Образные навязчивости - крайне разнообразные расстройства на фоне тягостных аффективных переживаний

2.2 Образные навязчивости - крайне разнообразные расстройства на фоне тягостных аффективных переживаний.

А. По частоте первое место занимают навязчивые страхи - фобии. Фобия - страх, боязнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуациям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям природы.

Описано большое количество фобий, некоторые из них приведены ниже.

Агорафобия - страх открытых пространств (улиц, площадей, поля, покрытой льдом водной поверхности). Таких больных часто приходится сопровождать близким при их нахождении вне помещения. В противном случае они часто самостоятельно не могут из них выйти.

Айхмофобия (оксифобия) - страх острых, режущих или рубящих предметов. В одних случаях боятся этих предметов вообще, но чаще имеется страх, что больные могут применить их против окружающих, самих себя.

Акрофобия (гипсофобия) - страх высоты, возникающий при нахождении больного на балконе, мосту, самолете.

Антропофобия (гомилофобия) - страх толпы - боязнь потерять сознание и быть задавленным массой людей.

Бациллофобия - страх загрязнения микробами.

Гаптефобия - страх прикосновения к больному окружающих людей. Обычно сопровождается страхом заражения или загрязнения.

Дисморфофобия - страх мнимого уродства, в частности, в связи с неправильным развитием частей тела (нос, подбородок, руки, фигура в целом и т.д.); нередко сопровождается предположениями, что окружающие могут заметить или замечают «существующие» физические недостатки, отклонения.

Канцерофобия - навязчивый страх заболевания злокачественными новообразованиями.

Кардиофобия - навязчивый страх умереть от сердечною заболевания.

Клаустрофобия - страх замкнутых помещении в связи с возможностью почувствовать себя здесь плохо или просто умереть.

Лиссофобия (маниофобия) - страх психического заболевания.

Мизофобия - страх загрязнения при прикосновении самого больного к окружающим и неодушевленным предметам.

Монофобия - страх оставаться одному.

Нозофобия - страх заболевания тяжелой болезнью, обычно ведущей к смертельному исходу.

Ономатофобия - страх услышать или произнести самому определенные слова.

Пантофобия - безотчетный страх всего окружающего. Больной боится всего - любой ситуации, любого предмета.

Петтофобия - страх упустить кишечные газы.

Сидеродромофобия - страх быстрой езды на транспорте в связи с ожиданием его крушения.

Сифилофобия - страх заболеть сифилисом.

Спидофобия - страх заразиться СПИДом.

Скоптофобия - страх показаться смешным окружающим людям.

Танатофобия - страх смерти вообще.

Тафеофобия - страх быть заживо погребенным.

Туберкулофобия - страх заразиться туберкулезом.

Трискайдекафобия - боязнь 13-го числа.

Фагофобия - страх поглотить пищу, из-за возможности ею подавиться.

Фобофобия - страх возникновения навязчивого страха - «страх страха».

Фонофобия - страх звуков и, в том числе, собственного голоса.

Эритрофобия (эрейтофобия) - страх покраснеть в присутствии посторонних лиц.

Всего описано около 350 видов фобий. Б. Навязчивые сомнения - отсутствие уверенности в правильности и законченности выполненных действий. Больной постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходимо. Если он совершил действие, которое нельзя проверить - опустил письмо в почтовый ящик, он будет долго думать о том, заклеил ли он конверт, наклеил ли марку, правильно ли написал адрес. Если действие можно проверить, больной будет делать это неоднократно — до изнурения. При навязчивых сомнениях практически всегда присутствует аффект тревоги и опасения, в ряде случаев возникает отчетливый страх.

В. Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые опасения - невозможность совершить привычное, профессиональное, в том числе автоматическое действие: лектор боится забыть содержание хорошо знакомого материала; больной во время еды боится, что не сумеет проглотить пищу; водитель боится, что не сможет справиться с управлением автомобилем. В этих случаях иногда может действительно произойти нарушение произвольного или автоматизированного действия.

Г. Навязчивые влечения - желание совершить бессмысленное, опасное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом. У человека, находящегося в общественном месте, возникает желание громко закричать; у матери - выколоть глаза своему ребенку; желание нанести самопорезы. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые влечения почти никогда .не реализуются.

Д Навязчивые воспоминания - возникновение в сознании больного неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным неприятному, порочащему или мучительному для него событию. Больной мучительно вспоминает, как он в молодости во время ссоры с матерью обругал ее, несмотря на то, что случившееся уже давно всеми забыто и не актуально, мысли об этом преследуют его. Е. Контрастные представления и хульные мысли - имеют своим содержанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес близких или чтимых людей, пожелания им всякого рода неприятностей и несчастий, скабрезных представлений о них.

Ж. Овладевающие представления - возникновение в сознании больного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с событием, происходившим в действительности. Например: У больного от пневмонии умерла жена. Через некоторое время у него возникла мысль, что его жену похоронили заживо. Больной ярко представил себе, как его жена задыхалась в гробу, кричала и взывала о помощи, а затем задохнулась. Эти мысли настолько мучили больного и преследовали его, что он неоднократно уходил на кладбище и пытался что-то услышать на могиле жены.

3. Навязчивые действия - непреодолимое стремление совершать определенные действия или движения. Существуют отвлеченные действия, близкие к отвлеченным навязчивостям, то есть они не сопровождаются отчетливым аффективным компонентом; например, совершение ненужных мимических движений (надувание щек, скашивание подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передергивание плечами. Усилием воли эти движения на короткий срок перебарывают, но затем они возникают снова. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивыми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ, правильно ли закрыл замок.

К навязчивым действиям относят и ритуалы простые или сложные движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления. Невыполненные ритуалы вызывают у больного тревожное состояние и усиление имеющейся навязчивости. Формы ритуалов очень разнообразны: не наступать на трещины на асфальте, читать номера машин, повороты туловища в ту или иную сторону и так далее. Ритуалами являются и различные защитные словесные выражения. В некоторых случаях ритуалы принимают такую сложность, что становятся своего рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем не может заниматься.

Клинический пример: Больная К., 32 года, преподаватель, по характеру впечатлительная, мнительная, капризная. Любит быть в центре внимания окружающих, в кругу друзей бывает веселой, считается «заводилой», но в семье раздражительна, неуживчива, ревнива. Заболевание началось вскоре после вторых родов, протекавших тяжело, с осложнениями. Уход за ребенком отнимал много сил. Поело ссоры с родственниками мужа расстроилась, плакала, с аффектацией говорила о своем нежелании жить. Одновременно возникла в голове мысль о том, что она больна раком. Ярко и образно представила у себя в животе опухоль, которая распространяется на внутренние органы, распадается, образуя язвы. Сама"испугалась этих мыслей, попыталась отогнать их, но они продолжали навязчиво преследовать больную, вызывая тревогу и страх. Обратилась к врачу-терапевту, который не нашел каких-либо заболеваний внутренних органов. На некоторое время успокоилась, но вскоре мысль о возможности гибели в тяжелых мучениях возникла вновь. На приеме у врача-психиатра волнуется, плачет, просит помочь ей, жалуется на навязчивые мысли о тяжелом заболевании, о смерти. Понимает безосновательность своих опасений, но не может избавиться от них. Боится «сойти с ума», на всю жизнь остаться в психиатрической больнице.

В данном клиническом примере отражена клиника навязчивых мыслей и представлений ипохондрического характера, имеется страх больной сойти с ума (лиссофобия). При этом у больной сохранена критика, она осознает болезненный характер своих переживаний.

3. Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксированные идеи) - мысли, суждения, возникающие на основе и под влиянием действительных обстоятельств, фактов, значение которых в сознании больного резко преувеличивается, вследствие чрезмерного эмоционального реагирования. Контраст между истинной ценностью факта и суждения о нем больного, им самим реалистически не осознается. Больные нередко развивают активную деятельность в связи с различными, имеющимися у них сверхценными идеями (сверхценные идеи ревности, изобретательства).

Термин предложен в 1892 году Вернике. Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются идеи изобретательства, сутяжничества, реформаторства, супружеской неверности, ипохондрические сверхценные идеи, идеи, связанные с семейными и материальными потерями, с совершением неблаговидных поступков. Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации и установок личности сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения.

В случаях с выраженными сверхценными идеями дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях «Я» больного всегда защищает их; при навязчивых явлениях «Я» больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциапьный диагноз затрудняется или даже становится невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. При усложнении сверхценные идеи сменяются бредом.

Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности у лиц с психопатологическими чертами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эндогенных заболеваниях или на фоне ремиссий м остаточными психопатоподобными расстройствами.

Кличнический пример: Больной П , инженер. Жалуется ни неприятные ощущения (но не боли') в затылке, иногда чувстует. будто в голове у неге что-то «переливается». Из рассказа больного выяснилось, что первые признаки заболевания он заметил у себя два года назад. За этот период времени он обследовался у многих врачей, которые не находили у него заболевания или обнаруживали незначительные болезненные расстройства (легкие явления шейного остеохондроза). Неоднократно был на консультации у профессоров, ездил в Москву. Убежден, что у него какое-то тяжелое заболевание, нераспознанное врачами, возможно - опухоль мозга. Все возражения врача, ссылки на многочисленные отрицательные данные анализов, консультации высококвалифицированных специалистов тут же парирует, приводя выдержки из медицинских учебников и монографий с описанием картин заболеваний, «подобных» его болезни. Вспоминает также, что некоторые врачи, у которых больной консультировался, хотя и не ставили диагноз опухоли, но высказывались по этому поводу осторожно, будто бы что-то скрывая. Вспоминает многочисленные случаи, когда врачи не распознали своевременно тяжелое заболевание, а поставили диагноз болезни тогда, когда помочь больному было уже невозможно. Говорит обо всем этом возбужденно, перебивает врача, приводит все новые и новые подробности, касающиеся его «болезни». Разговор с больным занял более часа, несмотря на неоднократные деликатные замечания врача о том, что его ждут другие больные.

В данном примере прослеживаются признаки наличия сверхценных идей. Об этом говорит выраженная аффектация больного, крайне гипертрофированные опасения, которые первоначально вроде бы обоснованы наличием головных болей и другими незначительными проявлениями. Мысли о болезни овладевают всем существом больного. Внутренняя убежденность в справедливости своих опасений не позволяет больному правильно оценить действительные факты, противоречащие его идее.

4. Бредовые идеи (бред) - ложное, ошибочное суждение (умозаключение), возникающее на болезненной основе, не соответствующее действительности, полностью овладевающее сознанием больного, не поддающиеся коррекции, меняющее личность больного, имеющее тенденцию к прогрессированию. Основными признаками бреда по К. Ясперсу (1913 г.) являются:

1. Субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений;

2. Невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов;

3. Несоответствие субъективных убеждений и объективной реальности.

Бред наряду с галлюцинациями считается несомненным признаком психического расстройства, его выраженной степени - психоза. Бред может занимать доминирующее положение в клинической картине, в других случаях он представляет лишь компонент психопатологических состояний, наряду с другими симптомами.

Первоначально, на протяжении второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по содержанию. Первыми выделенными формами бреда стали - бред преследования, бред величия и депрессивный бред. Одновременно шло выделение многочисленных разновидностей этих трех основных форм. Известно большое количество форм бреда по содержанию: преследования, отношения, физического воздействия, ущерба, ревности, величия, изобретательства, реформаторства, открытий, сутяжный (кверулянтский), любовный (эротический), высокого происхождения, ипохондрический, одержимости, дисморфоманический, религиозный, самообвинения, самоуничтожения, громадности, отрицания, нигилистический, метаморфозы, интерметаморфозы, брод чужих родителей, отравления. Содержание бреда играет определенную диагностическую роль, так, например, бред ущерба или «малого размаха» при старческих психозах, дисморфофобический бред или бред чужих родителей при дебюте эндогенного заболевания в раннем возрасте. Но классификация бреда по содержанию не является исчерпывающей, не полностью раскрывает все особенности бредовой симптоматики.

С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда, основанная на предполагаемых психологических механизмах его развития. Немецкие психиатры вслед за К. Ясперсом выделяют две основные формы бреда - бред первичный и бред вторичный.

Основу первичного бреда по К. Ясперсу составляют:

1. Бредовое восприятие - переосмысление значения воспринимаемого; оно приобретает новый смысл и представляется непонятным, загадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровождает сознание особого значения воспринимаемого.

2. Бредовое представление - внезапное появление необычной мысли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминаниям новое значение, которое влечет за собой переосмысление смысла прежней жизни.

3. Бредовое сознание - интуитивное убеждение в постижении смысла и истинности фактов, которым нет обоснования.

К первичному бреду относят также бредовое настроение - жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, сопровождаемое тревогой или страхом, тоской, ощущением своей измененности.

Вторичный бред по Ясперсу отличается от первичного «понятностью» своего возникновения — «производностью» от других психопатологических феноменов — галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма, помрачения сознания. Основу первичного бреда составляет нарушение абстрактного познания - «расстраивание отражения каузальных, причинных связей» (по А. В. Снежневскому), основу вторичного - нарушения чувственного познания, возникающего в результате галлюцинаций, расстройства, аффекта, помрачения сознания.

4.1 Первичный бред (толкования, интерпретативный, «интеллектуальная мономания») - бред, отправной точкой которого служат факты и события внешнего мира или внутренние ощущения. Он нередко в начале заболевания возникает спонтанно и является единственным признаком психического расстройства. При первичном бреде нарушается преимущественно рациональное, логическое познание - отражение внутренних связей действительности, а чувственное познание относительно не страдает. Непосредственное отражение явлений, предметов реального мира и их внешних связей при этой форме бреда не нарушается. Искаженное суждение последовательно подкреплено цепью доказательств, имеющих субъективную логику, свою систему. Посылки, суждения, обоснования, выводы разработаны с мельчайшими подробностями. Для подкрепления бреда приводится множество фактов, которые толкуются исключительно предвзято и односторонне. Извращенно освещаются и многие прошлые события (бредовая интерпретация прошлого). Все, что противоречит бредовой концепции, отбрасывается как не имеющее никакого значения или как ошибочный аргумент противника.

Эта форма бреда отличается стойкостью и прогрессированием. Происходит непрерывная внутренняя работа над содержанием бреда. Бредовые идеи развиваются и систематизируются, становятся постоянным воззрением. При этом бреде больные долго сохраняют трудоспособность и в ситуации, не относящейся к содержанию бреда, их поведение правильно. Возникновение первичного бреда всегда сопровождается патологическим изменением всего психического склада больного. При этом виде бреда «наступает глубокое потрясение всей психической индивидуальности» (Гризингер, 1872). Содержание первичного бреда разнообразно.

Во многих случаях первичный бред представляет собой хроническое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь малозаметно, носит «ползучий» характер. Дополнительные вредности, например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего расстройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды:

1)  инкубации;

2)  кристаллизации;

3)  стереотипизации;

4)  терминальный период.

4.2 Вторичный бред (чувственный, образный) - возникает при наличии других психических расстройств (галлюцинаций, психического автоматизма, помрачения сознания, измененного аффекта), существующих то изолированно, то в различном сочетании друг с другом. Интенсивность вторичного бреда во многом коррелирует со степенью выраженности психических нарушений, на фоне которых он возникает. Чувственный бред носит наглядно-образный характер. Здесь не обнаруживается последовательной системы доказательств, обоснований, логики. В содержании бреда преобладают образные представления, чувственность. Он преимущественно наглядный, с преобладанием воображения, фантазии, грез. Бредовые представления возникают лишь с некоторой, довольно относительной последовательностью, чаще они крайне фрагментарны, в них много неясного, непоследовательного. В отличие от первичного бреда здесь нет активной работы над содержанием бреда, преобладает интеллектуальная пассивность, свойственная грезам. Чувственный бред часто сопровождается растерянностью, напряженной тревогой, и в поступках больного нередко преобладают внезапность и непроизвольность. Содержание образного бреда может быть то приближено к реальным событиям, то совершенно фантастическое. Условно можно разделить вторичный бред на три формы:

1. Чувственный бред.

2. Галлюцинаторный бред.

3. Аффективный (голотимный) бред.

4.2.1 Чувственный бред - форма вторичного бреда, развивающегося в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аффективные, сенсорные, двигательные расстройства, а также нередко и помрачение сознания. При чувственном бреде существует иллюзорное восприятие окружающего. Бред бессистемен, содержание его крайне не последовательно, часто определяется противоположными по содержанию бредовыми идеями. Чувственный бред существует как данность. При нем отсутствуют основания, доводы, логические построения. Сознание больного заполнено непроизвольно возникающими образными представлениями. В поступках больных обычно наблюдается импульсивность, часто резко выраженная. Сознание больных обычно остается непомраченным (если бред изначально не возник на фоне его помрачения), но из-за постоянного видоизменения бредовых представлений и наличия других психопатических расстройств оно калейдоскопически меняется, на отдельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную патологическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффективных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наиболее частой и выраженной является напряженная тревога или страх, реже - восторженность, доходящая до степени экстаза.

Разновидностями чувственного бреда являются: бред инсценировки, бред значения, бред интерметаморфозы. При бреде инсценировки больные говорят, что все вокруг подстроено, их разыгрывают с какой-то целью, происходит игра, представление, киносъемка; окружающие люди не те, за кого себя выдают, все поступки окружающих имеют какое-то отношение к больному. Бред значения, который часто усложняет бред инсценировки, заключается в том, что окружающее частично или целиком принимает символическое значение (черный цвет означает скорую смерть больного и т.д.). За бредом значения может развиться бред интерметаморфозы, при котором окружающая обстановка, люди, отдельные предметы, подвергаются изменениям, перевоплощениям, принимая новый, несвойственный им ранее облик. Одной из разновидностей чувственного бреда является антагонистический (манихейский) бред -больной становится центром борьбы двух противоположных начал в масштабах, достигающих государства или даже всего мира. При этом больной может остаться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи своей исключительности в духовной и физической сферах - бред величия.

4.2.2 Галлюцинаторный бред - развивается на фоне стойких и интенсивных- галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. Наиболее развернутые картины галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в меньшей степени - при зрительном и тактильном галлюцинозах. Моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникающий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-органического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболевания головного мозга). Бред в этих случаях развивается параллельно галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на высоте последнего. Источником бреда является содержание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказываний - образность и наглядность. Содержание бреда может быть параноидным, депрессивным, изредка фантастически-мегаломаническим. Во всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутствуют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тревоги и страха, а также двигательные расстройства различной степени (возбуждение, заторможенность).4.2.3. Аффективный бред - вторичный бред, возникающий на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием отражающий доминирующий аффект. В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют депрессивный и экспансивный бред.

А. Депрессивный бред - возникает на фоне тоскливого или тоскливо-тревожного аффекта. Депрессивный бред - это бред несчастья. Его содержание - разорение, обреченность на страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тяжелых и позорных. Несчастья больного существуют не только в настоящем, но почти всегда распространяются на будущее. Наиболее частыми формами депрессивного бреда являются бред самоуничижения, самообвинения, недостойности, разорения. Одна из форм депрессивного бреда - бред Котара - несчастье не имеет предела ни во времени, ни в пространстве, оно безгранично.

Еще одна форма - бред осуждения - в этом случае больной одновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости других людей. Депрессивный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен; это мало систематизированный, хотя иногда и последовательно излагаемый бред.

Б. Экспансивный бред - возникает на фоне повышенного, обычно маниакального аффекта. Бред проявляется идеями величия (мегаломания), которые распространяются на личность больного его социальное положение и материальное благосостояние. Почти всегда экспансивный бред является альтруистическим бредом; больной не только выдающееся лицо, обладает богатством, имеет неограниченные возможности и т.д., но и лицо, желающее сделать счастливыми окружающих - близких, знакомых, сограждан и др. Систематизация экспансивного бреда или отсутствует, или выражена слабо, в общих чертах. Часто бред образен, чувственно нагляден, порою сказочен и напоминает грезы наяву. Во многих случаях высказывания больных отличаются противоречивостью. Отмечается бредовое поведение.

Клинический пример: Больной К., 35 лет, переводчик, долгие годы специализировался в области технических переводов, с течением времени пришел к убеждению, «что все это ерунда», что «техника не будет совершенной до тех пор, пока не будет совершенной человеческая порода», стал разрабатывать научную основу этого усовершенствования. Занимался этим несколько лет, настойчиво посещал ученых - медиков и биологов, предлагая им «претворить его открытия в жизнь». Всюду ходил с толстой папкой, полной справок, вырезок из газет и журналов, главным образом популярных. Предлагал создать такой научно-исследовательский институт, «где бы все сотрудники вели эксперименты на себе», и «путем перекрестного скрещивания добивались получения наилучшего потомства». Признаков слабоумия не обнаруживал, с собеседниками был вежлив и корректен, но никаким разубеждениям не поддавался и был непоколебимо убежден в своей правоте. Несогласие с ним ученых объяснял тем, что «все это слишком ново», и «не всем дано смотреть далеко вперед», затем заявил, что «завистники ему мешают».

В данном случае у больного имеются признаки систематизированного первичного бреда, о чем говорит болезненная убежденность больного, отсутствие критики, невозможность коррекции, наличие определенной, «кривой» логики, систематизация бредовых идей, наличие идей изобретательства.

Клинический пример: Больному 48 лет. Много лет наблюдается психиатром. По своей инициативе обратился о поликлинику к врачу-терапевту. Охотно вступает в беседу, подробно делится своими переживаниями. Подавлен, тосклив. Жалуется на упадок сил, «обессиливание», подчеркивает, что болен раком, тщательно аргументирует свою точку зрения на болезнь, пессимистически оценивает перспективу. Заявляет, что легкие «уже атрофированы», «желудок разрушился», печень и почки не функционируют. Высказывает суицидальные мысли. Раздражается, если в беседе у врача проявляется намек на необоснованность его жалоб. Объективно - данные соматического и неврологического обследования в пределах возрастной нормы, данных за какую-либо серьезную патологию нет.

В клинической картине есть признаки патологической убежденности больного в том, что он серьезно болен, стеничность, проявления агрессии к врачу в ответ на его коррекцию; учитывая, что это отмечается на фоне снижения настроения вплоть до суицидальных мыслей и есть элементы синдрома Котара (нигилистического характера) можно сказать, что мы имеем дело с примером вторичного депрессивно-ипохондрического бреда.

Клинический пример: Больному 50 лет. Много лот наблюдается психиатром по месту жительства по поводу шизофрении. Легко вступает в беседу. Словоохотлив, многоречив. Фон настроения повышен. Заявляет, что ему 800 лет, что он бессмертен, что обладает способностью «дарить людям молодость, бессмертие». Подчеркивает, что он академик «всей академии», что им «написаны все медицинские учебники», «все книги и оперы». В беседе обращает внимание врача на свое знатное, «королевское» происхождение, особенно охотно рассказывает о своих несметных богатствах, о дворцах, построенных из чистого золота, многочисленных орденах за заслуги перед человечеством. Себя больным не считает. На попытки врача корригировать его с улыбкой говорит, что врач ошибается и ничего не понимает в людях, «наделенных особой одаренностью». Слышит «голоса» с других миров, подтверждающих его исключительную одаренность.

В данном примере мы видим присутствие бредовых идей величия во всей полноте проявления, отсутствие четкой систематизации, наличие псевдогаллюцинаций, благодушно-эйфорического фона настроения. Все это указывает на наличие вторичного экспансивного бреда в рамках парафренного синдрома.

4.3 Психогенный бред (бред реактивный) - возникает как реакция на некоторые виды острых или длительно существующих психических 'травм. Наряду с психической травмой в генезе этого бреда принимают участие соматический и конституциональный факторы. По особенностям психопатологической структуры психогенный бред обычно проявляется расстройствами, свойственными вторичному бреду. Существует несколько форм психогенного бреда.

А. Параноид внешней обстановки (С. Г. Жислин, 1940) был первоначально описан у лиц, в условиях переезда по железной дороге. Поэтому сам параноид еще носит название «железнодорожною» параноида. В клинике отмечается острый чувственный бред преследования, острым аффект страха, нелепое поведение, импульсисное возбуждение, на высоте развития затемнение сознания. Это, как правило, кратковременное состояние, проходящее через 1-2 дня.

Разновидностью параноида внешней обстановки являются бред в иноязычном окружении и бред тугоухих. Психотравмирующая ситуация проявляется здесь прежде всего в форме психической изолированности. Возникает неразвернутый чувственный бред, сопровождаемый отдельными вербальными галлюцинациями.

Б. «Тюремные» параноиды - возникают в ситуации следственных действий, пребывания в тюрьме, выражаются остро возникающими бредовыми идеями отношения и преследования, в ряде случаев сопровождаемые вербальными иллюзиями игаллюцинациями, содержание которых отражает пережитое больным (арест, пребывание в тюрьме).

В. Индуцированный бред - разновидность псигенного бреда, при котором бред психически больного человека «передается» лицам, являющимся до того психически здоровыми. Чаще всего больной индуктор страдает первичным бредом (интерпретативным бредом, бредом притязания, бредом воображения), изредка - психогенным бредом и очень редко аффективным (депрессивным) бредом. По содержанию индуцированный бред чаще всего бывает бредом ущерба, отравления, супружеской неверности, преследования, реформаторства, сутяжничества, изобретательства. Бред индуцированных менее систематизирован, беднее.

4.4 Резидуальный бред - эта форма бреда не имеет в психиатрии однозначного толкования. В повседневной практике термином «резидуальный бред» обозначают бредовые идеи, еще оставшиеся у больного после того, как основная часть бредовых расстройств подверглась редукции, т.е. подразумевается неполностью исчезнувший бред. Обычно такой бред колеблется в своей интенсивности и сочетается с легкими аффективными нарушениями; реже такой бред остается в форме моносимптома, не меняющегося в своей интенсивности и содержании. В других случаях термин «резидуальный бред» используется для обозначения тех бредовых расстройств, которые остаются у больного после того, как у него проходит психоз, основой которого является состояние помраченного сознания, не сопровождаемое полной амнезией: делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания.

Пример: Больной, перенесший делирий, в котором содержанием зрительных галлюцинаций были сцены измены жены, по выходу из психоза остался в твердом убеждении, что жена ему изменяла (резидуальный бред супружеской измены).

Виды бреда в зависимости от его структуры

Паранойяльный бред - для которого характерны первичность появления, интерпретация в бреда фактов окружающей действительности, наличие системы доказательств, привлекаемых для обоснования бредовых идей Например: бред изобретательства.

Параноидный бред - отмечается зависимость от нарушения восприятия и от аффекта (тревога, страх), отсутствие логики, системы; острый чувственный бред. Например: бред интерметаморфозы, двойника.

Парафрениый брод - преобладают идеи величия, они характеризуются гротескностью, нелепостью, бредовые утверждения высказываются без доказательства, наблюдаются либо повышенное, либо благодушное настроение.

ВЫЯВЛЕНИЕ РАССТРОЙСТВ МЫШЛЕНИЯ В ХОДЕ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общие вопросы

1.  Не бывает ли у Вас состояния, при котором трудно справиться с потоком мыслей?

2.  Не ощущаете ли Вы внезапно возникшей пустоты в голове, провала, закупорки мыслей?

3.  Не ощущаете ли Вы затруднение в ходе мышления, трудности с концентрацией, снижение продуктивности мышления?

Расстройства мышления по продуктивности:

а) навязчивые явления

1.   Беспокоят ли Вас неприятные (навязчивые) мысли или побуждения?

2.   Бывают ли у Вас мысли о том, что Вы можете сказать или сделать что-то против своей воли, ударить кого-нибудь, выкрикнуть какую-нибудь непристойность?

3.   Есть ли у Вас воспоминания или сны, от которых Вы хотите, но не можете отделаться?

4.   Есть ли подобные мысли или черты поведения?

5.   Чего или кого вы боитесь (избегаете)?

6.   Боитесь ли Вы темноты, высоты, полетов на самолете, толпы, открытых пространств, небольших ограниченных пространств, острых предметов, смерти, тяжелого заболевания, одиночества или чего-либо другого?

7.   Не возникает ли у Вас сомнений в правильности и законченности совершенных действий?

6) элементы бредовых идей

1.   Не кажется ли Вам, что за Вами следят? Что Вас преследуют?

2.   Не чувствуете ли Вы, что Ваша жизнь в опасности, что имеется заговор против Вас?

3.   Есть ли у Вас чувство, что на Вас как-то воздействуют? Кто? С какой целью?

4.   Не думаете ли Вы, что Вас хотят отравить, ограбить, завладеть Вашей квартирой?

5.  Не подозреваете ли Вы вашего мужа (жену) в измене?

6.  Вы считаете себя необычным человеком?

7.  Не обладаете ли Вы необычными способностями (огромной властью, могуществом, бессмертием, большим богатством, большими научными открытиями)?

8.  Вы обвиняете себя или окружающих в чем-либо?

9.  Есть ли у Вас физические недостатки (телесные уродства), бросающиеся в глаза окружающим?

10.Не думаете ли Вы, что больны неизлечимой болезнью?

11.Нет ли у Вас ощущения, что все происходящее вокруг Вас кем-то подстроено? Что Вы постоянно находитесь в центре внимания окружающих? Что окружающие знают о Ваших недостатках? Что Ваши родственники - чужие люди, подделывающиеся под Ваших родных? Нет ли у Вас ощущения, что Вы превращаетесь в другое существо, в других людей?

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.  Какие виды нарушений мышления Вы знаете?

2.  Назовите нарушения мышления по темпу.

3.  Что такое шперрунг?

4.  Дайте определение ментизму.

5.  Дайте определение инкогеррентному мышлению, паралогичному мышлению

6.  Кем был предложен термин «навязчивая идея»?

7.  Перечислите отвлеченные навязчивости.

8.  Дайте определение фобии, перечислите известные Вам фобии.

9.  Что называют сверхценными идеями?

10.Дайте определение бреда.

11.Перечислите признаки бреда по К. Ясперса.

12.В чем заключается различие между первичным и вторичным бредом?

13.Какие формы вторичного бреда Вы знаете?

14.Что понимают под бредом инсценировки?

15.Какие разновидности бреда по содержанию Вы знаете?