ДЫХАНИЕ

2. ДЫХАНИЕ

Дыхание рот в рот

Выбор метода дыхания "рот в рот" или "рот в рот и в нос" зависит от размеров тела пациента.

Система дыхательный мешок — клапан — маска

Для искусственной вентиляции легких чаще всего, используется система самораздувающийся мешок — клапан — маска. Особенностью многих дыхательных мешков является выпускной кла­пан, рассчитанный на давление около 40 см вод.ст. Бытует ошибочное мнение, что дети в большей степени, чем взрослые, подвержены пневмотораксу при высоком инспираторном давлении. В действительности растяжимость легких в детском возрасте достаточно хорошая, так что дети могут переносить высокое вентиляционное давление. Пневмоторакс чаще является результатом использования дыхательного объема, в три-четыре раза превышающего требуемый. Дыхательный объем, необходимый для вентиляции легких у детей, такой же, как у взрослых, т. е. 10—15 мл/кг. В экстренных ситуациях обычно не делается расчет дыхательного объема. Искусственную вентиляцию начинают с минимальных объемов, быстро увеличивая их, пока не возникнет адекватный подъем грудной клетки. Если при вентиляции больному требуется высокое давление, то для достижения адекватного подъема грудной клетки можно просто зажать выпускной клапан кончиком пальца. Согласно разработанным в 1987 году стандартам (AHA, ACLS), рекомендуется использовать в педиатрической практике мешочно-клапанные системы без выпускного клапана или с легко закрывающимся клапаном. Могут также применяться устройства с манометрами.

Наружный массаж сердца

Для целей контроля сердечно-сосудистой системы у детей до 1 года рекомендуется определение пульса в плечевой артерии. У детей постарше легче определяется пульс в сонной артерии. Отсутствие пульса служит показанием к наружному массажу сердца. Для этих целей ребенка помещают на твердую поверхность (как и взрослого больного). Исключение составляют очень маленькие младенцы, у которых используется метод схватывания грудной клетки руками.

Механизм возникновения кровотока при сдавливании грудной клетки (прямая компрессия сердца, изменения внутригрудного давления или их сочетание) остается неясным. По новым стандартам рекомендуется компрессия в области нижней части грудины, а не в средней ее части, поскольку, как было недавно показано, сердце у младенца располагается несколько ниже в грудной клетке, чем это считали раньше. Использование двух пальцев, трех пальцев или основания ладони — зависит от размеров тела ребенка. При любом методе грудина должна сдавливаться вниз примерно на 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки. Частота компрессий составляет не менее 100/минуту у младенцев и 80—100/минуту у более старших детей. Соотношение вентиляции и компрессии составляет 1 : 5 как при одном, так и при двух реа­ниматорах. Для получения адекватного выдоха интервал между вентиляционными вдохами должен составлять 1—1,5 секунды.

3. ВАСКУЛЯРНЫЙ ДОСТУП

Трудность быстрого обеспечения венозного доступа является, безусловно, одним из основных отличий в реанимации у взрослых и у детей. Здесь следует иметь в виду два важных момента. Во-первых, существенная часть успеха реанимации у детей зависит, прежде всего, от респираторной реанимации, так как в большинстве таких случаев остановка сердца обусловлена остановкой дыхания. Затрата времени на установление венозного доступа за счет необходимых мероприятий по обеспечению адекватной вентиляции - это весьма распространенная ошибка при проведении реанимации у детей, которая обходится очень дорого, пожалуй, как нигде больше. Во-вторых, коль скоро больной интубирован, трахеальный путь может использоваться и для введения лекарственных препаратов, таких как адреналин, атропин и лидокаин.

Хотя центральный доступ идеален для введения препаратов во время кардиопульмональной реанимации, большинство исследований, демонстрирующих безопасность и эффективность практически всех центрально-венозных подходов у детей, проведено в хорошо контролируемых ситуациях и в основном опытным персоналом. Так что наиболее часто используемыми для обеспечения доступа сосудами являются периферические вены скальпа, руки, кисти, передние кубитальные вены, наружная яремная вена, бедренная вена или (при венесекции) дистальный отдел подкожной вены нижней конечности. Использование последней имеет сле­дующие преимущества: анатомия дистального отдела этой вены отличается постоянством; здесь нет близко расположенных артерий, сухожилий или крупного нерва; данный участок вены легко выделяется; установление здесь системы для внутривенного вливания не мешает реанимационным мероприятиям.

В последнее время был возрожден старый метод — внутрикостная инфузия, которая представляется быстрым и безопасным путем введения лекарственных препаратов, применяемых в реанимации, а также жидкостей.

4. ЖИДКОСТИ

В случаях гипотензии, обусловленной уменьшением циркулирующего объема, следует как можно быстрее ввести изотоническую жидкость (болюсы в 20—40 мл/кг) и повторить дозы в зависимости от ответной реакции. У новорожденных и маленьких детей может использоваться 20-миллилитровый шприц, подсоединяемый к тройнику и инфузионной системе, для быстрой подачи порций жидкости до тех пор, пока не будет введен весь болюс. В том случае, когда после коррекции объема циркулирующей жидкости сохраняется гипотензия, следует рассмотреть возможность введения прессорного агента, предпочтительно с помощью ЦВД-катетера. У больного с нормальным АД или в том случае, когда внутривенная линия используется только для введения лекарственных препаратов, систему следует поддерживать посредством минимальной скорости введения, что позволит вене оставаться открытой. Более точные расчеты количества необходимой жидкости и электролитов, а также их соотношение можно произвести после завершения экстренного лечения. При использовании в реанимации детей оборудования для взрослых часто наблюдается гипергидратация даже если внутривенная система работает в режиме минимальной скорости. При реанимации детей всегда должна использоваться педиатрическая микрокапельница.