Г. Переводной эпикриз

31.01.08 г. Переводной эпикриз

Больной Осипов А.С., 1934 года рождения находился в ОРИТ с 25.01.08 г. по 31.01.08 г. после оперативного вмешательства по поводу закрытия колостомы. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение пассивное. Температура тела 36.7 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. ЧД = 17 в мин. Пульс определяется на обеих конечностях, частота 80 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 140 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст.

Язык чистый, влажный, живот мягкий, не вздут, перистальтика выслушивается.

Стула не было, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1200 мл.

В анализах: Общий анализ крови – увеличение СОЭ до 18 мм/ч; Общий анализ мочи - белок в моче (0,09 г/л). Для дальнейшего лечения переводится во 2 хирургическое отделение.

Рекомендовано: посиндромная терапия.

Больной во 2 хирургическом отделении

3.02.08 г.

Режим - постельный.

Стол №.0.

Жалобы на боль в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.8 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 140 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.

Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.

Назначение:

Диета № 0;

Постельный режим;

Анализы: общий анализ крови и мочи;

Промедол 2% - 1 мл в/м в 10: 00; 12: 00; 16: 00; 22: 00.

3.02.08. С целью обезболивания введён Промедол 2% - 1 мл в/м

10: 00

12: 00

16: 00

22: 00

6.02.08 г.

Режим - постельный.

Стол №.0.

Жалобы на боль в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.9 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 130 и 90 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 90 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.

Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.

Назначение:

Диета № 0;

Постельный режим;

Дыхательная гимнастика.

Анализы: от 3.02.08 г.

Общий анализ крови.

Компоненты крови	3.02.08.	Норма	Единицы измерения
Гемоглобин	161	132-164	г/л
Цветной показатель	0,97	0,85 – 1,05	-
Эритроциты	4,8	4,5-5,1	1012/л
Лейкоциты	7,6	4,78-7,68	109/л
Сегментоядерные нейтрофилы	65	47 – 72	%
Лимфоциты	20	18 – 40	%
Моноциты	5	2 – 9	%
СОЭ	17	менее 16	мм/час

Заключение: в общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ до 17 мм/ч.

Общий анализ мочи.

Показатели мочи	3.02.08.	Нормальные показатели
Количество	100 мл	-
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Реакция	кислая	слабокислая
Цвет	светло-желтая	соломенно-желтый
Плотность	1021	1015-1025
Белок	0,07 г/л	Отрицательный
Микроскопический анализ:
Лейкоциты	0-2	1-2 в поле зрения
Эритроциты	0-1	0-1 в поле зрения

Слизь +

Соли +

Бактерии - нет.

Заключение: в общем анализе мочи отмечается протеинурия - белок в моче (0,07 г/л).

9.02.08 г.

Режим - постельный.

Стол №.0.

Жалобы на боль в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.8 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.

Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.

Назначение:

Диета № 0;

Постельный режим;

Дыхательная гимнастика.

12.02.08 г.

Режим - постельный.

Стол №.0.

Жалобы на дискомфорт в месте послеоперационной раны, слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.7 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 130 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.

Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.

Назначение:

Диета № 0;

Палатный режим;

Дыхательная гимнастика;

ЛФК;

Массаж грудной клетки.

15.02.08 г.

Режим - палатный.

Стол №.0.

Жалобы на дискомфорт в месте послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.6 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 70 мм. рт. ст. . Пульс 70 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. При пальпации в области послеоперационной раны сохраняется умеренная болезненность. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка сухая.

Перевязка: гиперемии, инфильтрации краёв раны нет. Отделяемого из раны нет. Швы сняты через один. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.

Назначение:

Диета № 0;

Палатный режим;

ЛФК;

Массаж грудной клетки;

Анализы: общий анализ крови и мочи.

18.02.08 г.

Режим - палатный.

Стол №.0.

Жалоб на дискомфорт в месте послеоперационной раны нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.6 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в мин. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Был самостоятельный, оформленный стул. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, в дыхании участвует. Перитонеальной симптоматики нет. Повязка и швы сняты. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписывается на амбулаторное лечение.

Анализы от 15.02.08 г.

Общий анализ крови

Компоненты крови	15.02.08.	Норма	Единицы измерения
Гемоглобин	165	132-164	г/л
Цветной показатель	0,99	0,85 – 1,05	-
Эритроциты	4,6	4,5-5,1	1012/л
Лейкоциты	7,1	4,78-7,68	109/л
Сегментоядерные нейтрофилы	63	47 – 72	%
Лимфоциты	26	18 – 40	%
Моноциты	3	2 – 9	%
СОЭ	16	менее 16	мм/час

Заключение: изменений в общем анализе крови нет.

Общий анализ мочи

Показатели мочи	15.02.08.	Нормальные показатели
Количество	100 мл	-
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Реакция	кислая	слабокислая
Цвет	светло-желтая	соломенно-желтый
Плотность	1021	1015-1025
Белок	отрицательный	отрицательный
Микроскопический анализ:
Лейкоциты	0-2	1-2 в поле зрения
Эритроциты	0-1	0-1 в поле зрения

Слизь +

Соли +

Бактерии - нет.

Заключение: изменений в общем анализе мочи нет.

Выписной эпикриз

1934 г. рождения, находился в ООД с 21.01 по 18.02. 2008 года, заключительный диагноз:

Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.

Диагноз - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:

Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникали при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.

Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года - стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. - Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.

Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса - мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).

Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционировала колостома до момента операции по её закрытию.

Больному до операции производилось контрольное обследование. Результаты лабораторного исследования: Общий анализ крови - увеличение СОЭ (17 мм/ч); Биохимический анализ крови - повышение уровня мочевины (11,1 ммоль/л), АСТ (44,3 ед/л), АЛТ (43,5 ед/л), α – амилазы (71,8 г/л), фибриногена (6,1%); Общий анализ мочи - белок в моче (0,099 г/л).

Результаты инструментального обследования: ЭКГ (23.01.08 г) - признаки очаговой патологии не выявлены; рентгенография органов грудной клетки (23.01.08 г) – без патологии; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (23.01.08 г) – диффузные изменения в печени; ректороманоскопия в recti (24.01.08 г) - без органической патологии; сигмоскопия через стому (24.01.08 г) - состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки (на 50 см без органической патологии).

25.01.08 г. - через 4 дня после поступления больному была выполнена операция: Лапаротомия. Внутрибрюшинное закрытие колостомы. Дренирование брюшной полости. После оперативного вмешательства больной был переведён в ОРИТ, где находился с 25.01.08 г. по 31.01.08 г. и получал лечение: ИВЛ (до 20: 40 25.01.08 г); инфузионная терапия (Глюкоза 5% - 400,0 + Инсулин 6 ЕД + витамины В1, В6 2,0 + витамин С 3,0 + KCl 4% -30,0 + раствор Рингера 400,0 в/в – капельно 2 раза в день); антибактериальная терапия (Гентамицин 80 мг в/м 3 раза в день); обезболивание (Промедол 2% - 1,0 в/м 3 раза в день); улучшение реологии крови (Гепарин 25 тыс. ED п/к 4 раза в день); симптоматическая терапия.

Проводимое обследование:

Общий анализ крови - от 25.01.08 г.: гемоглобин 156 г/л, эритроциты 5,0×1012 /л, цветовой показатель 0,97, лейкоциты 7,6×109 /л, СЯН 70×109 /л, лимфоциты 30%, моноциты 8%, СОЭ 18 мм в час.

Общий анализ мочи - от 25.01.08 г.: кол-во – 100 мл, цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 1020, реакция кислая, белок 0,09 г/л, лейкоциты 0 - 2 в п. зр, эритроциты 0-1 в п. зр., слизь +, соли +, бактерии – нет.

31.01.08 г. больной был переведён из ОРИТ во 2 хирургическое отделение, где находился до момента выписки (до 18.02.08 г). Получал лечение:

Стол 0 (до операции Стол 0)

Режим постельный (до операции режим палатный)

ЛФК

Массаж грудной клетки

Анальгин 50% - 2,0 в/м 2 раза в день

Димедрол 1% - 1,0 в/м 3 раза в день

Гепарин 25 тыс. ED п/к 4 раза в день

Прозерин 1,0 в/м 3 раза в день

Гентамицин 80 мг в/м 3 раза в день

Глюкоза 5% - 400,0 + Инсулин 6 ЕД + витамины В1, В6 2,0 + витамин С 3,0 + KCl 4% -30,0 + раствор Рингера 400,0 в/в – капельно 2 раза в день

Строфантин 0,025% - 5,0 в/в 2 раза в день

Эуфиллин 2,4% - 5,0 в/в 2 раза в день

Пилокарпин 1% - 5,0 по 2 капли 2 раза в день

Изоглаукон 0,25% - 10,0 по 2 капли 2 раза в день.

Диакарб 0,25 г. по 1 таблетке 1 раз в день.

Проводимое обследование:

Общий анализ крови - от 3.02.08 г.: гемоглобин 161 г/л, эритроциты 4,8×1012 /л, цветовой показатель 0,97, лейкоциты 7,6×109 /л, СЯН 65×109 /л, лимфоциты 20%, моноциты 5%, СОЭ 17 мм в час; от 15.02.08 г.: гемоглобин 165 г/л, эритроциты 4,6×1012 /л, цветовой показатель 0,99, лейкоциты 7,1×109 /л, СЯН 63×109 /л, лимфоциты 26%, моноциты 3%, СОЭ 16 мм в час.

Общий анализ мочи - от 3.02.08 г.: кол-во – 100 мл, цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 1021,реакция кислая, белок 0,07 г/л, лейкоциты 0 - 2 в п. зр, эритроциты 0-1 в п. зр., слизь +, соли +, бактерии – нет; от 15.02.08 г.: кол-во – 100 мл, цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 1021,реакция кислая, белок – отр., лейкоциты 0 - 2 в п. зр, эритроциты 0-1 в п. зр., слизь +, соли +, бактерии – нет.

18.02.08 г. – Швы сняты. Рана зажила первичным натяжением.

Цитологический диагноз (цитологическое исследование № 852 от 26.01.08 г): Фиброзная и жировая ткань с признаками воспаления, наличием грануляций.

Больной выписан 18.02. 2008 года. На момент выписки состояние больного удовлетворительное.

Прогноз (ближайший и отдалённый):

Для жизни – благоприятный

Для здоровья – благоприятный

Для трудовой деятельности – не благоприятный.

Диспансеризация

После выписки больного из ООД рекомендовано наблюдение у онколога через 1 месяц, затем в течение 2-х лет через каждые 3 месяца, 3-й год после операции наблюдение через каждые 4 месяца, 4-5-й год - через каждые 6 месяцев. После 5 лет 1 раз в год. Через 6,12,24,36 месяцев после операции рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, колоноскопии или ирригоскопии с целью выявления метастазов, рецедива, полипов и метахронно возникших опухолей кишечника. При появлении симптомов, свидетельствующих о нарушении функции кишечника рекомендовано незамедлительно обратиться к онкологу и пройти обследование, не дожидаясь установленного положением срока очередного контрольного осмотра.

Список использованной литературы

1.         Агеев И.С., Чижиков Н.В., Хайдурова И.Л. Клиническая онкология: учебно-методическое пособие. – Пенза: Изд-во Пенз. Гос. Ун-та, 2007. – 364 с.

2.         Воробьёв Г.И., Саламов К.Н., Вышегородцев Д.В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана // Хирургия. - 1992 - №4 - С.31-36.

3.         Запороженко Б.С., Шишлов В.И. Восстановление непрерывности толстой кишки у больных после наложения колостомы // Клин. Хирургия. – 2005. - № 4 – 5 – с.10.

4.         Михайлов А.Н. Рентгенодиагностика основных болезней ободочной и прямой кишок - МН.: Беларусь, 1983 – 112 с.

5.         Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. Москва, Медицина, 1987 г.

6.         Трапезников А.А., Поддубная Н.В. Справочник по онкологии.

7.         Черкес В.Л., Кныш В.И. Восстановление непрерывности кишечной трубки у больных колостомой // Хирургия – 1997. - № 9. – с. 19 - 22.

8.         Яицкий Н.А., Седов В. М, Васильев С.В. Опухоли толстой кишки. – М.: МЕДпрессинформ, 2004. – 376 с.