Консультация офтальмолога: не производилась по неизвестным причинам

10. Консультация офтальмолога: не производилась по неизвестным причинам.

11. Группа крови и резус-фактор: АВ (IV) четвертая, резус-фактор положительный.

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:

Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.

Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.

Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса - мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).

Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.

Данных лабораторного и инструментального обследования: Общий анализ крови - увеличение СОЭ (17 мм/ч); Биохимический анализ крови - повышение уровня мочевины (11,1 ммоль/л), АСТ (44,3 ед/л), АЛТ (43,5 ед/л), α – амилазы (71,8 г/л), фибриногена (6,1%); Общий анализ мочи - белок в моче (0,099 г/л); Сигмоскопия - состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Сопутствующие заболевания:

Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления поставлена на основании:

Жалоб: на снижение остроты зрения левым глазом, периодические боли в височной области и в области надбровной дуги слева.

Данных анамнеза жизни: С 2002 года отмечает снижение остроты зрения левым глазом, пульсирующие боли в височной области, в области надбровной дуги слева. С 2003 года состоит на диспансерном учёте у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.

Данных объективного исследования: Острота зрения OD = - 0,3,OS = - 0,7. Внутриглазное давление OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.

Дифференциальный диагноз

Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать с хроническим язвенным колитом, дивертикулёзом, туберкулёзом, проявлениями амёбной дизентерии, полипами, ворсинчатой опухолью, лимфосаркомой, метастазами рака и т.д.

При нарушениях функции кишечника, запорах и поносах, примеси крови и слизи в кале рак следует дифференцировать с хронической дизентерией, колитом, полипозом кишечника. На мысль о злокачественной опухоли наводит отсутствие острого начала, сравнительно быстрое, в течение нескольких месяцев, развитие заболевания, стойкость и постепенное прогрессирование симптомов, отсутствие ремиссий и обострений. Предположение о раке становится еще более обоснованным, если указанные признаки возникли у человека старше 45 лет или если изменились симптомы имевшихся у больного заболеваний кишечника. Правильный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического или эндоскопического обследования.

Большие затруднения при дифференциальной диагностике возникают у больных, у которых новообразование проявляется функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: снижением аппетита, тошнотой, неопределенными болевыми ощущениями, рвотой. При таких симптомах возникает предположение о хроническом холецистите или аппендиците, заболевании желудка или поджелудочной железы. Поскольку жалобы больных весьма неопределенны, то клинические признаки, имеющие дифференциально - диагностическое значение, могут отсутствовать.

Такая же тактика должна быть избрана при наличии у больного токсико-анемического синдрома, выражающегося в недомогании, слабости, повышенной утомляемости, бледности, потере массы тела, лихорадке, анемии. При подобных жалобах рак правой половины ободочной кишки принимают за болезнь крови, хрониосепсис, эндокардит, хронический тонзиллит, ревматизм. Для исключения ошибок при перечисленных заболеваниях, лихорадочных состояниях или анемии у больных с неясной клинической картиной должна быть выполнена ирригоскопия.

При наличии пальпируемой опухоли дифференциальный диагноз проводят с воспалительными аппендикулярными и специфическими инфильтратами (туберкулез, актиномикоз, сифилис), с опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В отличие от туберкулёза, опухоль возникает чаще у людей старше 40 лет, нередко сопровождается запорами, невысоким лейкоцитозом. Туберкулёз чаще наблюдается у лиц молодого возраста, сочетается с поражением лёгких, стул имеет наклонность к поносам, в анализе крови обнаруживают лейкопению и лимфоцитоз.

План лечения

Лечение основного заболевания - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Оперативное лечение: Лапаротомия. Внутрибрюшное закрытие колостомы. Дренирование брюшной полости.

Консервативная послеоперационная терапия:

Стол 0 (до операции Стол 0)

Режим постельный (до операции режим палатный)

ЛФК

Массаж грудной клетки

Анальгин 50% - 2,0 в/м 2 раза в день

Димедрол 1% - 1,0 в/м 3 раза в день

Гепарин 25 тыс. ED п/к 4 раза в день

Прозерин 1,0 в/м 3 раза в день

Гентамицин 80 мг в/м 3 раза в день

Глюкоза 5% - 400,0 + Инсулин 6 ЕД + витамины В1, В6 2,0 + витамин С 3,0 + KCl 4% -30,0 + раствор Рингера 400,0 в/в – капельно 2 раза в день

Строфантин 0,025% - 5,0 в/в 2 раза в день

Эуфиллин 2,4% - 5,0 в/в 2 раза в день

Лечение сопутствующего заболевания - Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления:

Пилокарпин 1% - 5,0 по 2 капли 2 раза в день

Изоглаукон 0,25% - 10,0 по 2 капли 2 раза в день.

Диакарб 0,25 г. по 1 таблетке 1 раз в день.

При неэффективности – хирургическое лечение.

Предоперационный эпикриз от 25.01. 2008

На операцию 25.01.08 подготовлен больной Осипов А.С., 73 лет с клиническим диагнозом:

Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.

Больной был планово госпитализирован 21.01.08 г. во 2 хирургическое отделение ООД из приёмного отделения, куда обратился самостоятельно.

Диагноз - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки - поставлен на основании:

Жалоб: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость. Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки. Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса - мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами). Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.

При проведении 22.01. 2008 г. лабораторных исследований: в крови выявлено увеличение СОЭ (до 17 мм/ч), повышение уровня мочевины (11,1 ммоль/л), АСТ (44,3 ед/л), АЛТ (43,5 ед/л), α – амилазы (71,8 г/л), фибриногена (6,1%); в моче - белок (0,099 г/л).

При проведении инструментальных исследований: ЭКГ (23.01.08 г) - признаки очаговой патологии не выявлены; рентгенография органов грудной клетки (23.01.08 г) – без патологии; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (23.01.08 г) – диффузные изменения в печени; ректороманоскопия в recti (24.01.08 г) - без органической патологии; сигмоскопия через стому (24.01.08 г) - состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки (на 50 см без органической патологии).

Поставленный диагноз является показанием к плановой операции.

В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий механическую очистку кишечника и премедикацию: р-ры 1мл 1% промедола,1 мл 1% димедрола – в/м (без атропина!).

Планируется под комбинированным наркозом произвести: Лапаротомию. Внутрибрюшинное закрытие колостомы. Дренирование брюшной полости. Степень риска операции II. Группа крови: АВ (IV), резус-фактор – положительный. Предполагаемый объём кровопотери – минимальный, поэтому не требуется интраоперационной гемотрансфузии. Больной предупреждён о возможных осложнениях и изменениях объёма оперативного вмешательства в процессе операции. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Согласие больного на операцию получено. Риск развития тромбоэмболических осложнений минимальный.

Протокол операции

25.01.08.11: 00 - 13: 00 – Операция: Лапаротомия. Внутрибрюшинное закрытие колостомы. Дренирование брюшной полости.

Описание операции: положение пациента - лёжа на спине. После обработки операционного поля раствором йодопиридона и спиртом дважды, под комбинированным наркозом, произведена нижняя срединная лапаротомия по старому рубцу с иссечением последнего. При ревизии брюшной полости метастазов не обнаружено. Приводящий и отводящий участки толстой кишки – достаточной длины. Решено выполнить реконструктивно-восстановительную операцию с закрытием колостомы.

Приводящий участок толстой кишки мобилизован, отсечён от колостомы, прошит и погружён в кисетный шов. Дистальный и проксимальный отрезки кишки мобилизованы от спаек. Наложен толстокишечный анастомоз “бок в бок” двухрядным капроновым швом, натяжения нет. Окно в брыжейке толстой кишки ушито.

По левому флангу установлено два дренажа. Обеспечен гемостаз. Брюшная полость осушена. Выполнено послойное ушивание брюшной полости, ушивание кожи. На рану наложена асептическая повязка. В ходе операции взят материал для планового цитологического исследования.

Результат цитологического исследования от 26.01.08 г.

Цитологическое исследование № 852:

Фрагмент сальника размером 4×4 см жёлтого цвета имеет плотное образование размером 2×1 см. На разрезе данное образование жёлтого цвета с тонкими белыми прослойками.

Цитологический диагноз: Фиброзная и жировая ткань с признаками воспаления, наличием грануляций.

Заключительный диагноз 26.01.08 г.

Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.

Стадия I
Система (р) Т1N0М0
Клиническая группа диспансеризации	При поступлении II
	При выписке III

Обоснование заключительного диагноза:

Диагноз - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:

Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.

Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.

Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса - мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).

Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.

Данных лабораторного и инструментального обследования: Общий анализ крови - увеличение СОЭ (17 мм/ч); Биохимический анализ крови - повышение уровня мочевины (11,1 ммоль/л), АСТ (44,3 ед/л), АЛТ (43,5 ед/л), α – амилазы (71,8 г/л), фибриногена (6,1%); Общий анализ мочи - белок в моче (0,099 г/л); Сигмоскопия - состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Интраоперационный диагноз:

Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Цитологический диагноз (цитологическое исследование № 852 от 26.01.08 г): Фиброзная и жировая ткань с признаками воспаления, наличием грануляций.

Сопутствующие заболевания:

Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления поставлена на основании:

Жалоб: на снижение остроты зрения левым глазом, периодические боли в височной области и в области надбровной дуги слева.

Данных анамнеза жизни: С 2002 года отмечает снижение остроты зрения левым глазом, пульсирующие боли в височной области, в области надбровной дуги слева. С 2003 года состоит на диспансерном учёте у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.

Данных объективного исследования: Острота зрения OD = - 0,3,OS = - 0,7. Внутриглазное давление OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.

Дневники наблюдения

Предоперационные дневники наблюдения

21.01.08 г.

Режим - палатный.

Стол №.0.

Больной предъявляет жалобы на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации, слабость, повышенную утомляемость.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Температура тела 36.6 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, ЧД = 17 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 80 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.

Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Имеется рубец длиной около 8 см в правой подвздошной области (аппендэктомия выполнена по поводу флегмонозного аппендицита (июль 1998 г)), а также рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.

Стул через колостому регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1000 мл.

Больной поступил для закрытия стомы, которая была сформирована после первой операции - резекции сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью (август 2007 г). Проводится контрольное обследование больного и лечение согласно листу назначений.

23.01.08 г.

Режим - палатный.

Стол №.0.

Больной предъявляет жалобы на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации, слабость, повышенную утомляемость.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Температура тела 36.7 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, ЧД = 16 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 70 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.

Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный. В левой подвздошной области функционирует колостома.

Стул через колостому регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1200 мл.

Планируется на операцию на 25.01.08 г. Лечение согласно листу назначений.

Послеоперационные дневники наблюдения

Больной в отделении реанимации и интенсивной терапии

25.01.08 г.

Больной в ОРИТ доставлен из операционной в 13: 05 после операции по закрытию колостомы. Находится в состоянии медикаментозного сна. Дыхание ручное мешком Амбу – переведён на ИВЛ. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 140 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 140 и 80 мм. рт. ст. PS = 90 ударов в мин.

Язык чистый, влажный, живот мягкий. Повязки чистые.

В плане ведения:

Продлённая ИВЛ

Инфузионная терапия (Глюкоза 5% - 400,0 + Инсулин 6 ЕД + витамины В1, В6 2,0 + витамин С 3,0 + KCl 4% -30,0 + раствор Рингера 400,0 в/в – капельно 2 раза в день);

Антибактериальная терапия (Гентамицин 80 мг в/м 3 раза в день);

Обезболивание (Промедол 2% - 1,0 в/м 3 раза в день);

Улучшение реологии крови (Гепарин 25 тыс. ED п/к 4 раза в день);

Симптоматическая терапия.

Назначение:

Холод местно;

Диета № 0;

Постельный режим;

Анализы: общий анализ крови и мочи;

Промедол 2% - 1 мл в/м в 15: 00; 19: 00; 22: 00.