Стенокардия напряжения II функциональный класс. Артериальная гипертензия, II стадия 3 степень, группа очень высокого риска

Алтайский Государственный медицинский Университет

ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс Артериальная гипертензия, II стадия 3 степень, группа очень высокого риска

Осложнение заболевания: ХСН II А стадия, II функциональный класс

Сопутствующее заболевание: Хронический неатрофический гастрит

БАРНАУЛ 2006

Жалобы

 

1. Основные жалобы:

Боли в области сердца, сжимающие, интенсивные, иррадируют в левую руку, лопатку, приступообразные, длятся в течении 5–10 минут. Возникают при небольших физических нагрузках, снимаются приемом нитроглицерина и в покое.

Сердцебиение и «перебои» в работе сердца приступообразные, возникают вместе с болью в сердце после физического и эмоционального напряжения. Сопровождается болью в области сердца, головной болью и головокружением. Облегчается при снятии болей в сердце, покое.

Одышка смешанного характера, периодическая, появляется при физической и эмоциональной нагрузке, облегчается в покое.

Головные боли интенсивные, распирающие, периодические, локализуются чаще в височной области. Приступы возникают при физическом и эмоциональном напряжении, но могут возникать и без видимых причин. Могут сопровождаться тошнотой. Проходят самостоятельно, в покое.

Головокружение периодическое, возникает при физическом и эмоциональном напряжении, сопровождается мельканием мушек перед глазами, шум в ушах, тошнота, после отдыха проходит.

2. Дополнительные жалобы:

Общая слабость, снижение трудоспособности, возникает при физическом и эмоциональном напряжении, после отдыха проходит.

Отрыжка, возникающая, после приема пищи, кислым: резко сопровождается тошнотой и рвотой желудочным содержимым.

Изжога, возникающая после приема жирной и острой пищи, переедании.

Абдоминальные боли в эпигастральной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, ноющего характера, интенсивные. При переедании и нарушении диеты возникает ощущение тяжести в эпигастральной области.

История заболевания

С 1992 года больная стала отмечать непродолжительные головные боли и головокружения, возникающие после тяжелой физической нагрузки. Затем появились такие признаки, как – шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. При обращении в больницу было установлено повышение артериального давления, т.к. больная чувствовала себя удовлетворительно, лечение в стационаре проходить не стала. При приступах повышения давления принимала верапомил. С 1997 года больная стала отмечать возникновение приступов болей в области сердца, но при этом в стационар не обращалась. Для снятия болей использовала настойки из трав боярышника. Принимала настойки нерегулярно, только при возникновении приступов болей. Больная связывает появление болей с физическим и эмоциональным напряжением, наследственной предрасположенностью. С 2001 года боли стали более интенсивными, иррадиировали в левую руку и лопатку, появилась одышка, сердцебиение. При обращении в больницу было рекомендовано при возникновении приступов болей в области сердца принимать нитроглицерин.

Больная прошла курс лечения в стационаре. 16.04.2006 г. больная была госпитализирована на скорой помощи в больницу с высоким АД 200/110 мм. рт. столба, головной болью, головокружением, болью в области сердца, сознание – мутное, слабость. Больной было назначено соответственное лечение, за время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось, АД нормализовалось, боли в области сердца прекратились.

История жизни (Anamnesis vital)

-   Обще биографические сведения

______________.родилась 10 августа 1938 года в Горном Алтае с 1977 по 1982 год проживала в г. ______________. с 1982 года переехала в ______________., где проживает и в настоящее время.

-   Социальный анализ:

Родилась в материально обеспеченной семье, по счету рождена третьим ребенком, имеющим три брата и одну сестру. Семейная обстановка и условия питания удовлетворительные. Развитие в раннем детском возрасте нормальное. Закончив школу, поступила в Бийский педагогический институт на физико – математический факультет, после окончания которого работала учителем физики и математики. Так как больная преподавала в школе, старших классах, занималась общественным воспитанием подростков, можно предположить, что были случаи стрессовых ситуаций, Þ профессиональная вредность. На сегодняшний момент больная проживает в благоустроенной квартире, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Состав семьи: муж, дочь.

Питание удовлетворительное, регулярность приема пищи больная соблюдает.

Акушерско-гинекологический анализ: менструации начались с 13 лет, установились сразу, умеренные безболезненные, продолжительностью 4 дня, цикл 30 дней. Начало половой жизни с 20 лет, количество беременностей – 4, абортов 3, без осложнений. Менопауза в 49 лет.

Общий осмотр:

Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение больной активное. Телосложение – пропорциональное. Конституция – нормостеническая. Походка – быстрая. Осанка – прямая. Рост – 160 см. Вес – 60 кг. Определение избытка массы тела – по формуле расчета индекса массы тела (ИМС, кг/м²)= масса (кг/площадь поверхности тела (м²). У данной больной индекс массы тела равен: 60/1,6²=23,4 кг/м² – нормальная масса тела.

Температура тела: на момент поступления – 36,5; при выписке – 36,6.

-   Исследование отдельных частей тела:

Кожные покровы – смуглого цвета. Эластичность кожи сохранена. Влажность кожных покровов – потливость (умеренная). Форма ногтей не изменена. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, место наибольшего отложения жира – живот. Лимфатические узлы не пальпируются. Подкожные вены – малозаметны, припухлости, покраснения, болезненности в области подкожных вен не наблюдается. Форма головы – овальная, нормоцефалия, положение головы – прямое. При осмотре изменений конфигурации шеи не выявлено, искривления нет. Щитовидная железа не пальпируется. Выражение лица живое, лицо беспокойное, глазная щель сужена, веки не изменены, форма глазного яблока не изменена, конъюктивы влажные, склеры белого цвета, зрачки круглой формы, прямая и содружественная реакция на свет сохранена. Симптом Греффе – отрицательный. Симптом Штельвага – отрицательный. Симптом Мебиуса – отрицательный. Форма носа не изменена, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Углы рта симметричны, губы розового цвета, сухие, трещин нет, симптом «кисета» – отрицательный, запах изо рта нормальный, десны розового цвета, кровоточивости и повреждения не наблюдается, пигментации и молочницы нет. Желтушности слизистой твердого неба нет. Зубы белого цвета, зубная формула:

6	5	4	3	2	1	1	2	·3	·4	5	6
6	5	·4	·3	2	1	1	2	3	·4	5	6

имеется пломба

На нижних премолярах наблюдается небольшое поражение зубным камнем эмали зуба. Язык розового цвета, влажный, не обложен, больная высовывает язык свободно. Миндалины правильной формы, не выступают из-за небных дужек, без налета.

-   Исследование опорно-двигательного аппарата:

Деформации и дефигурации суставов не выявлено, кожа над суставами не изменена. Окружность правого локтевого сустава – 25 см. Окружность левого локтевого сустава 25 см. Окружность правого лучезапястного сустава – 16 см. Окружность левого лучезапястного сустава – 16 см. Окружность правого коленного сустава – 35 см. Окружность левого коленного сустава – 35 см. Окружность правого голеностопного сустава – 24 см. Окружность левого голеностопного сустава – 24 см. Нормальная степень развития мышечной системы. Искривления костей не выявляются. Температура, над поверхностью суставов, кожи не изменена. Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях не изменен. Симптом – подбородок-грудина – отрицательный (0 см). Симптом Томайера – отрицательный (0 см). Симптом Форестье – отрицательный. Симптом Отта – отрицательный. Симптом Шобера – отрицательный. Симптом – проба «фабере» – отрицательная. При пальпации наличие суставных шумов не обнаружено. При глубокой пальпации наличие выпота в полости сустава и утолщение синовиальной оболочки не выявляется. Отсутствие «суставных мышей». Симптом «флюктуации» – отрицательный. Симптом Кушелевского – отрицательный. Болезненность при пальпации не выявляется. «Статическая сила» – больная сопротивляется усилиям врача согнуть и разогнуть его конечности. «Динамическая сила» – больная может преодолеть сопротивления и совершить движения. Мышечный тонус нормально развит. При перкуссии костей болезненности не выявляется.

-   Исследования органов дыхания:

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки нормостеническая, грудная клетка симметрична, равномерная экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании, смешанный тип дыхания, 20 дыхательных движений в минуту, экскурсия грудной клетки 5 см. Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры не выявляется. При сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек	4 см	4 см
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

Нижние границы легких: опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	5‑е межреберье	-
Среднеключичная	6‑е межреберье	-
Переднеаксиллярная	7‑е межреберье	7‑е межреберье
Среднеаксилярная	8‑е межреберье	8‑е межреберье
Заднеаксилярная	9‑е межреберье	9‑е межреберье
Лопаточная	10‑е межреберье	10‑е межреберье
Паравертебральная	Остистый отросток 11‑го грудного позвонка	Остистый отросток 11‑го грудного позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичная	5 см	-
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	6 см

При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Выслушиваются побочные дыхательные шумы: двухсторонние влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.

-   Исследования органов кровообращения:

Деформации и дефигурации в области сердца не выявляется, видимой пульсации в области сердца и во внесердечной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой (площадью около 2 см²), умеренной силы и высоты. Систолического и диастолического дрожания не выявлено (симптом «кошачьего мурлыканья»). Пульс синхронный на обеих руках, частота пульса – 96, ударов в минуту, пульс напряженный, полный, равномерный и регулярный.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца: правой, левой, верхней

Граница	Относительная	Абсолютная
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4‑ом межреберье	По левому краю грудины в 4‑ом межреберье
Левая	1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5‑ом межреберье	0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5‑ом межреберье
Верхняя	В 3‑ем межреберье по левой парастернальной линии	В 4‑ом межреберье по левой парастернальной линии

Длинник (по Курлову) = 16 см.

Поперечник (Курлову) = 14 см.

Перкуссия сосудистого пучка во II межреберье = 6 см. Конфигурация аортальная.

Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено, выслушивается акцент II тона на аорте, тоны приглушены, ритм правильный. Количество тонов – 2, дополнительных тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается систолический шум на верхушке и во II межреберье справа, низкого тембра, слабый дующий, убывающий. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения, сосудистые шумы не выслушиваются.

АД на обеих руках: на правой руке 160/96 мм рт. ст., на левой руке 150–90 мм рт. ст.

Основные ЭКГ признаки:

-   Нарушение сердечного ритма – синусовая тахикардия (ритм синусовый, правильный; ЧСС – 96 уд/мин).

– Гипертрофия левого желудочка – тенденция к отклонению ЭОС влево.

R I > R II > R III; R V5, V6, > RV4; увеличение амплитуды зубца S в правых грудных отведениях.

-           Исследование органов брюшной полости.

Круглая форма живота. Живот симметричный. Окружность живота – 115 см. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Отсутствие видимых перистальтических и антиперистальтических движений. Отсутствия венозных анастомозов подкожных. Пальпация живота безболезненна. Напряжения брюшной стенки выявляется, локальное в эпигастральной области при глубокой пальпации, наличие грыжевых отверстий не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный, при пальпации опухолевые образования не обнаруживаются. Глубокая пальпация живота: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, подвижного цилиндра диаметром 2,5 см., безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного, ровного, подвижного цилиндра диаметром 3 см, безболезненно. Нижняя граница желудка определяется методом пальпации, аускультоперкуссии и аускультоафрикации на 4 см выше пупка. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочные кишки не пальпируются. При пальпации нижний край правой печени – закруглен, гладкий, эластичный, безболезненный, пальпируется по краю правой реберной дуги. Желчный пузырь и селезенка не пальпируется. Симптом Курвуазье – отрицательный. Симптом Образцова-Мерфи – отрицательный. Френикус феномен – отрицательный. При перкуссии живота над брюшной полостью выслушивается темпанический перкуторный звук. Симптом Менделя – положительный. Симптом флюктуации – отрицательный. Размер печени по Курлову 9*8*7 см; размер селезенки по Курлову – 6*4 см. Симптом Ортнера – отрицательный. Симптом Василенко – отрицательный. Симптом Захарьина – отрицательный. При аускультации живота выслушивается умеренный шум перистальтики. Шум трения брюшиы и сосудистые шумы не выслушиваются.

-           Исследования органов мочевыделения.

При осмотре изменений в поясничной и надлобковой области не обнаружено. Почки в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания поясничной области – отрицательный. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Притупленный при перкуссии надлобковой области не определяется.

Предварительный диагноз и его обоснование

Выделены основные синдромы:

– Синдром артериальной гипертензии – на основании жалоб на головные боли давящего характера, головокружение, шум в голове и ушах, мелькание «мушек» перед глазами. Данные объективного исследования – смещение верхушечного толчка влево, разлитой верхушечный толчок, смещение влево левой границы относительной тупости сердца, акцент II тона на аорте, аортальная конфигурация сердца, АД – на правой руке160/90 мм рт. ст., на левой руке 150/90 мм рт. ст.

– Синдром коронарной недостаточности – на основании жалоб на боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и лопатку, приступообразные, длятся в течении 5–10 минут, снимаются нитроглицерином через 1–2 минуты.

– Синдром сердечнососудистой недостаточности – на основании жалоб на отдышку смешанного характера, появляющуюся при физическом и эмоциональном напряжении. Данные объективного исследования – тахикардия (96), тоны сердца приглушены влажные мелкопузырчатые двухсторонние хрипы в нижних отделах легких.

– Синдром поражения миокарда – гипертрофия левого желудочка – на основании жалоб на боли в области сердца, давящего характера, сердцебиение, одышку, слабость, потливость, снижение физической активности. Данные объективного исследования – акцент II тона на аорте, разлитой верхушечный толчок, смещение границ сердца влево, тахикардия (96).

– Болевой абдоминальный синдром – на основании жалоб на боли в эпигастриальной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, переедания, ноющего характера, тупые, снимаются приемом омепразола.

– Диспепсический синдром – на основании жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту редко сопровождающуюся рвотой желудочным содержимым, возникающие после приема острой и жирной пищи, переедании.

Из анамнеза:

Данная курируемая больная считает себя заболевшей с 1992 года, когда появились первые выраженные признаки заболевания: головная боль, головокружение возникающие после тяжелой физической нагрузке и проходящие в покое. Т.к. заболевание имеет длительный характер течения и из анализа выявлены факторы риска (отягощенная наследственность, женский пол, стрессовые ситуации), а со слов больного, максимальное значение повышения АД до 200/110 мм. рт. ст., Þ можно выделить III степень артериальной гипертензии. При осмотре и сборе анализа не выявлено патологий, которые могли бы вызвать вторичную АГ, то у больной первичная артериальная гипертензия. Т.к. АД повышалось более чем 160/95 мм рт. ст. в сочетании с изменениями органов – мишеней (гипертрофия левого желудочка), обусловленное АГ, но без нарушения их функции, можно предположить, что у больного II стадия развития АГ. Также у больного имеются ассоциированные заболевания (стабильная стенокардия напряжения, ХСН) Þ группа очень высокого риска.

Через 7 лет после начавшейся артериальной гипертензии появились первые признаки боли в области сердца. Таким образом можно сделать вывод, что на фоне артериальной гипертензии у больной развилась коронарная недостаточность (выделен синдром коронарной недостаточности). На основании синдрома коронарной недостаточности выделена ИБС, стенокардия по течению стабильная, боли одинаковой интенсивности, при одинаковой физической нагрузке напряжения. Т.к. боли возникают при подъеме более 1 лестничного пролета по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях, выделен II функциональный класс.

Около 5 лет назад у больной появились первые признаки недостаточности кровообращения: одышка, тахикардия (96), Þ можно выделить ХСН – II А, т. к. отличается недостаточность одного левого сердца (застой в малом круге кровообращения) II функциональный класс, т. к. признаки недостаточности возникают при привычной физической активности (незначительное ограничение физической активности).

Из анамнеза также выявлено, что у больной уже более 10 лет имеются жалобы на боли в эпигастриальной области, изжогу, отрыжку, которые возникают после приема острой и жирной пищи, переедании. На основании жалоб и выделенных факторов риска (нарушение питания, длительность течения заболевания, наследственная предрасположенность), Þ можно предположить, что у больной хронический гастрит. Для определения степени и какой преимущественно поражен отдел необходимо провести соответственное исследование.

Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия III степень, группа очень высокого риска. ХСН – II А, II AR.

Хронический гастрит

План дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови: общий белок, сахар, электролиты, холестерин, креатинин, фибриноген.

4. ЭКГ – исследования.

5. ЭхоКГ – исследования.

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

7. Суточное мониторирование ЭКГ (для регистрации ишемии и повреждения в момент приступов болей).

8. УЗи почек, печени.

9. Метод селективной коронарной ангиографии (для выявления стеноза, окклюзий коронарных артерий, наличия коллатералей).

10. Исследование сосудов глазного дна.

11. 6‑минутный тест – для подтверждения функционального класса хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

12. Велоэргометрия с синхронным контролем АД, ЧСС, записью ЭКГ и регистрацией субъективных ощущений – появление характерных болей.

13. биопсия (слизистой оболочки желудка).

Результаты дополнительных методов исследования:

1.         ОАК: эритроциты – 4,8*10¹²/^(N – 4.5–5.5 10¹²/^); Hb –146 г./л (N –130–160 г./л); СОЭ – мм/час (N – 4.0–9.0*10/^); тромбоциты – 180*10/^ (N‑170–400*10/^).

Лейкоцитарная формула, %

Б	Э	Н (45–75) N			Л	М
0–1	1–5	0–1	1–5	45–70	20–40	2–10
0	1	0	1	68	29	3

2. ОАМ: соломенно-желтого цвета, прозрачная, удельный вес – 1018 г./см³ (N‑1014–1020 г./см³); белок отрицательный, глюкоза отсутствует; эпителиальные клетки – единичные в поле зрения; лейкоциты – единичные в поле зрения. 01.09.05.

3. Биохимический анализ крови:

сахар –4,2 ммоль/л (N – 3.3–5.5)

K+ -4.8 ммоль/л (N – 3,5–5,5)

Na+ -140 ммоль/л (N – 135–155)

Общий белок – 75 г./л (N – 65–85)

Холестерин – 7,0 ммоль/л (N‑до 5,2)

Креатинин – 0,080 ммоль/л (N‑0.033–0.088)

Фибриноген – 3,7 г/л (N – 2–4,5 г/л).

Выявлено – гиперхолестеринемия.

4. Консультация окулиста – исследования сосудов глазного дна – признаков поражения не выявлено. 01.09.05

5. ЭКГ – исследование: ЧСС = 96 уд/мин. Синусовая тахикордия, тенденция к отклонению ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка – R I > R II > R III; RV5, V6>RV4; увеличения амплитуды зубца S в правых грудных отведениях.

6. ЭхоКГ – исследование: 01.09.05

КДР – 42 мм (N‑46–55)

КСР – 30 мм (N‑31–38)

УО – 70 мм (N‑60–80)

ФВ – 59% (N‑58–89)

ЛП – 35 мм (N‑19–40)

ПЖ – 20 мм (N‑15–22)

Заключение: небольшое снижение сократимости ЛЖ, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц.

7. ФГДС и биопсия слизистой оболочки желудка – неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая, Helicobacter pilori + 01.09.05.

Клинический диагноз и его обоснование.

В связи с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, боль в области сердца, были проведены соответствующие исследования – по ЭКГ (гипертрофия ЛЖ), по ЭхоКГ (небольшое снижение сократимости ЛЖ, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц). Следовательно, по результатам данных дополнительных методов исследования подтверждается предварительный диагноз, а также данные результатов дополнительных методов исследования, являются признаком того, что заболевание протекает уде длительное время. Гипертрофия ЛЖ возникла вследствие увеличения нагрузке на миокард левого желудочка, вследствие АГ.

Таким образом, по данным дополнительных методов исследования – по биохимическому анализу крови (умеренное повышение холестерина, гиперхолестеринемия) – это является важным признаком атеросклероза, что подтверждает предварительный диагноз ИБС.

Следовательно, по данным дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз:

Артериальная гипертензия – II стадия, 3 степень, группа очень высокого риска. ИБС. Стенокардия напряжения стабильная, II ФК.

В связи с жалобами на полноту, изжогу, отрыжку были проведены соответствующие исследования. По результатам ФГДС и биопсии слизистой оболочки желудка – неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая. Helicobacter pilori, т.к. из анамнеза выявлено, что больная предъявляет жалобы около 10 лет, можно поставить клинический диагноз: хронический неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая. Helicobacter pilori +.

Таким образом, по данным дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз: основное заболевание – АГ – III степень, группа очень высокого риска. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК осложнение заболевания – ХСН – II ФК.; сопутствующее заболевание – хронический неатрофический гастрит. Фаза обострения (Hp+)

Атрофия легкая Helicobacter pilori +.

Дифференциальный диагноз.

Симптоматические артериальные гипертензии.