Расстройства мышления

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Кафедра психиатрии с наркологией

Расстройства мышления

Гречко Т. Ю.

Воронеж 2004г.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из важнейших сфер человеческой психики является мыслительная, идеаторная сфера, сфера мышления. Мышление - это процесс познавательной деятельности индивида, который заключается в опосредованном и обобщенном отражении действительности. Мышление считается вершиной познавательной деятельности человека. Это активная форма творческого отражения и преображения человеком окружающей действительности, получение новых знаний, творческое преобразование имеющихся представлений. Мышление - это движение идей, раскрывающее суть вещей. Основным элементом мышления является понятие. Мыслительные операции включают в себя анализ, синтез, сравнения и обобщения, абстракцию и конкретизацию с последующим переходом к образованию понятий. Процесс образования ассоциаций может нарушаться самым различным образом. Знание различных особенностей патологии сферы мышления актуально для врача общего профиля в силу их относительно широкой распространенности на практике и в силу той. социальной опасности, которую представляет ряд больных с расстройствами мышления. Умение диагностировать и оказывать необходимую медицинскую помощь подобным больным обязан каждый врач.

Это можно проиллюстрировать следующим клиническим примером:

В кабинет хирурга обратился пациент с жалобами на деформацию носа. В беседе больной настойчиво подчеркивает, что все окружающие замечают его «аномальный» нос, шепчутся за его спиной, «насмехаются над ним». Говорит о том, что стал реже выходить из дома, так как стесняется своей внешности, не может больше «слышать насмешки за своей спиной». Больной настойчиво требует оперативного вмешательства, коррекции носа. В противном случае он угрожает покончить с собой. При объективном осмотре и обследовании никаких признаков аномального строения носа не диагностировано.

Перед хирургом встают следующие вопросы:

1. Здоров или психически болен пациент?

2. Если он болен психически, то, что с ним делать?

Анализ состояния больного: убежденность его в наличии несуществующего уродства, которая не поддается коррекции, контраст между характером жалоб больного и объективными данными, исключающими патологию, все это позволяет оценивать такого больного, как страдающего психическим заболеванием в форме дисморфофобического бреда. Больной должен быть направлен на консультацию к психиатру.

Относительно широкая распространенность патологии суждения, нередко сочетание ее с суицидальными и социально-опасными действиями ставит перед врачом общего профиля следующие цели при овладении темой данного занятия: умение заподозрить и выявить нарушения в сфере мышления;

•   умение дать правильную оценку нарушения мышления;

•   правильно оказать, помощь больному.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

1. Знать особенности клиники расстройств мышления.

2. Уметь в ходе психиатрического интервью заподозрить патологию в сфере мышления.

3. Уметь целенаправленно выявлять патологию мышления и правильно отражать ее в меддокументации, правильно трактовать ее.

4. Знать особенности проявлений патологии мышления при различных психических расстройствах.

5. Знать особенности проявлений патологии мышления в различных возрастных группах.

6. Уметь правильно оценить состояние больных с расстройствами сферы мышления.

7. Уметь правильно выбрать тактику ведения больных нарушением мышления (амбулаторно, стационарно, добровольно или недобровольно).

Классификация расстройств процесса мышления

Стандартная клиническая классификация расстройств мышления отсутствует. Выделение психиатрами отдельных форма нарушения мышления основывается в первую очередь на изменениях темпа и последовательности процесса мышления, а также на логических особенностях его построения. Немецкие и некоторые отечественные психиатры говорят в этом случае о формальных нарушениях мышления. Им противопоставляют расстройства мышления по содержанию. К последним относят явления навязчивости, сверхценные идеи и бред.

Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы расстройств ассоциативного процесса.

1. Формальные нарушения мышления

1.1 Мышление заторможенное - проявляется в затрудненности, замедленности или в отсутствии способности к речевым высказываниям при явном желании больного говорить; замедление процесса возникновения ассоциаций, уменьшение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок времени. Мысли и представления образуются с трудом, их мало, содержание однообразно и бедно. Больные субъективно жалуются на утрату способности к мышлению, интеллектуальное отупение. Такого рода жалобы особенно часто встречаются в эндогенных депрессиях. Уменьшение числа ассоциаций - их бедность - сопровождается нередко моноидеизмом - доминированием в сознании больного какого-либо одного представления или идеи. -Заторможенность процессов мышления при органической патологии (эпидемический энцефалит, состояние после отравления СО, синдром Паркинсона в начале и в конце экзогенных типов реакций и т.д.) обозначается термином брадипсихизм (брадифрения).

1.2.  Ускорение процесса мышления – увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок времени, облегчение их возникновения. Непрерывно возникающие мысли, суждения, умозаключения становятся более поверхностными, обусловленными случайными связями. Мышление приобретает крайнюю отвлекаемость с преобладанием образных представлений, над абстрактными идеями. В выраженных случаях ускорение мышления достигает степени скачка идей, вихря мыслей и представлений. Тема мышления, постоянно меняется, часто .в .зависимости от созвучия произносимых слов, предмета, случайно попавшего в поле зрения.

1.3.  Ментизм - непроизвольно возникающий, непрерывный и неуправляемый поток мыслей, воспоминаний, наплыв образов, представлений, «вихрь идей», ни на одной из которых больной не может задержать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а также реакция на них самого больного носит тягостный характер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, вариантом которого является данное расстройство. Очень часто ментизм встречается в клинике шизофрении, нередко входя в структуру синдрома Кандинского-Клерамбо.

1.4.  Мышление амбивалентное – характеризуется одновременным возникновением и сосуществованием противоположных, противоречащих по содержанию друг другу мыслей.

1.5.  Мышление аутистическое - мышление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания, обусловленные внутренним миром больного - его субъективными установками, желаниями, фантазиями. Аутистически мыслящий больной не обращает внимания на противоречия с действительностью.

1.6.  Мышление аффективное - использует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических посылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный момент эмоциях и желаниях.

1.7.  Мышления вязкое (тугоподвижное) - определяется замедленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, трудностью переключения содного круга представлений на другой. Всегда «застревают» на второстепенных деталях, повторяю туже сказанное.

1.8.  Закупорка мышления (отключение, обрыв, блокирование мыслей; шперрунг) - внезапный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, сопровождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомраченным; расстройство осознается и запоминается больным (этим отличается от абсанса). Больной внезапно умолкает, утратив ход мысли. Пытаясь заменить тему своей речи, он вновь ее утрачивает вследствие закупорки. Данное расстройство мышления возникает вне связи с галлюцинациями, бредом или психическим автоматизмом, чаще всего данный психопатологический феномен встречается при шизофрении.

1.9.  Мышление инкогерентное (мышление бессвязное - характеризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопровождается исчезновением логических связей между отдельными мыслями и внутри представлений, в связи с чем наблюдается «распад переживаний» (К. Conzal, 1958).Речь больных представляет бессмысленный набор слов. Утрачивается способность к образованию ассоциативных связей, к соединению восприятий, представлений, понятий, к отражению действительности в ее связях и отношениях; потеря способности к элементарным обобщениям, к анализу и синтезу. Мышление исчерпывается хаотически образующимися бессмысленными связями, в связи с этим речь больного произносится без смыслового и грамматического отношения, нередко в рифму.

1.10.Мышление инфантильное - мышление, объединяющее несовместимые мысли и понятия, не проводящее различий между субъективными представлениями и объективными явлениями о действительности.

1.11.Мышление обстоятельное - форма нарушения мышления, при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, преобладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления; замедление образования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих. При этом утрачивается способность отделения главного от второстепенного, существенного от несущественного, что приводит к снижению продуктивности мышления. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной степенью монотонности и замедленности. В ряде случаев обстоятельность мышления захватывает лишь определенную группу представлений, например, при бредовой обстоятельности, в других - все представления больного. Часто обстоятельность мышления невозможно дифференцировать от вязкого или тугоподвижного мышления, и поэтому оба термина используются психиатрами как;синонимы. Из них предпочтительнее термин «мышление обстоятельное».

1.12.Мышление паралогическое - основывается на объединении случайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровождается нарушением логических связей, игнорированием фактических предпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий.

1.13.Мышление персеверативное - на фоне общего резко выраженного затруднения ассоциативного процесса длительное преобладание одной какой-нибудь мысли, одного представления. Больной постоянно возвращается к уже сказанному. Правильный ответ на первый вопрос больной упорно повторяет и на ряд последующих вопросов иного содержания.

1.14.Мышление разорванное - характеризуется нарушением логических связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью, соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, разрывом мыслей, употреблением неологизмов (новых, придуманных самим больным слов).

1.15.Резонерство - расстроенное мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко малосодержательных или расплывчатых суждений на тему заданного вопроса или какую-либо общую тему, выбранную самим рассказчиком.

1.16.Мышление символическое – оперирующее образами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совершенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого больного определенный смысл.

1.17.Мышление скачкообразное – определяется постоянной сменой мыслительного процесса в связи с неустойчивостью внимания и изменчивостью установок.

1.13. Мышление соскальзывающее - отклонение начавшегося ассоциативного процесса с мыслями определенного содержания на побочные мысли, которые заменяют главные. Утрата логической связи может быть полной или частичной. Б последнем случае остается некоторая смысловая связь начального содержания мыслей с конечной ситуацией.

1.19. Неясное мышление (расплывчатое) - нецеленаправленное, неточное, но не сопровождающееся ускорением мышления.

1.20. Сужение объема мышления - крайне ограниченное содержание мышления, обеднение темы, сужение круга представлений, уменьшение подвижности мышления.

Примеры проявлений нарушений мышления в клинике.

1. Больного, страдающий тяжелой формой церебрального атеросклероза, спрашивают, где он находится. Больной отвечает:

-   В больнице имени Соловьева.

-   Сколько времени Вы здесь?

-   Больница Соловьева.

-   Ваша специальность до болезни?

-   Больница Соловьева.

-   Чем Вы сегодня занимались?

-   Больница Соловьева.

В данном случае речь идет о наличии нарушений мышления в форме персеверации, больной упорно повторяет ответ на вопрос, заданный в начале беседы.

2. Больной при беседе с врачом, пишущим его историю болезни, отвечал довольно адекватно до тех пор, пока врач не попросил его объяснить смысл поговорки: «Куй железо, пока горячо». Больной, спокойно до того сидищий, вдруг вскочил и кинулся к окну. На вопрос, почему он так поступил, ответил: «Вы же сами сказали: «Куй железо...» - значит, «беги, пока не поздно». Это один из вариантов символического мышления, при котором и речь других людей может восприниматься символически.

2. Навязчивые состояния (обсессия, навязчивость, ананказм) - непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в сознании больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по отношению к которым сохраняется критическое отношение, понимание их болезненного характера и стремление им противостоять.

Термин «навязчивые идеи» предложен И.М. Бaлинским, во французской литературе ему соответствует термин «obsession», а в немецкой «zwangsvorstellungen». К. Ясперс (1913) предложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровождаемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям всегда сопутствует тягостный аффект тревоги и страха. Подобное разделение навязчивых состояний в значительной степени относительно. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается явным аффективным компонентом.

2.1. Отвлеченные навязчивости - включают в себя болезненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на слоги, в ряде случаев навязчивые действия.

А. Болезненное мудрствование – навязчивое состояние, при котором больным овладевает потребность решать вопросы о причиной зависимости явлений друг от друга. Это явление под названием «Yrubeljucht» (нем. транскрипция) впервые было описано Гризингером в 1868 году. Идеаторный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное содержание: метафизическое («почему Земля круглая?», «где верх, а где низ Земли?» и т.д.), нравственное, правильности или неправильности своих поступков, религиозное. Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения. Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное Настроение. Болезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме «клише». У других больных в разные периоды расстройство может затрагивать самые необычные темы.

Б. Навязчивый счет (арифмомания) - навязчивой состояние, проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запомнить число каких-либо попадающихся на глаза больному предметов. Например, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться самых различных предметов и явлений. Считают число пройденных шагов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие мимо автомобили, их номера и т.д. Нередко в уме производят самые различные счетные операции.

В. Навязчивые воспоминания - больные помимо желания стремятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является ономатомания - навязчивое припоминание имен собственных, дат, названий предметов, редких или странных слов и т.д.

К отвлеченным навязчивостям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каждое из которых должно состоять из определенного числа слогов или букв. Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуалами. В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопровождаются определенным значением, ограждающим больного от неприятностей - речь идет о ритуале.