Навигация
Коррекция обмена веществ в период операции
23555
знаков
3
таблицы
0
изображений
4. Коррекция обмена веществ в период операции
Больным диабетом, компенсируемым диетой, при необходимости доставки энергии и жидкости в последующие дни назначаются растворы не глюкозы, а только фруктозы, сорбитола или ксилитола.
Больным диабетом, хорошо компенсируемым сульфаниламидами, в день операции в начале наркоза вводят 1,0 г толбутамида в 500 мл инфузионного раствора фруктозы 50 на протяжении 30—60 мин. В течение дня операции назначают по меньшей мере еще 75 г углеводов (Fahndrich с соавт., Schmitt, Daweke). Толбутамид растворяют только в нейтральных растворах (инфузионные растворы фруктозы или глюкозы, электролитный инфузионный раствор 153), так как иначе может выпадать осадок (Fahdrich с соавт.). При более резком послеоперационном повышении уровня сахара в крови назначается вторая инфузия толбутамида в послеобеденные часы. При необходимости в эти часы можно ввести инсулин.
В этой связи следовало бы указать на опасность гипогликемии вследствие изменений фармакокинетики производных сульфонилмочевины, обусловленных медикаментозной интерференцией, а также печеночной и почечной недостаточностью (Berger, Spring, Constam, SteingaB, Werner; табл. 3).
Таблица 3. Влияние других лекарственных веществ на фармакокинетику производных сульфонилмочевины
| Абсорбция | Улучшается посредством бикарбоната натрия |
| Распределение | Вытесняются из белковых связей сульфаниламидами, салицилатами, фенилбугазоном |
| Метаболизм | Расщепление в печени тормозится фенилбутазоном, хлорамфениколом, производными кумарина, сульфафенозолом, этанолом |
| Элиминация | Тормозится пробенезидом, салицилатами, фенилбутазоном |
Больным, получающим инсулин, до обеда в день накануне операции вводится обычная доза инсулина. Вечером и ночью больной получает половину дозы инсулина и немного подслащенного чая. Во время операции вводят половину дозы инсулина, а при более высокой дозировке инсулина — 2/3 дневной дозы (Forsham, Jackson). Инсулин вводят подкожно или внутривенно в составе инфузионных растворов. Потеря инсулина в инфузионной системе, имеющая практическое значение, наблюдается при очень длительной экспозиции, большом отношении поверхности объема инфузионного раствора и небольшой концентрации инсулина. Добавлением протеина плазмы или человеческого альбумина (1 или 2 мг/дл) удается в значительной мере предотвратить адсорбционные потери (Suess, Froesch). В качестве донатора энергии и жидкости, как правило, используется инфузионный раствор фруктозы 50, а при больших количествах инсулина также вводится инфузионный раствор глюкозы 50.
Кратковременная инфузия плазмозамещающих растворов на полисахаридной основе для борьбы с шоком или для улучшения микроциркуляции не оказывает существенного влияния на обмен веществ (Hierholzer с соавт.). Однако при поляриметрическом определении могут быть ложные результаты высокого содержания сахара в моче вследствие ренального выведения их. После введения декстрана точно определить сахар крови оригинальным ортотолуидиновым методом нельзя, для этого требуется модифицировать исследование посредством декстрогенса.
Без сомнения можно применять консервированную кровь, а также электролитные растворы без глюкозы.
Сахар крови определяют при любой тактике ведения больного диабетом перед операцией, в течение длительных операций и после их окончания. При необходимости его определяют часто. Мочу исследуют на сахар и кетоновые тела. Больного диабетом нужно по возможности оперировать задолго до обеда и в начале недели (лучший лабораторный контроль!).
Непосредственную опасность во время операции представляет не гипергликемия, а, прежде всего нераспознанная гипогликемия.
О гипогликемии нужно думать при замедленном пробуждении после наркоза или при усиленном потоотделении. Соответствующим изменением дозы инсулина или введением углеводов можно быстро устранить это нарушение обмена веществ. Однако при описанной выше тактике эти осложнения почти никогда не возникают.
5. Ведение больного диабетом в послеоперационном периоде
Даже у больных диабетом, компенсируемом диетой, необходимо после операции контролировать обмен веществ путем исследований сахара крови и мочи, чтобы предотвратить декомпенсацию (особенно при осложнениях: почечной недостаточности, кровотечениях и т. п.).
Больному, получающему во время операции препараты сульфонилмочевины, после операции назначают такое же лечение, как в день операции. При возможности перорального приема пищи он переводится на лечение производными сульфонилмочевины, назначаемыми внутрь по той же схеме, как и до операции.
У больных, получающих инсулин, дозировка препарата в дальнейшем определяется по результатам исследования сахара крови и в соответствии с необходимой дозой, определенной до операции. После операции эта доза может стать значительно меньше.
Требуемые дозы инсулина в послеоперационные дни составляют почти половину или 2/3 прежней дозы инсулина. Если оперированный больной вечером после операции снова может принимать полный объем пищи, то требуется назначение дозы инсулина, которую он получал до операции. По мере восстановления питания естественным путем плавно и постепенно переходят к окончательной дозировке инсулина.
На протяжении нескольких дней после операции для парентерального питания используют растворы глюкозы, аминокислот, фруктозы, сорбитола или ксилитола под контролем сахара крови. Жировые эмульсии из-за наклонности к кетозу и частоты первичных и вторичных гиперлипопротеинемий при диабете нужно применять с большей осмотрительностью, чем у больных с нормальным обменом веществ. Введение алкоголя следует избегать.
При послеоперационных осложнениях, например, при пневмонии, образовании абсцессов, почечной недостаточности, легко развиваются гипергликемия и кетоз. В их лечении используются основные принципы терапии комы. Осложнения лечат по обычным принципам.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
Похожие работы
... в плазме на 1,6 мэкв/л. Лечение гиперосмолярной комы состоит в переливании инфузионных растворов, введении относительно небольших доз инсулина и восполнении дефицита калия. Гипогликемия при сахарном диабете развивается в результате введения слишком большой дозы инсулина, не соответствующей количеству потребляемых углеводов. Более того, у некоторых больных сахарным диабетом нарушается способность ...
... Ф. и др. Потенциальный клинико-лабораторный тест в диабетологии. // Клинико-лабораторная диагностика. 1997. № 5. С. 27-28. 11. Гольдберг Е. Д. , Ещенко В. А. , Бовт В. Д. Сахарный диабет. Томск, 1993. С 85-91. 12. Грязнова И. М. , Второва В. Г. Сахарный диабет и беременность. М. : Медицина, 1985. С. 156-160. 13. Давиденкова Е. Ф. , Либерман И. С. Гентика сахарного диабета. Л. : Медицина, 1988. ...
... ожирением 1 стадии, легкой формой сахарного диабета. Получает манинил по 0,005 г 3 раза в день. Беременность 10 недель. Явилась на консультацию к эндокринологу для получения рекомендаций по поводу лечения сахарного диабета. Жалоб не предъявляет, диету строго не соблюдает. Объективно. Рост— 168 см, масса тела—79 кг. Пульс — 76 в 1 мин, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости в норме, ...
... в крови антител к β-клеткам поджелудочной железы. Характер наследования в настоящее время не совсем ясен, сложность прогнозирования наследования связана с генетической гетерогенностью сахарного диабета, построение адекватной модели наследования требует дополнительных статистических и генетических исследований. Патогенез В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных момента: 1) ...
0 комментариев