Навигация
2. Эпидемиология
По данным ЦКЗ, в 1984 году зарегистрировано всего 2509 случаев СТШ при устойчивом снижении заболеваемости, начиная с 1980 года.
В большинстве случаев (97%) данный синдром возникает у женщин белой расы, причем у 92% из них – в связи с менструацией; в 99% случаев СТШ ассоциируется с использованием суперабсорбирующих гигиенических прокладок. Чаще СТШ наблюдается у женщин в возрасте от 15 до 24 лет. У 98% заболевших из влагалища был выделен золотистый стафилококк, тогда как в контрольной группе отмечается 8–10% носительство этого микроорганизма.
С 1980 года доля больных с СТШ, не связанного с менструацией, увеличилась, главным образом за счет снижения частоты заболевания, связанного с менструацией. Неменструальный СТШ наблюдается в самых различных лечебных учреждениях почти в 25% случаев синдром возникает в результате послеродового вагинального инфицирования золотистым стафилококком. В других случаях СТШ обусловлен кожным и подкожным инфицированием золотистым стафилококком (ожоги, ссадины; абсцессы и др.). С СТШ связывают и носовое тампонирование; у 20–40% взрослого населения золотистый стафилококк обнаруживается в передних отделах носовой полости.
До 1980 года смертность при СТШ достигала 10%. С 1980 году отмечается существенное снижение смертности (2,6% в 1983 году). К этому выводу приводит ретроспективный анализ данный ЦКЗ. После введения более четких критериев оценки СТШ в 1980 году точность его диагностики, несомненно, повысилась.
3. Дифференциальный диагноз
Существует ряд системных заболеваний, характеризующие наличием лихорадки, кожной сыпи, диареи, миалгии и системного поражения и, следовательно, напоминающих СТШ. Так, болезнь Кавасаки (кожно-слизистый лимфонодулярный синдром) характеризуется лихорадкой, гиперемией конъюнктивы и эритемой других слизистых оболочек с последующим слушиванием эпителия.
Хотя экзантемы при обоих заболеваниях могут быть практически одинаковыми, первым проявлением болезни Кавасаки нередко бывают поражения, напоминающие многоформную эритему, а ярко-красное окаймление губ нехарактерно для СТШ.
Кроме того, более 99% пациентов с болезнью Кавасаки – это дети в возрасте до 10 лет, и для данного заболевания вовсе не характерны гипотензия, почечная недостаточность или тромбоцитопения.
Проявления стафилококковой скарлатины настолько напоминают клиническую картину СТШ, что дифференциальная диагностика этих двух заболеваний проводится лишь w помощью биопсии или серологического подтверждения наличия токсина эксфолиации. Однако стрептококковая скарлатина редко встречается у пациентов старше 10 лет. Кроме того, скарлатинозная сыпь, подобная «песочной бумаге», отличается от макулярной сыпи при СТШ.
При дифференциальной диагностике СТШ всегда следует иметь в виду септический шок. При дифференциации этих состояний важное значение обычно имеют характер сыпи и связанные с СТШ лабораторные аномалии. Синдром ошпаренной кожи можно отличить от СТШ прежде всего по отсутствию серьезного мультисистемного поражения, а также по быстрому поверхностному шелушению (в отличие от глубокой десквамации при СТШ). Кроме того, синдром ошпаренной кожи обычно наблюдается у детей до 5-летнего возраста.
4. Клинические проявления
О СТШ следует подумать в каждом случае необъяснимой лихорадки, сопровождающейся эритродермией, гипотензией и полиорганной патологией, особенно если речь идет о менструирующих женщинах. Клинические критерии диагностики СТШ приведены в табл. 1. СТШ, связанный с менструацией, обычно наблюдается между 3-м и 5-м днем менструации. Послеоперационный токсический шок чаще всего возникает в первые 2 дня после операции.
Критерии, предложенные ЦКЗ, могут не учитывать нетяжелые случаи СТШ, когда заболевание проявляется впервые или наблюдается как повторный эпизод. Поэтому при обследовании таких больных следует всегда учитывать весь спектр клинических проявлений заболевания. Стертая форма СТШ может наблюдаться у любого больного. Она обычно характеризуется повышением температуры и ознобом, миалгией, болью в животе, першением в горле, тошнотой, рвотой и поносом.
Гипотензии не наблюдается, и заболевание разрешается спонтанно.
Тяжелая форма СТШ имеет острое начало; это мультисистемное заболевание с симптомами и лабораторными признаками, отражающими вовлечение в патологический процесс многих органов. У некоторых больных отмечается продромальный период с общим недомоганием, миалгией, головной болью и тошнотой. Однако у большинства больных наблюдаются внезапная лихорадка и озноб, а также головная боль, тошнота, рвота и понос. Внезапная лихорадка с ознобом имеет место за 1–4 дня до появления других клинических симптомов. Почти все заболевшие отмечают диффузные мышечные боли, особенно в проксимальных отделах конечностей, а также в передней стенке живота и в спине; кроме того, часто имеется артралгия. У 90–98% больных отмечаются профузный водянистый понос и упорная рвота. Больные жалуются также на першение в горле, головную боль, парестезию, светобоязнь, ортостатическое головокружение или обморочное состояние. Некоторые больные жалуются, кроме того, на боли в животе, кашель и боль при глотании.
При осмотре в 100% случаев обнаруживается гипотензия или ортостатическое снижение систолического давления на 15 мм рт. ст., т.е. один из важных критериев СТШ. При более легких формах заболевания, как уже отмечалось, гипотензия не возникает.
Могут иметь место отечность лица и конечностей, а также ортостатическое головокружение или синкопе. Как правило, страдающие СТШ выглядят тяжелобольными. В острой стадии, которая обычно длится примерно 24–48 часов, могут отмечаться заторможенность, дезориентация, олигурия и гипотензия. Наблюдается эритема кожи и слизистых оболочек.
Кожные высыпания классически имеют вид диффузной белесоватой эритродермы, которая в первые же 3 дня начинает бледнеть; затем появляется грубое шелушение, особенно на ладонях и подошвах. У некоторых больных наблюдаются пятнистая эритродерма и локализованные макулопустулезные высыпания. В период между 5-м и 10-м днем госпитализации у 25% больных развивается зудящая макулопапулезная сыпь. У всех больных через 6–14 дней после начала заболевания наблюдается неглубокая генерализованная десквамация кожи с более грубым, пластинчатым шелушением на подошвах, пальцах рук и ног и на ладонях. Еще через 2–3 месяца более чем у 50% тяжелобольных выпадают волосы и сходят ногти. Другие выраженные признаки и симптомы заболевания включают глубокую мышечную слабость и болезненность мышц и (или) боли в животе и пальпаторную болезненность брюшной стенки; постоянно присутствуют рвота и понос. Понос обычно профузный и водянистый. От 50 до 75% больных имеют также фарингит и малиново-красный язык, гиперемию конъюнктивы и вагинит. При СТШ, связанном с менструацией, в 25–35% случаев отмечаются болезненная отечность наружных половых органов, диффузная гиперемия влагалища, скудные гнойные выделения из шейки матки и пальпаторная болезненность придатков.
Специфические очаговые неврологические признаки редко имеют место, но нарушения сознания отмечаются достаточно часто. Приблизительно у 75% больных обнаруживаются неочаговые неврологические аномалии без признаков раздражения менингеальных оболочек. Кроме того, отмечаются помутнение сознания, дезориентация, возбуждение, истерия, сонливость и судороги, характерные для токсической энцефалопатии.
Аномальные лабораторные показатели отражают полиорганное поражение при СТШ. Часто отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; имели место сообщения и о лимфоцитопении. При развитии острой почечной недостаточности наблюдаются азотемия и аномальный мочевой осадок (стерильная пиурия и выщелачивание эритроцитов). Примерно у половины больных имеют место нарушения печеночной функции и гипербилирубинемия. Несмотря на увеличение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и продуктов деградации фибрина в сочетании с тромбоцитопенией, лишь у 3% больных имеются клинические проявления коагулопатии. Часто наблюдаются электролитные нарушения, включающие гипокальциемию, гипофосфатемию, гипонатриемию и гипокалиемию. Отмечается также метаболический ацидоз, обусловленный гипотензией.
Осложнением СТШ является острая почечная недостаточность вследствие острого тубулярного некроза. Желудочковые аритмии, респираторный дистресс-синдром взрослых и рефрактерная гипотензия характеризуют терминальное повреждение внутренних органов вследствие СТШ.
Похожие работы
... увеличение содержания в крови таких, обычно выделяющихся с мочой соединений, как мочевина и креатинин. Таким образом, одним из основных патофизиологических механизмов в развитии инфекционно-токсического шока при пневмониях следует считать развитие гиповолемии вследствие секвестрации крови в микроциркуляторном русле и выхода ее в ткани из-за повышения проницаемости капилляров. По образному ...
... . Хотелось задать вопрос, кто списал у кого: составители МКБ или эксперты ВОЗ, описывающие побочные реакции после иммунизации - примечание В.А.). Гомеопатический метод. Диагностика, лечение и профилактика выполнены согласно гомеопатической доктрины, поэтому необходимы элементарные знания гомеопатии. Гомеопатический метод был открыт и провозглашен в 1796 году немецким врачом Samuel Hahnemann (В ...
... ЛЕЙКОСТАЗ В ЛЕГКИХ Простагландины Лейкотриены Лизосомальные ферменты Свободные радикалы О2 ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ПОВЫШЕННАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Патогенез инфекционно-токсического шока Грам отрицательные микроорганизмы Эндотоксин Туморнекротизирующий фактор Грам положительные микроорганизмы Патологический липополисахарид Активация полиморфно-ядерных ...
... склонны к длительному течению, рецидивированию (фурункулез, гнойничковые заболевания, сепсис, остеомиелит). Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается несколько дней. Клинические проявления стафилококковых болезней многообразны. Их можно разделить на следующие группы: Заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, пиодермии, сикоз, абсцессы, флегмоны). Ожогоподобный кожный ...
0 комментариев