анамнез і сексуальні особливості. До оголошення позитивного результату потрібно створити комфортну атмосферу, бути щирим й уважним, пацієнта називати по імені або по імені і по батькові.

Повідомляти результат слід прямо, коротко, нейтральним тоном: "У вас позитивний результат". Консультант повинен почекати, поки пацієнт відреагує на цю інформацію, необхідно дати йому можливість виразити свої почуття.

У цей момент не слід обговорювати можливий хід прогресування захворювання, тривалість життя пацієнта. Потрібно докладно пояснити різницю між ВІЛ-інфекцією і СНІДом, дати чітку інформацію про тривалість ВІЛ-інфекції і про процес розвитку хвороби. Пацієнта необхідно спонукувати до продовження життя, діяльності і спілкуванню. Не слід з'ясовувати, коли могло відбутися зараження, і хто в цьому винуватий.

Пацієнта потрібно довести до відома про те, що усе своє життя він буде джерелом ВІЛ-інфекції, і йому необхідно подумати про те, щоб не заразити сексуального партнера. Потрібно обговорити, що і як пацієнт може і хоче змінити у своєму поводженні. Необхідно пояснити небезпеку зараження сексуальних партнерів при незахищеному сексі і безпека побутових контактів.

Потрібно уточнити коло осіб, який варто інформувати про ВІЛ-інфекції. Однак необхідно пам'ятати, рішення про те, кому повідомляти про свій ВІЛ-статус, людина приймає самостійно. Варто рекомендувати пацієнтові повідомляти про свій ВІЛ-статус сексуальним партнерам, медичним працівникам у випадку проведення операцій і инвазивных процедур. Потрібно обговорити, кому з найближчого оточення пацієнт може розповісти про свій ВІЛ-статус і від кого може одержати допомогу і підтримку, а також можливу реакцію роботодавців, сусідів і ін., якщо вони довідаються про ВІЛ-інфекції в нього.

Необхідно пояснити, де і як пацієнт може одержати психоемоційну підтримку і допомогу в критичних ситуаціях, настроїти на регулярні планові зустрічі з фахівцями з ВІЛ-інфекції. Варто підкреслити важливість своєчасного медичного обстеження і спостереження. Обов'язково потрібно дати пацієнтові адреси і телефони служб і організацій, що можуть йому допомогти.

Коли людині повідомляють, що вона інфікована ВІЛ, можливе виникнення дуже сильних психологічних порушень, що можуть привести до суицидальным спроб. При високому ризику їхнього розвитку доцільно рекомендувати пацієнтові продовжити обстеження для уточнення діагнозу, стадії захворювання, тобто "відстрочити вирок", потрібно обмовити час, необхідне для обстеження, що допоможе йому адаптуватися до сформованої ситуації. Доцільно направити пацієнта до психіатра або психолога. У даній ситуації особливо важливо допомогти людині знайти причини, для чого йому потрібно продовжувати жити.

Протягом усього консультування необхідно підтримувати позитивні тенденції мислення. Однак ні в якому разі не можна затверджувати, що "усі буде добре". Інформацію потрібно викладати послідовно, доступно розумінню пацієнтів різного рівня освіченості, акцентуючи увагу на найбільш важливих моментах.

Особливості консультування окремих груп. Групове консультування. Процес консультування досить трудомісткий. У ряді випадків проводиться групове консультування перед тестуванням на ВІЛ. Це, безумовно, дозволяє скоротити час, затрачуваний консультантом, а отже, знижує витрати на консультування. Але таке консультування, скоріше, носить характер лекції і не позволяетпациенту обговорити й усвідомити повною мірою свій ризик. Послетестовое консультування завжди проводять індивідуально.

Консультування сексуальньхх пара, як до тестування, так і після нього більш доцільно. Під час дотестового консультування пари може обговорити з консультантом свою можливу реакцію на позитивний або негативний результат, підготуватися до його одержання. Информированность обох партнерів у відношенні шляхів зараження ВІЛ навіть при негативному результаті допоможе зробити правильний вибір безпечного сексуального поводження, що буває досить складно, якщо інформовано тільки один з партнерів. Якщо інфікованим виявиться один з партнерів, консультування обох допоможе перебороти можливий конфлікт. Крім того, консультування пари дозволяє обговорити питання по плануванню родини.

Консультування підлітків. При консультуванні підлітків потрібно враховувати вікові особливості психіки, сильний вплив соціального оточення. З огляду на, що підлітки досить уразливі до насильства в родині і найближчому оточенні, консультант повинний вміти оцінити цю проблему. Якщо підліток піддається насильству, то необхідно залучити на допомогу соціальних працівників, а в деяких випадках - представників органів правопорядка. При цьому слід дотримуватися принципу конфіденційності інформації про ВІЛ-інфекції і не розголошувати Статус пацієнта. Деякі молоді люди предпочитают анонімне добровільне тестування і консультування. Усі послуги по консультуванню і тестуванню неповнолітніх повинні відповідати існуючому законодавству і не ущемляти їхнього права.

Консультування споживачів ін'єкційних наркотиків. При цьому необхідно особлива увага приділити обговоренню питань зниження ризику зараження і поширення ВІЛ-інфекції (у випадку позитивного результату тестування). Консультант повинен добре орієнтуватися в програмах зниження шкоди від наркотиків. Нерідко до консультування цієї групи людей залучають осіб, що раніше споживала наркотики і підготовлених з питань консультування і ВІЛ-інфекції.

Консультування осіб, що надають сексуальні послуги. При консультуванні осіб, що займаються комерційним сексом, необхідно враховувати особливості проблем у цієї категорії людей: незаконність діяльності, відчуження, юридичну і соціальну незахищеність. Основне питання консультування - безпечний секс. Консультант повинен допомогти знайти шляхи обходу або зменшення перешкод, що виникають у людей, які займаються секс-бізнесом, для зниження ризику зараження. До консультування цієї категорії людей також можна залучати осіб, що мали в житті подібний досвід і підготовлених з питань консультування і Віл-інфекції.

Навички консультування. Консультанту необхідно володіти рядом навиків для проведення успішного консультування. Потрібно вміти слухати пацієнта, вираженням обличчя, жестами показувати, що його розуміють. Варто дивитися на пацієнта, а не убік, на початку бесіди потрібно обговорити відведений для консультування час, щоб у процесі бесіди часто не дивитися на годинник. Консультант повинен заохочувати бажання пацієнта висловитися, виразити свої почуття. Не слід боятися пауз у бесіді, переривати мовчання пацієнта. Потрібно вміти розпізнавати емоції пацієнта по його позі, міміці, жестам, інтонаціям. Говорити треба прямо і без емоцій: "Ваші почуття дуже сильні, і я визнаю їх". Питання повинні допомагати пацієнтам виражати почуття і стимулювати до діалогу. Консультанту варто допомогти пацієнту виявити головні проблеми, спростити їх, систематизувати, акцентуючи увагу на істотному, представити різні шляхи вирішення проблеми. Консультант може узагальнити отриману інформацію, пояснити пацієнтові ті або інші питання.

Консультант повинен періодично повторювати сказане іншими словами; це необхідно для кращого розуміння інформації. Повторення і перефразовування дозволяють акцентувати увагу пацієнта на найбільш важливих проблемах. Потрібно допомогти пацієнту виробити прийнятну для нього послідовність дій і мотивувати його на необхідність тих або інших учинків для одержання більш сприятливого результату. Однак потрібно дуже обережно давати ради. Можливо, пацієнт не хоче їх почути, не готовий до їх сприйняття; він краще відреагує, якщо це буде один або дві досить мотивованих ради. Більша кількість рад, як правило, не будуть виконано.

Необхідно вміти співпереживати, тобто вміти представити себе в ситуації іншої людини. Потрібно поважати погляди і переконання пацієнта, навіть якщо консультант їх не розділяє. При проведенні консультування важливо знайти правильне співвідношення між вічудженістю і близькістю в спілкуванні з пацієнтом. Та й інша крайності знижують ефективність консультування.

РОЗДІЛ 3. ДОСЛІДЖЕННЯ ПСИХОЛОГІЧНОГО СТАНУ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ТА ХВОРИХ НА СНІД 3.1 Клінічні ознаки депресивних станів

Клінічно прояву депресивних синдромів надзвичайно різноманітні. При депресивних розладах помірної ваги центральними ознаками є знижений настрій, нездатність випробувати почуття радості, песимістичний спосіб мислення і зниження енергії; усе це веде до погіршення працездатності.

Типовий зовнішній вигляд хворого. В одязі помітні недбалість, недоглянутість. Сповільненість мислення відбиває на його мові; відповіді на питання випливають з великою затримкою, я паузи в розмові часом настільки затягуються, що людині, що не випробує депресії, це може показатися просто нестерпним [4].

Настрій хворого сумний, страждальницький; причому він майже не поліпшується і при таких обставинах, при яких звичайне почуття суму зм'якшилося б - наприклад, у приємній компанії або після одержання гарних звісток. Більш того, депресивний настрій може навіть відчуватися як відрізняється від звичайного суму. Іноді пацієнти порівнюють його з чорною хмарою, немов окутує усю щиросердечну діяльність, що проникає в усі її сфери. Деяким удається ховати такі зміни настрою від навколишніх, принаймні на короткий час; інші намагаються приховати свій знижений настрій і під час клінічних співбесід, ускладнюючи роботу лікаря.

У багатьох (хоча і не в усіх) випадках при помірно важкому депресивному розладі відзначається тривога. Типовий і такий симптом, як дратівливість, що виявляється в тому, що хворий схильний реагувати з надмірною досадою навіть на мінімальні вимоги і на дрібні невдачі.

Ажитації - це стан занепокоєння, відчуття суб'єктивно самим хворим як нездатність розслабитися, а об'єктивно (для стороннього спостерігача) виражається в невпинній руховій активності. Коли цей стан виражений у слабкому ступені, можна спостерігати, як хворий постійно смикає пальці рук і робить неспокійні рухи ногами; при важкій формі він не може довго усидіти на місці, ходить з кута в кут по кімнаті. Відсутність інтересів і здатності радіти - звичайне явище для страждаючою депресією, хоча вони не завжди скаржаться на це за власною ініціативою.

Важливо звернути увагу на групу симптомів, що звичайно називають біологічними. Сюди відносяться порушення сну, коливання настрою протягом доби, втрата апетиту, зниження маси тіла, запори, утрата лібідо, у жінок - аменорея. При депресивних розладах помірної інтенсивності подібні явища спостерігаються часто, але не постійно (при легких депресивних розладах вони зустрічаються рідше, тоді як при важких, навпаки, надзвичайно поширені). Деякі з цих симптомів вимагають додаткових коментарів. Порушенні сну при депресивних розладах бувають декількох типів. Найбільше характерно раннє пробудження зранку; при цьому по вечорах хворий довго не може заснути, іноді пробуджується і вночі. Вранці він просинається на два-три годин раніш звичайного часу; заснути знову не вдається, і він лежить, відчуваючи себе стомленою, а часто - неспокійною і збудженою людиною. Він думає про прийдешній день з песимізмом, зі смутком міркує про минулі невдачі й у похмурих тонах уявляє майбутнє. Саме це сполучення раннього пробудження і депресивних думок має особливе значення для діагнозу. Слід зазначити, що деякі хворі в стані депресії не тільки не просинаються рано, але, навпаки, надмірно багато сплять, - і проте , за їх словами, почувають себе стомленими.

При депресивних розладах зменшення маси тіла часто здається більш значним, чим це можна було б пояснити тільки зниженням апетиту. У деяких хворих порушення харчування і зміна маси тіла відбуваються убік надмірного збільшення - вони більше їдять і поправляються; у таких випадках звичайно створюється враження, що сам процес прийому їжі приносить їм тимчасове полегшення. Важливим симптомом є песимістичні думки ("депресивне мислення"), які можна розділити на три групи.

Перша група думає про події, що відносяться до сьогодення. Хворий у будь-якій події зважує тільки негативну сторону; він вважає, що йому нічого не вдається і що навколишні бачать у ньому невдаху; він більше в собі не відчуває впевненості і до будь-якого успіху відноситься скептично, як до випадковості, у якій немає його заслуги [7].

Друга група думає про майбутнє. Хворий очікує самого гіршого, малює перед собою безнадійні перспективи. Він передбачає невдачі в роботі, фінансовий крах, нещастя в родині і неминуче руйнування свого здоров'я. Усе це часто супроводжується думкою про те, що жити більше не коштує і що смерть була б бажаним рятуванням. Така поглиненість похмурими міркуваннями може прогресувати до ідеї про самогубство і розробки відповідних планів. У кожнім випадку необхідно розпитати про такі думки.

Третю групу хворі, які думають про минуле. Часто вони мають форму необґрунтованого почуття провини і виявляються в самобичуванні з незначних приводів; наприклад, хворий може звинувачувати себе за якийсь (досить безневинний зі звичайної точки зору) нечесний вчинок або за те, що він когось підвів. Як правило, людина роками не згадувала про ці випадки, але в стані депресії його захльостує потік спогадів, супроводжуваний сильними емоціями. Поглиненість думками такого роду виразно вказує на наявність депресивного розладу. У деяких хворих присутнє почуття провини, однак вони не зв'язують його з яким-небудь визначеним фактом. В інших спогади фокусуються на нещасливих подіях; хворий перебирає в пам'яті найбільш важкі моменти свого життя, епізоди, коли він зазнав невдачі або коли в його долі відбувся різкий перелом до гіршого. Ці похмурі спогади учащаються в міру поглиблення депресії.

При депресивних розладах типові скарги на соматичні симптоми. Вони можуть приймати різні форми, але особливо часті скарги на запори і на відчуття хворобливого дискомфорту в якій-небудь області тіла. Звичайно в цей період учащаються скарги на будь-яке соматичне захворювання, що існувало і раніш; поширене також іпохондричні прояви.

При депресивному розладі нерідко спостерігаються й інші психопатологічні симптоми, причому який-небудь з них може домінувати в клінічній картині. Сюди відносяться деперсоналізація, обсесивні симптоми, фобії і такі істеричні симптоми, як фуга (реакція втечі) або втрата функції кінцівки. Звичайні також скарги на погану пам'ять; насправді вони обумовлені недостатньою концентрацією уваги, і якщо спонукати хворого прикласти особливі зусилля для того щоб зосередитися, те, як правило, виявляється, що здатності до запам'ятовування і відтворення інформації не порушені. Іноді, однак, видимі порушення пам'яті представляються настільки важкими, що клінічна картина нагадує спостерігається при деменції. Подібне явище, що особливо часто зустрічається в людей похилого віку, іноді називають депресивною псевдо деменцією [12].

Замаскована депресія та важкий депресивний розлад. Термін "замаскована депресія" іноді вживають стосовно до випадків, коли депресивний настрій "не впадає в око". Хоча і немає основ думати, що мова йде про окремий синдром, даний термін усе-таки корисний, оскільки звертає увагу на ті форми прояву депресії, що легко пропустити. Тут же слід зазначити, що діагноз залежить від результатів ретельного пошуку інших ознак депресивного розладу, особливо таких, як порушення сну, добові коливання настрою і депресивне мислення. Масковані форми найбільш ймовірні при легкому або помірному розладі, але іноді вони зустрічаються і при важкому.

У міру того як розлад набуває і більш важкого ступеня, підвищується інтенсивність прояву всіх описаних нами ознак. Крім того, до них можуть додатися визначені відмінні ознаки, що виражаються у формі марення і галюцинацій; у таких випадках іноді вживають термін психотична депресія.

Марення при важких депресивних розладах зв'язаний з тими ж темами, що і не маревні думки хворих з помірним депресивним розладом: малоцінність, провина, погане здоров'я, рідше - зубожіння. Так, хворий з маренням провини може вважати, що якийсь його нечесний учинок, наприклад незначне приховання доходу при заповненні податкової декларації, неминуче буде викрите, і він піддасться тяжкому і принизливому покаранню. Пацієнт з іпохондричним маренням може бути переконаний, що в нього рак або венеричне захворювання. Хворий з маренням зубожіння може (усупереч дійсності) думати, що він утратив усі свої гроші, пустивши на авантюри в бізнесі. Зустрічається також марення переслідування (персекуторне марення), при якому хворий вірить, наприклад, що інші люди обговорюють його, говорячи про нього в зневажливому тоні, або ж змовляються між собою, щоб помститися йому. Якщо таке марення є частиною депресивного синдрому, для хворого типово сприймати передбачуване переслідування як якусь заслужену кару, що він сам викликав на себе. На його думку, у кінцевому рахунку провину за все це варто покладати тільки на нього [1].

При важких депресивних розладах можуть також виявлятися порушення сприйняття. Іноді вони не доходять до рівня дійсних галюцинацій. У меншості випадків мають місце виразні галюцинації; звичайно вони слухові і приймають форму "голосів", що звертаються до хворого, повторюючи ті самі слова і фрази. Голосу начебто підтверджують думки хворого про його малоцінність (наприклад: "ти огидний тип; тобі варто було б умерти"), або відпускають іронічні зауваження, або переконують покінчити із собою. Лише в деяких хворих бувають зорові галюцинації, іноді у виді сцен смерті і руйнування.

Особливою формою депресивного розладу є синдром Котара, назва якого зв'язане з ім'ям його французького психіатра, який його описав, (Cotard 1882) [4]. Для нього характерна крайня форма нігілістичного марення, стосовно до якого іноді уживають французький термін delіre de negatіon - марення заперечення (delіre у даному контексті означає марення). Хворі з цим синдромом доводять нігілізм до крайності. Наприклад, один пацієнт може скаржитися на те, що в нього зовсім зруйнований кишечник і тому він ніколи більше не зможе зробити випорожнення; іншої заявляє, ніби-то залишився абсолютно без грошей й у нього немає ніякої надії знову розжитися грішми. Третій може бути переконаний у тім, що вся його родина припинила існування. Хоча екстремальний характер цих симптомів вражає, подібні випадки, як представляється, у принципі не відрізняються від інших важких депресивних розладів.

Ажитована та загальмована депресія. Цей термін застосовують до тих депресивним розладам, при яких ажитація яскраво виражена і є найбільш помітним симптомом. Як уже вказувалося, ажитація відзначається при багатьох важких депресивних розладах, але при ажитованої депресії вона спостерігається в особливо важкому ступені. Ажитована депресія частіше зустрічається в осіб середнього і літнього віку, чим у більш молодих. Однак немає основ думати, що в інших відносинах вона значно відрізняється від інших депресивних розладів [4].

Загальмована депресія. Даний термін іноді вживають стосовно тих депресивним розладам, при яких особливо звертає на себе увага психомоторна загальмованість. Однак немає ніяких доказів, що свідчать про те, що вони являють собою самостійний синдром. У своїй найбільш важкій формі загальмована депресія поступово переходить у депресивний ступор.

Депресивний ступор. При важких депресивних розладах сповільненість рухів і убогість мови можуть досягти такого крайнього ступеня, що хворий стає нерухомим і мутичним. Тепер, коли стало можливим активне лікування, це стан - депресивний ступор - спостерігається рідко. У зв'язку з цим особливий інтерес представляє його опис, зроблений Крепеліном. "Хворі безмовно лежать у ліжку, не дають ніякої відповіді, у більшості випадків робко відсуваються при наближенні, але часто не обороняються навіть від уколів... Вони безпомічно сидять перед своєю їжею, однак можуть дозволити годувати себе з ложечки, не створюючи ніяких перешкод... Час від часу можливе виникнення періодів порушення" (Kraepetіn 1921). Цей опис звертає увагу на важливу особливість даного стану: він переривається періодами порушення, коли хворий стає гіперактивним і гучним [2].

Крепелін також помітив, що видужуючому пацієнтові іноді буває важко пригадати події, що мали місце під час ступору. В даний час загальновизнано, що по видужанні пацієнт може згадати майже усе, що відбувалося в період, коли він знаходився в стані ступору. Можливо, у деяких випадках зафіксовані Крепеліном явища пояснювалися наявністю в хворого потьмарення свідомості (імовірно, зв'язаного з недостатнім споживанням рідини, що типово для таких пацієнтів).

Легкий депресивний розлад. Можна було б очікувати, що при легкому депресивному розладі будуть спостерігатися симптоми, подібні з характерними для вищеописаних депресивних розладів, але проявляються менш інтенсивно. Іноді це дійсно так: хворий скаржиться на подавлений настрій, знесилення, поганий сон, нездатність відчувати насолоду. Однак при легкому депресивному розладі часто зустрічаються симптоми, що набагато рідше виявляються при важких розладах. У широкому змісті ці симптоми можна охарактеризувати як "невротичні"; до них відносяться тривога, фобії, а також обсесивні (рідше істеричні) симптоми. Хоча тривога може бути присутнім при всіх депресивних розладах різного ступеня ваги, вона нерідко буває так само сильна при легких розладах, як і при важких. Цей факт навів багатьох психіатрів на думку про те, що легкі депресивні розлади - не просто слабко виражений варіант помірних і важких випадків, а самостійний синдром. Через характер додаткових симптомів даний синдром був названий невротичною депресією.

Крім "невротичних" симптомів, що виявляються в деяких випадках, легені депресивні розлади характеризуються, як і випливало очікувати, зниженим настроєм, відсутністю енергії й інтересу, дратівливістю. Відзначаються і порушення сну, але без раннього пробудження по ранках, настільки характерного для більш важких депресивних розладів. Чаші хворої скаржиться на те, що йому важко заснути, протягом ночі в нього бувають періоди пильнування, за яких звичайно випливає період сну в передранковий час. "Біологічні" ознаки (поганий апетит, зниження маси тіла і низьке лібідо), як правило, не виявляються. Хоча настрій може мінятися протягом дня, по вечорах воно звичайно гірше, ніж ранком. Багато пацієнтів зовні не виглядають обтяженими або загальмованими. Марення і галюцинації не зустрічаються [4].

Багато із таких легких депресивних розладів. Які починаються в період особистих негод, вони йдуть на спад і швидко зникають при зміні ситуації до кращого або при її врегулюванні. Однак у деяких випадках вони зберігаються місяцями і роками, заподіюючи серйозні страждання, навіть якщо симптоматика і не ускладнюється.

Реактивна й ендогенна депресія

Відповідно до цієї класифікаційної схеми, в основі якої лежить етіологія, виділяють дві групи депресивних розладів: ендогенні і реактивні (рідше називані екзогенними). При ендогенних розладах симптоми викликаються внутрішніми факторами і не залежать від зовнішніх впливів. При реактивних розладах симптоми є реакцією на зовнішні стресори [7].

Розмежування ендогенних і реактивних розладів у залежності від характеру причин незадовільно, тому що в результаті в систему класифікації вводяться категорії, що не є взаємовиключними, а, навпроти, частково збігаються: адже в конкретному випадку депресія нерідко обумовлюється сполученням зовнішніх і внутрішніх причин. Тому багато авторитетів в області психіатрії (Mapother 1926; Lewіs 1934, 1936а, 1938; Curran 1937) розцінили вищевказане розмежування як малопридатне для класифікації. Наприклад, Lewіs (1934) писала: "будь-яка хвороба являє собою продукт двох факторів: навколишнє середовище впливає на організм, що реагує на це у відповідності зі своїми індивідуальними особливостями; що саме відіграє визначальну роль - конституціональна схильність або зовнішній вплив - це питання не відноситься до альтернативних проблем і, зрозуміло, за принципом "або - або" вирішуватися не може".

В даний час серед психіатрів переважає думка, що безглуздо намагатися відносити депресивні синдроми або до ендогенних, або до реактивних, тобто винятково до однієї з двох згаданих вище категорій; прагнучи зрозуміти етіологію кожного конкретного випадку, необхідно ретельно оцінити відносну роль ендогенних і реактивних факторів. Ні в МКБ-10, ні в DSM-ІІІR категорії реактивної або ендогенної депресії не включені.

Реактивно-ендогенна класифікація депресивних розладів спричиняє й інше ускладнення. Багато хто її прихильники заявляють, що з цими двома категоріями депресій зв'язані типові набори симптомів. Так, ендогенні розлади, як затверджують, характеризуються втратою апетиту, зниженням маси тіла, запорами, зниженим лібідо, аменореєю і раннім пробудженням. Реактивні ж розлади повинні характеризуватися сполученням тривоги, дратівливості і фобій. Останні три симптоми використовуються й в іншій системі класифікації для розрізнення невротичних і психотичних депресивних розладів. Таким чином, виникає плутанина між двома системами класифікації - реактивно-ендогенної (заснованої на етіології, але враховуючої також симптоматику) і невротично-психотичної (що базується винятково на симптоматиці). Деякі автори (наприклад, Kіloh et a 1972) [4] не проводять чіткого розходження між цими двома системами. Останнім часом з'явився додатковий привід для сумнівів щодо обґрунтованості комбінованого етіологічно-симптоматичного підходу до класифікації. Кількісні дослідження не виявили визначеного взаємозв'язку між стресовими життєвими подіями і характером симптоматики при депресивному розладі.

Первинна і вторинна депресія

Ця схема, також заснована на етіології, була призначена головним чином для дослідницьких цілей. Ставилася задача виключити випадки депресії, що могли б виявитися викликаними іншим захворюванням. Починалися спроби проводити такий поділ, застосовуючи термін "вторинна депресія" стосовно усіх випадків, коли в анамнезі присутні зведення про раніше перенесене не афективне психічне захворювання (такому як шизофренія або невроз тривоги), або про алкоголізм, соматичному захворюванні, або про прийом визначених лік (наприклад, стероїдів). Спочатку було висунуте припущення (Guzeet іd. І971), що первинні і вторинні депресивні розлади можуть розрізнятися між собою прогнозом і реакцією на лікування. Однак це не підтвердилося; не удалося також одержати переконливих фактів, що свідчать про наявність яких-небудь розходжень у наборі симптомів між цими двома групами. Тому дана класифікація, хоча вона і може бути корисної в дослідницькій діяльності, не представляє особливої цінності для клініциста [4].

Зрідка клініцисти зіштовхуються з вторинною манією, що виникає, наприклад, у післяопераційному періоді або як побічний ефект лікування стероїдами. При вторинній манії середній вік початку більш пізній, чим при первинній; спадкоємна обтяженість біполярним розладом менш ймовірний.

Невротичні і психотичні депресії

Як уже відзначалося, визначені симптоми при легких депресивних розладах нерідко можуть виявлятися більш інтенсивно, ніж при важких. Це розходження в інтенсивності прояву симптоматики дало підставу припустити, що існують дві самостійні форми депресивного розладу - невротична і психотична. Не дуже давно проводилася перевірка цієї гіпотези статистичними методами. При цьому стандартизовану інформацію, зібрану або з історій хвороби, або з матеріалів опитування хворих, піддавали нон з форм багатомірного статистичного аналізу. Результати виявилися суперечливими. У ряді своїх робіт Roth [4] і його колеги в Ньюкаслі затверджували, що можна розмежувати ці два окремих синдроми (Kіloh, Garsіde 1963; Carney et al. 1965). Однак дослідження, проведені Kendell (1968), не підтвердили цього; отримані їм дані свідчать на користь нормального розподілу випадків.

Ситуація навколо цих спірних питань ще більш ускладнюється неточним вживанням терміна "психотичний". Звичайно він відноситься до розладів, при яких спостерігається втрата контакту з реальністю, як правило, у формі галюцинацій або марення. Однак у літературі, присвяченої депресивним розладам, цей термін застосовується і до випадків з так називаними біологічними симптомами (раннє пробудження по ранках, зниження маси тіла, поганий апетит, ослаблення лібідо і добові коливання настрою).

Ще одна проблема пов'язана з тим, що винятково важко зібрати об'єктивні дані, на яких не відбилася б упереджена думка лікарів, що обстежують пацієнтів. Так, при проведенні опитування хворих лікар, переконаний в існуванні двох окремих синдромів, буде більш схильний виявляти симптоми, що підтверджують цю гіпотезу, чим ті, котрі неї спростовують. І дійсно, Kendell (1968) [5] представив дані, що свідчать про те, що наявність подібних упереджень побічно впливає на одержувані результати. Поки не дозволена ця проблема, факти, що приводяться як докази на користь розмежування невротичного і психотичного синдромів, не можуть розглядатися як цілком достовірні.

Монополярні і біполярні розлади

Коли Крепелін зробив висновок, що манію і депресію варто розглядати як єдину нозологічну одиницю, підставою для цього послужило протікання захворювання: знайшовши, що воно власне кажучи однаково при маніакальному і при депресивному розладах, він увів для них обох єдину категорію маніакально-депресивного психозу. Цей погляд був широко розповсюджений до 1962 року, коли Leonhard et al. запропонували виділити три групи, включаючи в першу з них хворих, що страждають тільки депресивним розладом (монополярна депресія), у другу - страждаючих тільки манією (монополярна манія), у третю - ті, у кого присутні і депресивний розлад, і манія (біполярний розлад). В даний час термін "монополярна манія" практично не вживають, відносячи усі випадки з манією до біполярної групи, оскільки майже кожен хворий з манією раніш або пізніше переносить і депресивний стан [4].

На підтримку ідеї про розмежування монополярних і біполярних розладів Leonhard описав розходження в спадковості і рисах особистості між хворими, що відносяться до зазначених груп. Нині, однак, загальновизнано, що ці дві групи не розрізняються ні по симптомах, що спостерігається при депресивному стані, ні по реакції на лікування. Очевидно, що розглядувані групи в якомусь ступені повинні частково збігатися, тому що в людини, віднесеної до категорії хворих монополярною депресією, надалі може розвитися і маніакальний розлад. Іншими словами, монополярна група неминуче містить якусь частку біполярних випадків, що ще не проявилися. Незважаючи на цей недолік, поділ випадків на монополярні і біполярні, імовірно, варто визнати найбільш прийнятним підходом із усіх запропонованих до того, оскільки подібна класифікація має визначене значення для вибору лікування.

Сезонні афективні розлади

У деяких хворих депресивний розлад регулярне повторюється в той самий час року. Нерідко така періодичність відбиває надмірне підвищення навантажень на дану особу у визначений час року, що може бути зв'язане зі специфікою його роботи або з якими-небудь іншими аспектами його життя. У багатьох випадках, однак, подібна причина відсутня; передбачається, що вони якимсь чином зв'язані із сезонними змінами, наприклад, тривалості світлового дня. Хоча такі сезонні афективні розлади головним чином характеризуються тимчасовим виникнення, стверджують, що деякі симптоми при них зустрічаються частіше, ніж при інших афективних розладах. Це гіперсомнія і підвищений апетит, причому хворий відчуває гостру потребу у вуглеводах [3].

Як правило, розлад починається восени або узимку, а видужання настає навесні або влітку. Така модель дала підставу припустити, що тут важливу роль грає скорочення світлового дня; були початі спроби використовувати в лікувальних цілях опромінення яскравим штучним світлом по закінченні світлого часу доби. Як повідомляють, через три-чотири днів подібного лікування стан хворого поліпшується, симптоми прояву зменшуються, хоча після припинення лікування вони звичайно незабаром відновляються. Позитивний результат, очевидно, забезпечений скоріше додатковим висвітленням, чим супровідним його зниженням тривалості сну. Зазначені зміни могли б пояснюватися плацебо-ефектом, але в даному випадку це малоймовірно, тому що встановлено, що яскраве світло створює більш сильний вплив, ніж тьмяне освітлення. Однак повідомлялося також, що додаткове освітлення в денний час не менш ефективно, ніж у темний час доби. Така інформація змушує засумніватися в правильності уявлення про те, що розглянуті розлади обумовлені скороченням світлового дня і що за допомогою його продовження можна коректувати стан хворого, нейтралізуючи вплив даного фактора. Не підкріплено переконливими свідченнями і припущення про те, що поліпшення, яке спостерігається, зв'язано з відомим ефектом придушення світлом секреції мелатоніну в нічний час [4].

Інволюційна депресія

У минулому депресивні розлади, що починаються в середньому віці, вважалися самостійною групою, що характеризується ажитацією й іпохондричними симптомами. Передбачалося, що вони мають особливу етіологію (наприклад, обумовлені інволюцією полових залоз) або якимсь образом зв'язані із шизофренією. Дані, отримані при дослідженні сімейного ризику, не підтверджують ідею про окрему групу. Серед родичів хворих з так званою інволюційною депресією відзначається підвищена частота афективних розладів, але при цьому не виявлено особливого збільшення частоти інволюційних розладів (не рідше зустрічаються і розладу з раннім початком); не виявлено також підвищеної частоти шизофренії.

Сенільна депресія

Колись випадки депресії, що виникає в літніх людей, також розглядалися як самостійна група. Однак виявилося, що використання класифікації за віком початку захворювання не виправдує себе ні в клінічній практиці, ні в дослідницькій роботі [5].

Хоча ні DSM-ІІІ, ні МКБ-10 не можна визнати цілком задовільними, представляється малоймовірним, щоб яка б те ні було подальша переробка дескриптивних категорій могла на даному етапі привести до більш прийнятних результатів. Реальний шлях до дозволу цієї проблеми відкриється лише тоді, коли буде досягнутий істотний прогрес у розумінні етіології. А поки при підготовці статистичних даних варто користуватися або МКБ-10, або DSM-ІІІ. Для дослідницьких цілей найкраще класифікувати розглянуті випадки захворювань за стандартизованою схемою, наприклад, застосовуючи діагностичні критерії RDC (Research Dіagnostіc Crіterіa) [7] або PSE CATEGO. У клінічній практиці, як правило, набагато важливіше дати систематизований опис розладу, чим класифікувати його. При цьому для кожного випадку вказують ступінь ваги, тип приступу, приводять характеристику плину розладу, а також оцінюють відносне значення ендогенних і реактивних факторів у етіології.

Ступінь ваги приступу описується як легкий, помірний або важка, тип приступу - як депресивний, маніакальний або змішаний. Відзначаються будь-які специфічні ознаки, а саме: невротичні або психотичні симптоми, ажитація, загальмованість або ступор.

Протікання розладу характеризується як монополярне або біполярне. Якщо термін "біполярний" використовується як описовий, логічно було б обмежити його уживання випадками, коли присутні і маніакальні, і депресивні приступи. Однак уже стало загальноприйнятим реєструвати усі випадки з маніакальним приступом (навіть при відсутності депресивного розладу) як біполярні на тім підставі, що, по-перше, у більшості маніакальних хворих зрештою розвивається і депресивний розлад, а по-друге, у них є присутнім ряд важливих ознак, загальних з пацієнтами, у яких спостерігаються приступи обох типів [10]. І нарешті, відзначають переважну етіологію, з огляду на те, що у всіх випадках присутні й ендогенні, і реактивні причини.