Навигация
Симптомы разрыва и перфорации
19589
знаков
0
таблиц
0
изображений
3.3 Симптомы разрыва и перфорации
Обычными симптомами разрыва являются кровотечение и дисфагия после как минимум одного эпизода рвоты. Наиболее яркими симптомами, связанными с перфорацией, являются сильные и непрекращающиеся боли в груди и шее вследствие химического, а затем и бактериального медиастинита, за которым следуют шок и коллапс. Клинические и рентгенологические признаки перфорации определяются ее уровнем.
3.4 Диагностика
Наиболее важным в диагностике повреждения пищевода является выяснение анамнестических данных. В группу риска входят все больные с проглоченными инородными телами, застрявшими в пищеводе. Это особенно относится к младенцам и маленьким детям, проглатывающим небольшие круглые батарейки, которые застревают в гипофарингисе или на уровне дуги аорты. Особое подозрение должны вызвать больные с кровавой рвотой и (или) болями за грудиной или в брюшной полости после рвоты. Перфорацию следует также заподозрить у всех больных, находящихся в бессознательном состоянии после инструментального исследования глотки, гортани или пищевода, после реанимационных мероприятий, проведенных вне госпиталя или в отделении неотложной помощи (за исключением стандартных процедур).
Разрывы пищевода возможны у больных с проникающим ранением шеи или груди, а также с травмой грудной клетки. И, наконец, при консервативном лечении разрывов селезенки следует иметь в виду поздний синдром Бурхаве, к которому предрасполагает интрамуральный разрыв короткой желудочной артерии.
4 Специальные диагностические мероприятия, проводимые в ОНП
У всех больных, поступающих в ОНП с загрудинными болями или с иной патологией, указанной в двух предыдущих разделах, должна проводиться рентгенография для выявления инородных тел, перфорации, жидкости в средостении или выпотов в плевральной полости и сердечной сумке.
При наличии признаков перфорации на переднезадних и боковых рентгенограммах грудной клетки проводится исследование с жидким контрастом для подтверждения диагноза. Эзофагоскопия осуществляется при подозрении на перфорацию лишь в том случае, когда она не может быть подтверждена рентгеноконтрастным исследованием или если имеет место кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое связано с частичным разрывом пищевода, а также у больных с травмой груди, которые находятся в бессознательном состоянии, ввиду чего у них не может быть выполнено рентгеноконтрастное исследование. Кроме того, у всех больных в бессознательном состоянии после инструментальных вмешательств или реанимационных мероприятий, проведенных во внебольничных условиях или в ОНП, осуществляется эндоскопия для исключения ятрогенных повреждений пищевода. После эзофагоскопии проводятся фарингоскопия, ларингоскопия и трахеобронхоскопия для выявления ассоциированных поражений.
При подозрении на разрыв пищевода следует сразу же начать внутривенное введение антибиотиков (цефоксин и клиндамицин), так как диагностические мероприятия и подготовка к операции потребуют не менее 6 часов. При необходимости внутригоспитальных перемещений и транспортировки больного это время увеличивается. С другой стороны, антибиотик эффективен лишь в том случае, если его адекватная концентрация в ткани достигается в пределах 6 часов. Выживаемость больных обратно пропорциональна продолжительности времени между перфорацией и ее хирургическим устранением.
4.1 Проглоченные инородные тела
Большинство инородных тел свободно проходит через пищевод, не застревая в нем и не повреждая его выстилки. В остальных же случаях (с трудным прохождением по пищеводу) часть инородных тел повреждает слизистую оболочку, не застревая в пищеводе, но, вызывая дисфагию, одинофагию, пищеводную колику или кровотечение; некоторые предметы, застряв в пищеводе, не повреждают его, другие же повреждают слизистую
оболочку, оставаясь на месте. В двух последних случаях предметы проходят в желудок после повторных глотаний или регургитируются (особенно пищевые комки).
По данным серийных исследований, в 82 % случаев инородные тела останавливаются в шейном отделе пищевода на уровне отверстия Киллиана; из них в 45 % повреждения отсутствовали. В 40 % случаев повреждения были поверхностными. Глубокое повреждение или перфорация отмечены в 12 % случаев локализации инородных тел в отверстии Киллиана, в 11 % случаев — на уровне аорты и в 7 % — в кардиальном отделе пищевода.
Пик возрастного распределения пострадавших отмечается в первом десятилетии жизни ("проглатывание из-за невнимательности"); второй пик приходится на шестое десятилетие жизни; в целом же кривая распределения на отрезке от 20- до 90-летнего возраста выглядит достаточно ровной. У пожилых лиц наиболее частой причиной является "нечувствительность" вследствие наличия зубных протезов или инсульта.
Типы инородных тел разнообразны, но у маленьких детей и умственно отсталых индивидуумов чаще всего обнаруживаются мелкие монеты и булавки. У детей постарше нередко находят небольшие батарейки, используемые в слуховых аппаратах, калькуляторах и фотоаппаратах. Застревание таких батареек, изготовленных из очень коррозивного материала, приводит к изъязвлению, образованию рубцов или даже к перфорации.
У взрослых повреждения пищевода наиболее часто обусловлены застреванием проглоченных твердых пищевых комков, рыбных костей и зубных протезов. В случаях застревания пищевых комков велика вероятность наличия предшествующих аномалий пищевода вследствие пептической стриктуры, ахалазии или рака.
4.2 Диагноз
Присутствие инородного тела обычно диагностируется на основании данных анамнеза или наличия дисфагии, одинофагии или пищеводной колики. У больных с инородными телами наблюдается слюнотечение или отказ от пищи. Как у взрослых, так и у детей анамнестические указания на инородные тела (случайно проглоченные или введенные) должны вызвать подозрение на повторное проглатывание.
4.3 Лечение
Существуют три основных принципа ведения больных с инородными телами, застрявшими и (или) вызвавшими повреждения пищевода.
1. При отсутствии спонтанного продвижения инородное тело должно быть удалено. Если спонтанного выведения нет, то инородный предмет в большинстве случаев можно удалить с помощью ларингоскопа и щипцов Magill или гибкого детского эндоскопа и специальных инструментов. Иногда предмет продвигают в желудок для более безопасного манипулирования при его удалении (например, для закрытия булавки). Мясо часто может быть удалено с помощью протеолитического фермента папаина. Необходимость в хирургическом извлечении инородного тела возникает менее чем в 5 % случаев.
У детей обычно рекомендуется провести катетер Fogarty ниже инородного тела, раздуть баллон, а затем удалить катетер, подталкивая баллоном инородное тело. Опасность подобного
метода состоит в возможности соскальзывания предмета в гортань или трахею, что вызовет обструкцию дыхательных путей.
Пищевод следует тщательно осмотреть либо прямо (с помощью эндоскопа) во время извлечения предмета, либо после его удаления, если не предполагаются разрывы; если же ожидается перфорация, то исследование проводится с использованием водорастворимого контраста.
Во всех возрастных группах пациентов, за исключением детей, следует тщательно продумать необходимость удаления инородных предметов.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Похожие работы
... развития инфекционно-токсического шока, гиповолемического шока, острой дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности и обострением течения сопутствующих заболеваний. На догоспитальном этапе в оказании экстренной медицинской помощи чаще нуждаются больные с менигококковой инфекцией, острой кишечной инфекцией, тяжелыми и осложненными формами гриппа, дифтерией, малярией, ботулизмом, ...
... ревматизма обусловила значительное снижение заболеваемости — до 0Д8 на 1000 детского населения. В разработку проблемы детского ревматизма внесли большой вклад отечественные педиатры В. И. Молчанов, А. А. Кисель, М. А, Скворцов, А. Б. Воловик, В. П. Бисярина, А. В. Долгополова и др. Эпидемиология, Установлена связь между началом заболевания и перенесенной стрептококковой инфекцией, в основном в ...
... , лактазная недостаточность Гиперэкссудация Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона толстой кишки Повышенная скорость транзита по кишечнику Синдром раздраженного кишечника, функциональная диарея, эндокринные дискинезии Значение нарушения метаболизма желчных кислот в патогенезе хронической диареи В проксимальных отделах тонкой кишки желчные кислоты, экскретируемые печенью, ...
... на такое отравление (ЭТЖС) начинается путем ознакомления эксперта с содержанием постановления следователя. Предметом экспертизы во всех случаях отравлений ТЖС является решение экспертной задачи в виде ответов на следующие вопросы: 1. Имело ли место в данном случае отравление техническими жидкостями или средствами? 2. Последовала ли смерть от отравления ТЖС или от других ...
0 комментариев