Режим общий

1. Режим общий.

Диета: ограничения потребления поваренной соли менее 6 г/сут. (но не менее 1–2 г./сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензивной системы); ограничения потребления углеводов и жиров, что весьма существенно для профилактики ИБС; увеличение в диете содержания ионов К+ – может способствовать снижению АД; отказ или значительное ограничение приема алкоголя также могут способствовать снижению АД; ограничения потребления жидкости до 1–1,5 л/сут. – способствует снижению нагрузки на сердце; замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного морского происхождения; увеличения потребления свежих фруктов и овощей, растительной пищи, круп. Стол №10.

2. Лекарственное лечение:

– антиагреганты –

Rp.: Acidi acetilsalicilici 0.075

D.t.d. №12 in tab.

S. По ¼ таблетки на ночь.

С целью коррекции гемореологических нарушений и профилактики тромботических осложнений.

– диуретики –

Rp.: Hudrochlorthiazide 0.025

D.t.d. №12 in tab.

S. По 1 таблетке утром.

Диуретическое действие препарата обусловлено уменьшением реабсорбции ионов Na и Cl в проксимальной, а частично и в дистальной части извитых канальцев почек. Применение с целью уменьшения объема плазмы, венозного возраста крови к сердцу, сердечного выброса, что обусловливает снижение АД.

– гиполипидемические средства

Rp.: Lovastatini 0,1

D.t.d. №12 in tab.

S. По 1 таблетке во время еды 1 раз в день.

В организме метаболизируется с образованием свободной β – оксикислоты, которая является конкурентным ингибитором ГМГ – КоА – редуктазы (подавляет ее активность). Под влиянием ловастатина уменьшается содержания в плазме крови общего холестерина, концентрация ЛПНП и ЛПОНП.

– ингибитор ангиотензин превращающего фермента (АПФ).

Rp.: Enalaprili 0,02

D.t.d. №10 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Ингибитор АПФ блокирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате роисходит уменьшние тонуса сосудов, главным образом артерия, снижение АД, ОПСС и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия.

– блокатор медленных кальциевых каналов

Rp.: Nifedipini 0,01

D.t.d. №24 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Ингибирует поступление ионов Ca в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизации синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток (преимущественно сосудов, особенно артерия).

– спазмолитик –

Rp.: Euphyllini 2,4% -5,0

D.t.d. №12 in amp.

S. Разводить 1 ампулу в 200,0 физ. Раствора, вводить в/в капельно 1 раз в день.

Обладает особенностью расширять сосуды сердца и мозга, препятствует ишемии сердца и мозга.

– при возникновении приступа стенокардии –

Rp.: Nitroglycerini 0,0005

D.t.d. №10 in tab.

S. По 1 таблетке под язык при возникновении приступа стенокардии.

Увеличивает коронарный кровоток, уменьшает работу сердца.

3. ЛФК – рекомендовано 1 раз в день под контролем ЧСС и АД (ходьба).

4. Диета (стол №1) – ограничение поваренной соли, продуктов раздражающих слизистую оболочку желудка (алкоголь, острая и жирная пища), увеличения потребления молочных продуктов, круп овощных и фруктовых соков.

5. Лекарственное лечение:

– Rp.: Omeprasoli 0,02

D.t.d. №20 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в день.

Омепразол оказывает высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка.

– Rp.: Tabul. «Pancveatini»

D.t.d. №36

S. По 1 таблетке перед едой, не разжевывая, запить водой.

Препарат компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Входящие в состав панкреатина ферменты липаза, амилаза, протеаза облегчают переваривание жиров, белков, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в тонком кишечнике. Препорат улучшает пищеварение, устраняет тяжесть в желудке и способствует усвоению тяжелой и жирной или непривычной пищи.

Дневник.

18.04.06 г.

АД 180/100 мм рт. ст.; ЧСС –92 уд/мин; ЧД – 19 в'; t утро – 36,5ºC; t вечер – 36,6ºC.

Самочувствие больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на слабость, головную боль, головокружение, боль в области сердца.

Назначен план дополнительных методов исследования:

– ОАК, ОАМ

– Биохимический анализ крови

– ЭКГ

– Эхо КГ

– Консультация окулиста (исследование глазного дна).

– ФГДС, биопсия слизистой оболочки желудка.

Результаты дополнительных методов исследования:

– ОАК – изменения показателей от нормы не наблюдаются.

– ОАМ – соломенно-желтого цвета, прозрачная, удельный вес – 1018 г./см³, белок отрицательный глюкоза отсутствует, эпителий плоский ед. в поле зрения, лейкоциты ед. в поле зрения.

– Биохимический анализ крови – выявлено гиперхолестеринемия (7,0 ммоль/л).

ЭКГ – синусовая тахикардия, ЧСС – 92 уд/мин, тенденция к отклонению ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭхоКГ – КДР – 42 мм, КСР – 30 мм, УО – 70 мл, ФВ – 59%, ЛП – 35 мм, ПЖ – 20 мм.

Небольшое снижение сократимости ЛЖ, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц.

– при исследовании сосудов глазного дна признаков поражения не выявлено.

– ФГДС + биопсия слизистой оболочки желудка – неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая. Helicobacter pylori+.

При объективном исследовании больного: Pulm – ослабленное везикулярное дыхание, двухсторонние влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.

Cor – выслушивается акцент II тона на аорте систолический шум на верхушке.

Abdomin – выявляется напряжение брюшной стенки локальное – в эпигастральной области при глубокой пальпации, симптом Менделя положительный.

Назначено лечение:

Rp.: Acidi acetylsalicylici 0.075

D.t.d. №12 in tab.

S. По ¼ таблетки на ночь.

Rp.: Hydroclorthiazide 0.025

D.t.d. №12 in tab.

S. По 1 таблетке утром.

Rp.: Lovastatini 0.1

D.t.d. №12 in tab.

S. По 1 таблетке во время еды 1 раз в день.

Rp.: Enalaprili 0.02

D.t.d. №10 in tab.

S. Пj 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Nifedipini 0.01

D.t.d. №24 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Euphyllini 2.4%-5.0

D.t.d. №12 in amp.

S. Разводить 1 ампулу в 200,0 физ. Р-ра, в/в капельно 1 раз в день.

Rp.: Nitroglycerini 0,0005

D.t.d. №10 in tab.

S. По 1 таблетке под язык при приступе стенокардии.

Rp.: Omeprasoli 0,02

D.t.d. №20 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в день.

Rp.: Tabul. «Pancreatini».

D.t.d. №36

S. По 1 таблетке перед едой.

19.04.06 г.

АД 160/100 мм рт. ст.; ЧСС –87 уд/мин; ЧД – 19 в'; t утро – 36,7ºC; t вечер – 36,6ºC.

Самочувствие больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение, появляющееся после ходьбы. Объективно: Pulm – ослабленное везикулярное дыхание, хрипы выслушиваются такие же.

Cor – выслушивается систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, тоны приглушены. Abdomin – спокоен лечение продолжается тоже.

20.04.06 г.

АД 160/90 мм рт. ст.; ЧСС –83 уд/мин; ЧД – 18 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,6ºC.

Жалобы на слабость, головокружение, возникающее при резком изменении положения тела. Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное.

Объективно:

Pulm – ослабленное везикулярное дыхание, двухсторонние влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких.

Cor – выслушивается систолический шум на верхушке, тоны приглушены акцент II тона на аорте.

Abdomin – спокоен.

Лечение продолжать тоже.

21.04.06 г.

АД 140/80 мм рт. ст.; ЧСС –78 уд/мин; ЧД – 17 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,7ºC.

Самочувствие больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Жалобы на головокружение значительно уменьшились. Наблюдается положительная динамика улучшения состояния больной. Объективно: Pulm – везикулярное дыхание, хрипы выслушиваются такие же.

Cor – систолический шум на верхушке, тоны приглушены, акцент II тона на аорте.

Abdomin – спокоен.

Т.к. наблюдается положительная динамика улучшения состояния больной, следовательно лечение подобрано рационально, продолжать.

22.04.06–23.04.06 г. – выходные дни.

24.04.06 г.

АД 140/80 мм рт. ст.; ЧСС –76 уд/мин; ЧД – 17 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,6ºC.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы головную боль, слабость.

Объективно: Pulm – дыхание везикулярное, хрипы выслушиваются мелкопузырчатые двухсторонние.

Cor – без изменений.

Abdomin – без особенностей.

Лечение по листу назначения.

25.04.06 г.

АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС –75 уд/мин; ЧД – 16 в'; t утро – 36,5ºC; t вечер – 36,6ºC.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы головную боль и головокружение меньше, слабость.

Объективно: Pulm – везикулярное дыхание, хрипы без изменений.

Cor – без изменений.

Abdomin – спокоен.

Лечение по листу назначений.

Назначены повторные анализы:

– ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.

Результаты:

– ОАК – изменение показателей от нормы не наблюдается.

– ОАМ – изменений нет.

– Биохимический анализ крови – выявлено, умеренное повышение холестерина в крови (6,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия.

На фоне лечения наблюдается понижение уровня холестерина в крови, отличается положительная динамика.

26.04.06 г.

АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС –75 уд/мин; ЧД – 16 в'; t утро – 36,7ºC; t вечер – 36,6ºC.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение, головную боль уменьшились.

Объективно: Pulm – двухсторонние незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких, дыхание везикулярное.

Cor – тоны приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке.

Abdomin – без особенностей.

Лечение по листу назначения.

27.04.06 г.

АД 130/70 мм рт. ст.; ЧСС –75 уд/мин; ЧД – 16 в'; t утро – 36,6ºC; t вечер – 36,6ºC.

На фоне лечения наблюдается улучшение состояния больной. Самочувствие больной удовлетворительное. Лечение тоже.

На основании совокупности всех данных больная была выписана 27.04.06 г.

Эпикриз.

______________. поступила 16.04.06 по скорой помощи в больницу с жалобами на сильное головокружение, головную боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, слабость, боль в области сердца. Из анализа выявлено, что такие жалобы беспокоят больную уже длительное время. При обследовании было выявлено: АД 200/110 мм рт. ст., ЧД – 20 дыхательных движений в минуту, ЧСС – 96 уд./мин. Это дало предпосылки поставить предварительный диагноз: Артериальная гипертензия – III степень, группа очень высокого риска. ИБС – стенокардия напряжения II ФК. ХСН – II ФК. Проведя дополнительные методы исследования было выявлено: по ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, по ЭхоКГ – небольшое снижение сократимости левого желудочка, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц. Это подтверждает предварительный диагноз. Было назначено лечение по поводу заболевания: диета (стол №10), режим общий, лекарственная терапия – нифедипин (0,01) по одной таблетке 2 раза в день в течении 12 дней; ацетилсалициловая кислота (0,075) по ¼ таблетки 1 раз в день в течении 12 дней; гидрохлортиазид (0,025) по 1 таблетке в течение 12 дней; ловастатин (0,1) по 1 таблетке 1 раз в день в течение 12 дней, эналаприл (0,02) по 1 таблетке 2 раза в день в течении 5 дней, система – (эуфиллин 2,4% – 5,0) разводить 1 ампулу в 200,0 физ. раствора вводить в/в капельно 1 раз в день в течении 12 дней.

В связи с жалобами на тошноту, отрыжку, изжогу, возникающие при приеме тяжелой пищи и что такие жалобы беспокоят больную уже длительное время, а также на основании обследования – при глубокой пальпации локальное мышечное напряжение в эпигастральной области, симптом Менделя – положительный, можно поставить предварительный диагноз: хронический гастрит. Было проведено ФГДС и биопсия слизистой оболочки желудка, Þ подтверждение предварительного диагноза и был поставлен клинический диагноз на основании результатов ФГДС и биопсии, неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая, хронический. Helicobacter pylori+. В связи с этим больная принимала омепразол (0,02) по 1 капсуле 2 раза в день в течении 10 дней, панкреатин в течении 12 дней по 1 таблетке перед едой, рекомендована диета (стол №1).

На фоне лечения наблюдается улучшение состояния больной: АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС – 75 уд./мин., ЧД – 16 дыхательных движений в минуту, следовательно подобран рациональный план лечения больной. 25.04.06 г. – были проведены повторные анализы. ОМА, ОАК – все показатели в норме, изменений нет. По биохимическому анализу крови умеренное повышение ХС в крови, гиперхолестеринемия, т.к. этот показатель является фактором риска для возникновения ухудшения течения атеросклероза, Þ необходимо продолжить курс лечения препаратами снижающими уровень ХС в крови.

На основании совокупности всех данных больная была выписана 27.04.06 г.

Рекомендации:

1. Диета – ограничение потребления соли и жидкости, и продуктов раздражающих слизистую желудка (жаренное, острое, алкоголь и др.), увеличение потребления молочных продуктов, круп, свежих овощей и фруктов.

2. Медикаментозное лечение для постоянного применения – по поводу АГ (нифедипин 0,01 по 1 таблетке 1 раз в день; ацетилсалициловую кислоту 0,075 по ¼ таблетки 1 раз в день; эналаприл 0,02 по таблетке 1 раз в день; ловастатин 0,1 по 1 таблетке 1 раз в день; гидрохлортиазид 0,025 по 1 таблетке 1 раз в день), по поводу – хронического неатрофического гастрита (омепразол 0,02 по 1 капсуле 2 раза в день, панкреатин по 1 таблетке перед едой).

Рекомендована консультация гастроэнтеролога по эрадикации Helicobacter pylori.

3. ЛФК (ходьба 1 раз в день под контролем ЧСС и АД).

При соблюдении рекомендаций прогноз для жизни и трудовой деятельности относительно благоприятный.

Литература

1.   – «Внутренние болезни» учебник в 2‑х томах Т.1. –600 с., Т. 2. – 648 с. (серия «XXI век»)

2.   Авторы: Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002.

3.   – «Кардиология» учебное пособие.

4.   Авторы: Ефремушкин Г.Г., Кузнецова А.В., Молчанов А.В. – г. Барнаул: АГМУ, 1994.

5.   – «Синдромы в кардиологии» учебное пособие

6.   Авторы: Ефремушкин Г.Г., Кузнецова А.В., Кондакова Г.Б., Колесников И.В. – г. Барнаул: АГМУ, 2004.

7.   – Лекционный материал по пропедевтики внутренних болезней для третьего курса АГМУ.

8.   – Лекционный материал по пропедевтики внутренних болезней для четвертого курса АГМУ.

9.   – «Дифференциальный диагноз внутренних болезней» – справочное руководство для врачей. М.: Медицина, 1987 – 592 с. Автор – Виноградов А.В.