Навигация
Дисфагия при заболевании пищевода
19589
знаков
0
таблиц
0
изображений
2.2 Дисфагия при заболевании пищевода
К механическим причинам дисфагии при патологии пищевода у молодых пациентов относятся врожденные стриктуры, проглоченные инородные тела и аномалии сосудов дуги аорты. У пожилых наиболее частые причины включают рефлюкс-эзофагит, кольца и злокачественные опухоли пищевода. Инфекция, вызванная вирусом герпеса или Monilia, все чаще служит причиной дисфагии у больных с иммуносу-прессией, обусловленной либо системным заболеванием, либо применением стероидов или антибиотиков. Аневризма дуги аорты и прорастание рака легких и трахеобронхиального дерева также бывают нечастой, но серьезной причиной дисфагии у пожилых больных.
Врач отделения неотложной помощи должен иметь в виду механические причины дисфагии, особенно там, где они связаны с застреванием твердой пищи и полной обструкцией пищевода с регургитацией непереваренной пищи или жидкости. В полости рта обычно обнаруживаются косвенные признаки воспаления (причины дисфагии): например, герпетическая или монилиальная инфекция.
К наиболее важным нейромышечным причинам дисфагии относятся ахалазия, диффузный спазм и склеродермия; вызванная ахалазией дисфагия связана с растяжением пищевода и регургитацией застоявшейся пищи. При рентгенографии выявляется расширение пищевода с дистальной деформацией в виде клюва. Диагноз подтверждается при манометрии НПС, давление в котором остается высоким даже при глотании.
Приводящий к дисфагии диффузный спазм связан с пищеводной коликой. При исследовании с барием наблюдаются сегментарные сокращения, а при манометрии — некоторые перистальтические волны, сопровождающиеся длительными высокоамплитудными сокращениями. В ряде случаев больные направляются в кардиологическое отделение до выяснения происхождения боли (пищеводное или миокардиальное) с помощью исследования с барием, пищеводной манометрии и коронарной ангиографии. Врачи ОНП способны уменьшить поток больных в кардиологические отделения путем более тщательного сбора анамнеза и выявления дисфагии.
При склеродермии дисфагия обычно сочетается с рефлюксом. Наблюдаемая при исследовании с барием аперистальтика является диагностически ценным признаком, однако нередко определяются единичные или множественные сокращения; в таких случаях исследование с барием неинформативно.
Если у больного имеет место дисфагия, одинофагия или пищеводная колика, то экстренное исследование с барием (при его положительных результатах) приводит к диагнозу нейромышечного заболевания или механической обструкции, что позволяет врачу ОНП правильно построить последующую диагностику. К сожалению, двигательные расстройства пищевода (за исключением ахалазии) могут не быть явными при первом исследовании с барием, особенно диффузный спазм.
И, наконец, у больного может быть первичная мышечная патология поперечнополосатой мускулатуры верхней трети пищевода. При этом присутствует ПД, что способствует правильной диагностике.
3 Травмы пищевода
3.1 Этиология
За последние 30 лет частота травм пищевода (как разрывов, так и перфораций) возросла на 450 %. В 50-х годах наиболее частой причиной повреждений были инородные тела. Однако, хотя частота повреждений инородным телом остается прежней, частота инструментальной перфорации возросла в 3 раза; частота разрывов в результате рвоты и шейно-грудной травмы (как слепой, так и проникающей) значительно выше. Повышение выявляемости повреждений, вероятно, связано с применением гастрографина (для контрастного исследования) и эндоскопии. Причины повреждения шейно-грудного отдела пищевода служат объектом пристального внимания врачей ОНП, так как количество ларингоскопии, а также эндотрахеальных и пищеводных интубаций, проводимых
парамедиками в критических ситуациях резко возросло; кроме того, повысилось число этих процедур с применением назогастральных зондов, вводимых врачами ОНП в экстренных ситуациях. Врачи отделений неотложной помощи в больших городах часто имеют дело с множеством проникающих ранений и огнестрельных ран в области шеи.
3.2 Патогенез и клинические проявления
Повреждение пищевода может быть частичным или полным. Частичные разрывы обычно сопровождаются дисфагией, одинофагией, пищеводной коликой и небольшим кровотечением. Разрывы на всю толщину вследствие перфорации инородным телом или инструментами приводят к медиастиниту. Однако, как было показано в серийном исследовании, в 50 % случаев диагноз ставится позднее чем через сутки независимо от уровня перфорации. Если операция по поводу перфорации осуществляется в первые 24 часа, то смертность больных составляет 5 %, а при более позднем хирургическом лечении — 75 %.
Разрыв слизистой и подслизистой оболочек (синдром Мэллори — Вейса) и перфорация на всю толщину стенки грудного или брюшного отдела пищевода (синдром Бурхаве) сопровождаются внезапным, резким и обычно неоднократным повышением внутрибрюшного давления на поврежденную стенку. Причиной такого повышения является движение Вальсальвы, обычно вызывающее закрытие надгортанника при икоте, дефекации, физической нагрузке, эпилептическом припадке или поднятии тяжести. Другие причины включают сдавление рулевым колесом или компрессию грудной клетки при закрытом массаже сердца. Наиболее частой причиной возрастания внутрибрюшного давления является сильная и упорная рвота.
Факторы, предрасполагающие к ослаблению стенки пищевода, включают рвоту, при которой слизистая оболочка пищеводножелудочного соединения пролабирует в просвет через кардиальное отверстие. После такого эпизода рвоты слизистая оболочка отекает, воспаляется и даже (в ряде случаев) кровоточит. Ослабление слизистой оболочки может также наблюдаться при длительном присутствии назогастральной трубки, при рефлюкс-эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы или кровотечении (кровоизлиянии) в стенку пищевода вследствие разрыва короткой артерии желудка.
Разрывы при синдроме Мэллори — Вейса, как считают, происходят в ослабленной слизистой оболочке, обычно на заднелатеральной стороне справа, а перфорации при синдроме Бурхаве чаше всего наблюдаются на заднелатеральной стороне слева в абдоминальной части пищеводной стенки. Разрывы или перфорации склонны продолжаться проксимально в область грудного отдела пищевода. Второе наиболее часто встречающееся место — разрывы при обоих синдромах — находится справа чуть ниже уровня непарной вены. В качестве причины медиастинита отмечается также разрыв или перфорация в шейном отделе пищевода вследствие повреждения при сгибании — переразгибании.
Разрывы вызывают обычно умеренные и самоостанавливающиеся кровотечения из подслизистых сплетений вен и артерий. Они могут также приводить к дисфагии и однофагии и сопровождаться симптомами рефлюкс-эзофагита (предрасполагающие факторы).
Перфорация пищевода при синдроме Бурхаве вызывает наиболее злокачественный тип медиастинита. Жидкость под давлением проходит через разрыв и быстро проникает в средостение, плохо снабжающееся кровью, что приводит к кислотному ожогу сосудов средостения и быстрому распространению вирулентных бактерий. Больные жалуются на сильные боли в животе и загрудинную боль, часто иррадиирующую в шею. Очень быстро развиваются шок и септицемия, приводящие к смерти в течение 48 часов. Обычно наблюдается сочетанный перитонит с газом под диафрагмой, а также уровни воздух — жидкость в средостении, а нередко и пиопневмоторакс.
Похожие работы
... развития инфекционно-токсического шока, гиповолемического шока, острой дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности и обострением течения сопутствующих заболеваний. На догоспитальном этапе в оказании экстренной медицинской помощи чаще нуждаются больные с менигококковой инфекцией, острой кишечной инфекцией, тяжелыми и осложненными формами гриппа, дифтерией, малярией, ботулизмом, ...
... ревматизма обусловила значительное снижение заболеваемости — до 0Д8 на 1000 детского населения. В разработку проблемы детского ревматизма внесли большой вклад отечественные педиатры В. И. Молчанов, А. А. Кисель, М. А, Скворцов, А. Б. Воловик, В. П. Бисярина, А. В. Долгополова и др. Эпидемиология, Установлена связь между началом заболевания и перенесенной стрептококковой инфекцией, в основном в ...
... , лактазная недостаточность Гиперэкссудация Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона толстой кишки Повышенная скорость транзита по кишечнику Синдром раздраженного кишечника, функциональная диарея, эндокринные дискинезии Значение нарушения метаболизма желчных кислот в патогенезе хронической диареи В проксимальных отделах тонкой кишки желчные кислоты, экскретируемые печенью, ...
... на такое отравление (ЭТЖС) начинается путем ознакомления эксперта с содержанием постановления следователя. Предметом экспертизы во всех случаях отравлений ТЖС является решение экспертной задачи в виде ответов на следующие вопросы: 1. Имело ли место в данном случае отравление техническими жидкостями или средствами? 2. Последовала ли смерть от отравления ТЖС или от других ...
0 комментариев