Психологические особенности больных с инфарктом миокарда

1.2 Психологические особенности больных с инфарктом миокарда

Важным функциональным механизмом в патогенезе ишемической болезни сердца являются нарушения в нервно-психической сфере. Центральным звеном в этом процессе в настоящее время считается диэнцефальная зона головного мозга. Влияние её определяется стресс-реализиующими и стресс-лимитирующими механизмами, возникновением доминанты. Это действие опосредуется через ангиотензин превращающий фермент (АПФ), который влияет на ангиотензин 1 и брадикинин, простациклин, аденозин, оксид азота, эндотелий-гиперполяризующий фактор, кальциевые и АТФ-зависимые калиевые каналы, ц-АМФ, ц-ГМФ.[18]

Житейские неудачи, экономические трудности, семейные и служебные конфликты, негативная информация - все это может стать источником стресса. Человек подавлен, испытывает страх, преувеличивает трудности, опасности, растерян в решении своих проблем. Появляется усталость, раздражение. Может возникнуть злоба, ненависть, агрессивность. [41]

Ежегодно от производственного стресса в Японии умирает 50 тысяч человек. 17% из них на своем рабочем месте. Остальные, чаще всего, по окончании рабочей недели в ночь под выходной. Смена работы на отдых становится дополнительной нагрузкой. Стресс через синтез цитокинов влияет на иммунную систему, что может, к тому же, быть фактором резко стимулирующим атерогенез.[17]

Здесь же следует упомянуть о типах личности «А» и «Б», тесно связанных с психо-эмоциональным состоянием.

Тип «А» - высокоамбициозный индивидуум, находящийся в постоянном совреновании с окружающей средой и в конфликте с окружающим его миром.

В то время, как тип «Б» - пассивен, спокоен, не амбициозен, живет в гармонии с окружающим миром.

Тип «А» - независимый фактор риска ИБС. Мужчины от 30 до 59 лет с типом «А» гораздо чаще страдают стенокардией и инфарктом миокарда по сравнению с типом «Б». Механизм, за счет которого тип личности влияет на риск ИБС, не ясен, но может быть основан на повышении у типа «А» кардиоваскулярной реактивности, что может приводить к повреждению стенки эндотелия и повышению агрегационной способности тромбоцитов. Повышается также активность симпатической нервной системы, что приводит к возрастанию АД и ЧСС. Последние исследования (Гусейнов И., Дроздов Д.В., Евсеев С. П., Морозова О.В., Смулевич А. Б., Фильц А. О., Шапкова Л.В. и др.) подтвердили, что злоба и негативизм повышают риск ИБС за счет увеличения кардиоваскулярной реактивности. Коронарографические наблюдения свидетельствуют о существенной роли спазма венечных артерий в развитии ишемии миокарда. Впервые такое мнение высказал W. Osler (1910 г.) на основании собственных наблюдений больных с нестабильной стенокардией предположил, что ишемия миокарда и коронарная недостаточность может быть обусловлена спазмом сосудов. При коронарографии с фармакологическими тестами (наиболее чувствительна проба с эргоновином) имеются четкие критерии коронароспазма: преходящее сужение сосуда, быстрая ликвидация спазма при введении нитратов или антагонистов кальция, часто наблюдаются ишемические изменения на ЭКГ.[35]

Современные исследования свидетельствуют о том, что в 80-90% случаев спазм возникает в сосудах, пораженных атеросклерозом и, лишь в 10-15% случаев - в ангиографически неизмененных артериях. Имеется много доказательств, подтверждающих наличие «динамического» преходящего стеноза венечных артерий и его роли в развитии ишемии миокарда.( Ванчакова Н.П., Гиляревский С.Р., Курдыбайло С.Ф., Морозова О.В., Орлов В.А., Середенина Е., Солодков А.С.,. Сусмеев В.Г., и др.) Изменения нервной системы и психо- эмоциональное напряжение сами по себе могут приводить к развитию атеросклероза (Смулевич А.Б.). Нервная система участвует в регулировании кровоснабжения миокарда и тем самым может стать самостоятельной причиной его поражения. По мнению ряда авторов (Евсеев С.П., Егорова Л.А, Курдыбайло С.Ф., Лапотников В.А., Рябчикова Т.В., Сорокина Е.И., Сусмеев В.Г., Шапкова Л.В., и др.) у многих больных типичной ишемической болезнью сердца невротические реакции существовали задолго до развития ИБС, что позволило сделать вывод о том, что сам по себе невроз может влиять на формирование ишемической болезни сердца. В этом отношении интересны наблюдения, которые описывают неврастенический синдром у некоторых больных, трактуя его как проявление ранней стадии атеросклероза. Авторы Майбурд Е., Урбанюк Г.К., Чернышева Л. (1983), Ванчакова Н.П.(1996), Дробижев М.Ю.(2000), Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Середенина Е.(2002), называют его «псевдоневрастеническим» и указывают, что больные жалуются на чувство тревоги и страха, связанное с эмоциональными реакциями на неблагоприятные внешние факторы, нарушение сна, повышение эмоциональной лабильности, обусловленные эмоциями боли в области сердца, которые облегчаются после приема валидола. У всех больных в дальнейшем развились типичная стенокардия и инфаркт миокарда. Среди больных с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями острые психические травмы и неотреагированные эмоциональные переживания отрицательного характера послужили основной причиной инфаркта миокарда.[37] Как правило, все эти больные в момент возникновения инфаркта были в возрасте до 40 лет. Особенности регулирующего действия центральной нервной системы на более низко расположенные отделы способствует, в частности, повышению возбудимости сосудодвигательного центра, который до известной степени выходит из-под контроля коры головного мозга.

Больным ишемической болезнью сердца с нормальными и незначительно измененными артериями сердца присущ астенический синдром, в основном в виде синдрома раздражительной слабости[34]. Авторы отмечают, что ангинозный приступ часто начинается неясными ощущениями сжимания и онемения в области сердца, неловкостью и скованностью в левой руке. У определённой части больных боли постепенно усиливаются, становятся давящими, жгучими, с множественной иррадиацией, сопровождаются тягостными переживаниями, чувством глубокой тоски, страхом смерти, достигающим иногда высших степеней. Время болевого восприятия было увеличено у всех. У некоторых обнаруживался «симпатический» характер восприятия болевых ощущений («жгучий» характер болей, распространение болевого восприятия по типу «масляного пятна»). Из висцеросегментарных расстройств, часто обнаруживалась широкая зона кожной гипералгезии- изменение кожной чувствительности по типу «полукуртки». Часто встречались также сосудистые нарушения общего и сегментарного характера. Во время болевого приступа наблюдалось повышение артериального давления, тахикардия. Помимо общих сосудистых реакций, у части больных преобладали вазоконстрикторные реакции периферических сосудов- бледные, холодные конечности. Часто отмечался акрогипергидроз. Все эти изменения находились в прямой зависимости от длительности и интенсивности приступа. Абсолютно для всех больных был характерен красный дермографизм. Определялись также различные вегетативные нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта (дисфагия, тошнота и др.) и общие психоневрологические явления (тревога, зевота, астеническая слабость и т.п.). Ко второй группе относились преимущественно больные старше 40 лет с типичным болевым синдромом и инфарктом миокарда атеросклеротического генеза. Острые психические травмы и неотреагированные эмоциональные переживания как непосредственная причина развития инфаркта миокарда в данной группе встречались реже. В основном преобладали лица с уравновешенной психикой, не смотря на тяжесть заболевания. У больных второй группы также относительно часто отмечались нейро- вегетативные, нейро- трофические и нейро- сосудистые нарушения. Однако характер их отличался от изменений, обнаруженных у больных первой группы. Во второй группе по сравнению с первой чаще были типичные зоны иррадиации болей. Болевые вегетативные точки были выявлены у меньшего процента больных, что может указывать на менее выраженную чувствительность вегетативной нервной системы. У больных повышается порог возбудимости и уменьшается болевое восприятие, что указывает на процессы адаптации. Во второй группе значительно увеличилось число больных с нормальным восприятием боли, а это также говорит о том, что организм адаптировался к болевому раздражителю. У большинства выявлено типичное нарушение чувствительности в зонах Захарьина-Геда. Эти изменения отмечены многими авторами и являются ценным дифференциально- диагностическим признаком ИБС. Вместе с тем, у некоторых больных сохраняется широкая зона гиперэстезии по типу «полукуртки», свидетельствующая о вовлечении в процесс ганглиев симпатической цепочки. У них преобладали вегетативно- трофические расстройства в виде кардиоплечевого синдрома, что указывает на длительность и глубину вегетативной дисфункции. В отличие от первой группы, у этих больных преобладал парасимпатический и смешанный типы реакций. Эта группа отличается от первой также изменениям нейро- сосудистых реакция- у большинства больных был розовый дермографизм и значительно чаще имелся акроцианоз. У многих больных второй группы выявлена диффузная микроочаговая симптоматика в виде поражения отдельных черепно- мозговых нервов (оральные, подбородочный и др. рефлексы), что указывает на присоединяющееся поражение церебральных сосудов. У больных этой группы появляются симптомы гипостезии- истощение возбудительных процессов и преобладание торможения, что, по-видимому, связано с длительностью и тяжестью заболевания. Больные становятся малоактивными, замкнутыми в своем заболевании. Многие имеют симптомы и вертебральной недостаточности (изменение брахиоцефальных сосудов). У многих больных наблюдались сосудистые кризы. Некоторые отмечают во время приступа стенокардии дурноту, потемнение перед глазами, иногда с потерей сознания, резкую общую слабость (у одного больного с развитием гемисиндрома в этот момент)- указание на поражение сосудов головного мозга. У больных с кардиалгией выявляется выраженный симпатический тип реакции с нетипичной зоной нарушения болевой чувствительности по типу «полукуртки». Полностью отсутствуют вегетативные трофические расстройства. Практически все больные страдали синдромом раздражительной слабости; у большинства были диэнцефальные и сосудистые кризы. Схематично можно сказать, что группы больных с кардиалгиями и выраженными изменениями коронарных артерий находятся как бы на разных полюсах, а группа больных с малоизмененными коронарными артериями по проявлениям нервно- психических нарушений занимает промежуточное место. Изучение неврологического статуса у исследованных больных позволило отметить зависимость между изменениями нервной системы и ИБС, в частности, возникновение инфаркта миокарда при нормальных и малоизмененных коронарных артериях. Зависимость между изменениями нервной системы и степенью поражения коронарных артерий требует дальнейшего изучения. Однако, можно сказать уже сейчас, что в начальном периоде заболевания преобладают симпатические реакции. В дальнейшем у большинства отмечаются, в основном, парасимпатические реакции и нейро-трофические нарушения. Симпатическая нервная система ведает процессами адаптации, поэтому симптомы ее раздражения появляются в начале заболевания. В дальнейшем наступает процесс истощения и преобладает влияние вагуса. В ранних стадиях атеросклеротического поражения коронарных артерий, когда еще не прошел период адаптации, эмоциональное напряжение и неотреагированные эмоции могут вызвать ангинозный приступ, вплоть до развития инфаркта миокарда. В дальнейшем на фоне выраженного атероматоза коронарных артерий развиваются истинные сердечные неврозы с менее выраженными эмоциональными факторами и ответными нейро-сосудистыми реакциями.[41]

Дж. Келли, занимался изучением характером восприятия личностью себя и своего социального окружения. Для оценки и прогнозирования поведения людей он использовал биполярные признаки («энергичность- пассивность», «спокойствие – раздражительность», «жизнерадостный – угнетенный», «общительность – замкнутость», «забота о других – безразличие» и т.п.). Такие признаки называются конструктами (КС).

В настоящее время среди расстройств эмоциональной сферы как в развитии ишемической болезни сердца (ИБС), так и в ухудшении прогноза после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) все больше внимания уделяется депрессивным состояниям. Они относятся к числу наиболее распространенных состояний у больных с ИБС. Было установлено, что примерно один из пяти пациентов после ОИМ имеет симптомы выраженного депрессивного расстройства[42].

Ряд исследований, проводившихся с 90-х гг., показал, что депрессивные расстройства повышают риск не только общей смертности, но и кардиальной смерти как у больных с ИБС, так и у лиц, не страдающих ИБС. Однако риск коронарной смерти у больных ИБС в два раза выше. Особую значимость имеют признаки депрессии, возникшие у больных, перенесших ОИМ. По данным американских исследователей, у 27% больных после ИМ наблюдалась более или менее выраженная депрессия, которая имела стойкий характер и сохранялась спустя шесть месяцев после выписки. Результаты таких исследований свидетельствуют о том, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в три–шесть раз выше, чем у больных после ИМ, не имеющих признаков депрессии. В исследованиях последних лет указывается, что депрессия приравнивается в отношении летального исхода к таким прогностическим факторам, как степень недостаточности кровообращения (по классификации Killip), левожелудочковая фракция выброса и коронарные катастрофы в анамнезе. У пациентов с депрессией отмечается повышенная активность симпато-адреналовой системы и агрегационная способность тромбоцитов, что может способствовать развитию острого коронарного синдрома, а также ускорение процессов прогрессирования атеросклероза[43].

Психические нарушения у больных сердечно – сосудистой патологией

Неврастеноподобные нарушения

Стадии течения

1) Синдром раздражительной слабости

- повышенная раздражительность;

- несдержанность;

- легкая истощаемость;

- сензитивность;

- слезливость;

- склонность к гипотимии;

- утомляемость при умственной нагрузке легко выявляется в эксперименте (отсутствие жалоб), повышенная истощаемость активного внимания (переспрашивание, механическое чтение без понимания, грубые ошибки в счетных операциях, ответы невпопад), при продолжающейся работе реакции раздражения, слезы и отказ продолжать занятие;

- физическая утомляемость;

- сужение круга интересов с сосредоточением внимания на состоянии здоровья;

- замедление темпа мыслительных процессов («медленное понимание»);

- расстройство сна ( поверхностный сон, тревожный с легким пробуждением в течении ночи, неприятные и тягостные сновидения, ночные кошмары с криками и пробуждением, при пороках сердца – ощущение проваливания в пропасть), сонливость в первую половину дня

- вегетативные расстройства, пароксизмальные вегетативные расстройства возникают реже, чем стойкие вегетативные нарушения ( вазо - вегетативные нарушения – обмороки и полуобморочные состояния, несистемные головокружения, шум в голове и ушах, головные боли, потемнение в глазах, повышенная лабильность вазомоторов, мраморность кожи, извращенные сердечные рефлексы, орто и клиностатический)

- отсутствие аппетита;

- сексуальные дисфункции;

- нестойкие сенестопатии и парестезии

2) Гипостенический синдром

- общая слабость;

- истощаемость и утомляемость;

- вялость, пассивность;

- гипотимически – апатический фон настроения;

- слабодушие;

- общая заторможенность, вялость

- тихая и немодулированная речь;

- обеднение мышления до обыденных представлений ( напоминают интеллектуальные нарушения при психоэндокринном синдроме)

Гиперстеническая форма неврозоподобных состояний у пациентов с соматическими заболеваниями почти не встречается

Истероформный синдром

В преморбиде истероидные и астенические черты характера, выявляются при незначительном психогенном воздействии ( легкое волнение, связанное с медицинским обследованием, неприятное замечание врача)

- аффективно – моторные

- аффективно – вегетативные пароксизмы, возникают чаще и проявляются в виде аффективно – респираторных приступов удушья или инспираторной одышки с учащенным и поверхностным дыханием, мимика испуга, призывы о помощи, сердцебиение; аффективно – сосудистые кризы (побледнение лица, ощущение дурноты, общей слабости, обморочного состояния);

- globus hystericus;

Сенестопатически – ипохондрический синдром

В преморбиде тревожно – мнительные черты характера

Кардиофобические феномены

Возникают особенно часто при нарушении сердечного ритма, не сопровождаются значительной интеллектуальной переработкой, эпизодичность, непродолжительность, в вечернее и ночное время связано с повышением тонуса блуждающего нерва.[28]

1.3 Адаптация больных, перенёсших инфаркт миокарда, в социуме

После выписки больного из стационара после перенесенного инфаркта миокарда наряду с физическим аспектом большое значение имеет и психологический, который при имеющейся тенденции к «омоложению» ишемической болезни сердца, принимает все более важное значение и часто определяет качество жизни пациента. Существование различных типов реакции человека на болезнь от адекватной до ипохондрической определяет большое значение семьи и нормальных семейных отношений в процессе адаптации пациента к жизни вне больницы. [37]

Если в клинике человек проявляет себя большей частью как больной, то в социуме он будет проявлять себя как личность, вне зависимости от того, болен он или нет. В решении вопросов клинической практики важным в настоящее время является проблема изучения личности, её компенсаторных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Дальнейшая разработка этих проблем должна лечь в основу лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, в системе которых важная роль принадлежит клиническому психологу.[37]

Повышение надежности результатов лечения и реабилитации можно наблюдать только тогда, когда работа с больными идет с опорой на психологическое взаимодействие с личностью больного. На самом деле, в медицине давно замечено, что процесс лечения и его эффективность зависят от личности самих больных, их отношения к своему заболеванию. Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена ещё в прошлом веке в работах Мудрова М.Я. Начиная с работ Ганнушкина П.Б., Захарьина Г.А., Мудрова М.Я., наметился целостный подход в исследовании больного. Он предполагает изучение и правильное понимание роли личности больного при возникновении того или иного заболевания, что позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.

Лечение постинфарктных больных в современных условиях немыслимо без физической реабилитации, основой которой являются аэробные упражнения постепенно возрастающей продолжительности и интенсивности.[16]

Так, например, в реабилитационном центре Торонто (Канада) в течение 10 лет, интенсивной физической тренировкой, включающей быструю ходьбу и медленный бег, под наблюдением опытных кардиологов успешно занималось более 5000 больных, перенесших инфаркт миокарда. Некоторые из них настолько повысили свои функциональные возможности, что смогли принять участие в марафоне. Конечно, это уже не массовая физкультура, а сложная система реабилитационных мероприятий.

Однако после завершения больничного и санаторно-курортного этапов реабилитации в специализированных кардиологических учреждениях и перехода (примерно через 6-12 месяцев после выписки из стационара) к поддерживающему этапу, который должен продолжаться всю последующую жизнь, многие пациенты могут и должны заниматься оздоровительной тренировкой - в зависимости от своего функционального состояния. Дозировка тренировочных нагрузок производится в соответствии с данными тестирования по тем же принципам, что и у всех сердечно-сосудистых больных: интенсивность должна быть несколько ниже пороговой, показанной в велоэргометрическом тесте. [30]

Так, если при тестировании боли в области сердца или гипоксические изменения на ЭКГ появились при пульсе 130 уд/мин, то нужно тренироваться, снизив величину ЧСС на 10-20 уд/мин на ранних этапах реабилитации (менее года после перенесенного инфаркта) за рубежом используются полностью контролируемые программы занятий в виде строго дозированной работы на велоэргометре или ходьбы на тредбане (бегущей дорожке) под наблюдением медицинского персонала (по 20-30 мин 3-4 раза в неделю). По мере роста тренированности и повышения функциональных возможностей системы кровообращения пациенты постепенно переводятся на частично контролируемые программы, когда 1 раз в неделю занятия проводятся под наблюдением врача, а 2 раза дома самостоятельно - быстрая ходьба и бег, чередующийся с ходьбой, при заданной ЧСС.

И наконец, на поддерживающем этапе реабилитации (через год и более) можно переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и бегом, периодически контролируя свое состояние у врача. Такая целенаправленная долговременная программа дает весьма обнадеживающие результаты - уменьшение вероятности повторного инфаркта в 2 раза по сравнению с больными, не занимающимися физической тренировкой.[37]

В последние годы интенсивно проводятся исследования, посвященные проблеме социализации личности под воздействием и посредством использования средств и методов физической культуры (Аяшев О.А. 1991, Быховская М. 1993, Хакунов Н.Х. 1994, Чспик В.Д. 1995, Мпйнберг Э. 1995, Пономарев Н.И. 1996, Пономарчук В.А., Николаев О.М 1998 и мн. др.).

Под социализацией понимается процесс включения человека в жизнь общества, усвоение опыта социальной жизни, образно» поведения, социальных норм, ролей и функций, вхождение в социальную сферу и социальные группы (Пономарев Н.И., 1975).

В настоящее время социализацию все чаще определяют как двусторонний процесс: с одной стороны, индивид усваивает социальный опыт, а с другой — в процессе социализации он активно приобщается к культуре, воспроизводит систему ценностей и социальных связей, влияет на жизненные обстоятельства, окружающих людей (Мудрик А.В., 1991; Майнберг Э., 1995 и др.). Другими словами, индивид не только адаптируется, приспосабливается к социальной среде, но и «завоевывает» определенное социальное пространство. [36]

Социализирующая роль физической культуры, и особенно адаптивной физической культуры, выражается в том, что этот вид социальной практики оказывает глубокое и всестороннее воздействие на сущностные качества человека, развивая его физически и духовно.

Адаптивная физическая культура должна помочь человеку с ограниченными возможностями найти равновесие между своим воплощением в качестве социальной единицы и своей персонализацией как автономной личности. Индивидуум должен учиться балансировать, чтобы действовать относительно автономно, и сознательно опираться на нормы и требования, ставшие органической частью его внутреннего мира (Хабсрмас, 1977) (приводится по Э. Майнбергу, 1995).

Облегчение условий вхождения человека в общественные процессы, формирование его личностной идентичности — основная цель адаптивной физической культуры в современном обществе в рассматриваемом аспекте.[36]

1.4 Возможности адаптивной физической культуры в психофизической реабилитации больных с инфарктом миокарда

Лечебная физкультура известна человечеству с давних времен. Широко применялась она в Египте, Риме, использовалась также некоторыми северными народами, в том числе и среди народов, населявших территорию нашей страны. Однако обоснованное применение физкультуры при инфаркте миокарда появилось сравнительно недавно.

Физический аспект реабилитации направлен на восстановление физической работоспособности больных, перенесших ИМ, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики (ЛГ), затем адаптивной физической культурой (АФК), дозированной ходьбы, а в более позднем периоде - физических тренировок. Физический аспект реабилитации занимает особое место в системе реабилитации, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.[19]

Задачи физической реабилитации на поликлиническом этапе:

1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы путём включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера;

2) повышение толерантности к физическим нагрузкам;

3) вторичная профилактика ИБС;

4) восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду, сохранение восстановленной трудоспособности;

5) улучшение качества жизни больного.

В настоящее время в рамках кардиологической службы проходит поэтапная комплексная система реабилитации больных, перенесших ИМ.

Основными принципами ее являются:

- раннее начало;

- комплексное использование всех видов реабилитации;

- непрерывность и преемственность между фазами;

- включение в процесс реабилитации всех больных, перенесших ИМ.[19]

Так, упражнения в постинфарктный период назначались русскими врачами уже в 18-19 веке, однако целенаправленных программ работы с больными еще не было, т.к. не было полноценной диагностики состояния больного. В основном же показывался полный покой на возможно длительный срок, что зачастую не соблюдалось больными, не имевшими возможности длительное время ограничивать себя в движении.

Особенно быстрое развитие АФК началось в начале XX века, когда появились инструментальные методы исследования, была накоплена экспериментальная база для дальнейших исследований.[35]

Сегодня лечебная физкультура применяется повсеместно, наряду с медикаментозной терапией.

Адаптивная физическая культура - одна из древнейших медицинских дисциплин, в основе которой лежит основная, естественно-биологическая функций человека - движение.

АФК изучает рациональное применение средств физической культуры к больному человеку и те изменения, которые наступают у больных под влиянием регулярного применения физических упражнений.

Одной из характерных особенностей данного метода является применение к больным физических упражнений в условиях активного и сознательного участия в лечебном процессе самого пациента. Это сознательное, волевое участие пациента в сложном процессе упражнения позволяет усиливать у него восстановление функций, нарушенных болезнью.

ЛФК с многочисленными методами и средствами воздействия на организм человека способна изменить его реактивность и влиять на характер и течение не только основного заболевания, но и сопутствующей патологии.

Применение лечебной физкультуры, особенно у больных кардиохирургического профиля, является неотъемлемой частью комплексного восстановительного лечения.[1]

В кардиореабилитации применяются: велотренажер, беговая дорожка, степпер и др.( Сорокина Е.И., Кириллов В. И.и др.)

Показания для лечебной физкультуры:

1. Заболевание сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, атеросклероз).

2. Заболевание органов дыхания (бронхит, пневмония, эмфизема, бронхиальная астма).

3. Заболевание органов пищеварения.

4. Заболевание обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет).

5. Травмы опорно-двигательного аппарата (переломы, контрактуры).

6. Акушерство и гинекология (все периоды беременности, спаечный процесс, опущение внутренних органов).

7. Состояние после оперативных вмешательств (ранний и поздний послеоперационные периоды).

8. Детские болезни (от периода новорожденности до 18 лет, в том числе нарушение осанки, дисплазия тазобедренных суставов, косолапость, задержка психомоторного развития).

9. Заболевание органов зрения (миопия).

Проблема повышения эффективности лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) является одной из центральных в современной кардиологии и имеет огромное медико-социальное значение. Последние десятилетия характеризуются неблагоприятной динамикой показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности практически во всех странах мира, включая Украину, причем 90% всей сосудистой смертности приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и ишемическую болезнь мозга. В свою очередь, самой неблагоприятной в отношении выживаемости и смертности группой являются лица, перенесшие ИМ. Магистральным направлением в лечении и реабилитации больных, перенесших ИМ, является применение фармакологических средств, немедикаментозных методов и комплекса санаторно - курортных факторов.[30]

Режимы физических тренировок в комплексных системах постгоспитальной реабилитации больных, перенесших ИМ имеют характер обязательных фоновых факторов и в настоящее время достаточно полно разработаны. Среди физиотерапевтических средств, применяемых у исследуемого контингента, следует назвать УФО крови, плазмаферез, гемосорбцию, ГБО и др. Однако, единого мнения в отношении как механизма действия указанных средств, так и их эффективности в литературе нет. Наибольшее распространение как на стационарном, так и постгоспитальном этапе лечения и реабилитации ИМ имеет низко-интенсивное лазерное облучение гелий-неоновым лазером (ГНЛ), как в виде эндоваскулярного лазерного облучения крови, так и в виде наружных аппликаций в пределах зон Захарьина-Геда.

В комплексе профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных против ИБС, одним из ведущих методов являются оздоровительные физические тренировки.

Оздоровительная физическая тренировка - это система специально подобранных форм двигательной активности, направленных на достижение определенного уровня тренированности, который обусловливает оптимальную физическую работоспособность и стабильное здоровье. Для достижения конкретных целей в ОФТ назначаются физические нагрузки, не превышающие функциональные возможности конкретного человека, но достаточно интенсивные, чтобы вызвать оптимальный тренировочный оздоровительный эффект. Эффективность физической тренировки, направленной на развитие физической выносливости при лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятиях, зависит от включения не менее 1/6 - 1/7 всей скелетной мускулатуры, достаточной интенсивности и длительности физических нагрузок и индивидуального течения адаптации (привыкания) к физическим нагрузкам.[16]

Выносливость — это совокупность психических, морфологических и физиологических компонентов организма (инвалидов и лиц с ограниченными возможностями), обеспечивающая его устойчивость к утомлению в условиях мышечной деятельности.[36]

Развитие выносливости предъявляет повышение требования к следующим функциональным системам и зависит от их состояния:

-функциональный потенциал ЦНС;

-функциональный потенциал опорно-двигательного аппарата;

-функциональный потенциал вегетативных функций (сердечнососудистой и дыхательной);

-наличие энергетических ресурсов в организме;

-личностно-психологические особенности (тип высшей нервной деятельности, свойства темперамента, характер, способность к волевым усилиям);

-уровень освоения техники двигательного действия.

Измеряют выносливость временем, в течение которого выполняется двигательная работа:

-продолжительность выполнения упражнений циклического характера (бега, плавания, езды в коляске) без снижения скорости;

- продолжительность работы па велоэргометре при ручном или ножном педалировании (для лиц с поражениями опорно-двигательного аппарата);

-продолжительность сохранения координационной стабильности движений при выполнении стандартной серийной нагрузки «до отказа»;

-физиологические и биохимические показатели энергетических ресурсов организма (максимальное потребление кислорода, содержание молочной кислоты в крови и др.).

Если во время нагрузки появляются определенные симптомы, то нагрузку необходимо прекратить.

Тест с физической нагрузкой должен быть прекращен при возникновении признаков, указывающих на достижение предела переносимости нагрузок.

Клинические признаки:

- возникновение признаков приступа стенокардии;

- появление выраженной одышки;

- чрезмерное утомление, головокружение, тошнота, цианоз (или бледность кожи), холодный пот и др.;

- повышение систолического АД до 30,7 кПа и более;

- увеличение диастолического АД до 17,3 кПа и более;

- отсутствие повышения или снижение систолического АД, несмотря на повышение мощности нагрузки;

- отказ обследуемого продолжать работу в связи с дискомфортом или чувством страха.[36]

Минимальное время физической тренировки на выносливость составляет 10 минут в условиях интенсивности 50% от МПК (максимального потребления кислорода. Средняя длительность физической тренировки на выносливость составляет 15-30 минут не менее 3-х - 4-х раз в неделю при интенсивности 50 - 75 - 85% от МПК. При тренировках на выносливость сила увеличивается на 10-12%. При сочетании тренировки выносливости и силы выносливость увеличивается на 10-15%, сила - на 18-20%, причем это сочетание без специальных тренировок улучшает ловкость, гибкость и координацию.

Наиболее оптимальные виды физических упражнений для тренировки выносливости - это медленный бег на длинные дистанции, велосипед или велотренажер, лыжный бег и ходьба. При ограничении физических нагрузок (ИБС и т.д.) - это велотренажер, ходьба, гимнастические упражнения в монотонно-ритмическом темпе. При тренировках на выносливость энергопотребности организма на 80% осуществляются за счет сгорания жиров.[13]

На поликлиническом этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, наряду с физическим аспектом большое значение имеет и психологический, наиболее тесно связанный со всеми аспектами (социальным, профессиональным, физическим, медицинским) и взаимообусловленный ими. Психические изменения после инфаркта миокарда определяются, по опубликованным данным, у 33—80% всех больных. На поликлиническом этапе в фазе выздоровления типы личностных реакций на болезнь идентичны с теми, которые выявляются в острой фазе.[32]

Смулевич А.Б. в своих научных трудах описал положительный эффект применения психорелаксации для больных с ишемической болезнью сердца.[34]

Основная цель релаксации. Релаксация (от лат. relaxatio – облегчение, расслабление) — состояние покоя, связанное с полным или частичным мышечным расслаблением. Разделяют долговременную релаксацию, которая происходит во время сна, гипноза, при фармакологических воздействиях, и относительно кратковременную, которая сменяется напряжением. Эффект релаксации используется как отдельный элемент в психотерапии (аутогенная тренировка, двигательная терапия, варианты с биологической обратной связью).

Санаторный этап также постгоспитальной реабилитации больных ИМ достаточно полно обоснован и разработан, причем в ряде публикаций высказываются соображения о необходимости пролонгиpования стандартного этапа санаторного лечения и реабилитации лиц, перенесших ИМ. Однако до настоящего времени не выработаны четкие медицинские критерии проведения пролонгированных курсов реабилитации в специализированных санаториях и индивидуализированные планы этапного лечения больных ИМ, а также критерии выбора различных вариантов лечебной и реабилитационной тактики на санаторном этапе для конкретного больного. В целом, концепция системы мер санаторного этапа лечения больных, перенесших ИМ первоначально была ориентирована на меры общего режима, контролируемое применение тренирующих физических нагрузок, средств физиотерапии, психотерапевтических методик. [20]

Выводы по главе

Адаптивная физкультура известна и используется в медицине давно, но при инфаркте миокарда применяется сравнительно недавно.

АФК способна изменить реактивность организма, характер и течение заболевания, а также сопутствующих патологий.

Применение АФК при лечении кардиологических заболеваний сегодня достаточно широко. Однако для АФК существует ряд показаний и противопоказаний, которые необходимо учитывать.

ИБС – серьезное заболевание, которое очень распространено сегодня в России. В тоже время недостаточно внимания уделяется реабилитации больных после перенесенного инфаркта миокарда, что не может не заботить, особенно зная, что восстанавливающее лечение зачастую является залогом возврата больного к нормальной жизни.

При инфаркте миокарда и ИБС изменяется все, вплоть до психического здоровья, отношения к жизни и т.д. Поэтому лечение должно быть комплексным, направленным на восстановление всех сил организма, не только физических, но и психических, а кроме того и социальную адаптацию больного в обществе с учетом новых условий, навязанных болезнью.

ГЛАВА II. ИЗУЧЕНИЕ ВЫНОСЛИВОСТИ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЁСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА 2.1 Организация констатирующего эксперимента

Анализ теоретических и экспериментальных исследований по проблеме реабилитации больных с ИМ средствами АФК показал, что данная проблема изучена не достаточно.

Целью данной части исследования явилось изучение особенностей психофизического состояния больных с ИМ.

Экспериментальное исследование проходило в 3 этапа:

На 1 этапе определялся объект, предмет, задачи исследования; формировались и уточнялись гипотезы, был определён состав экспериментальной группы; был подобран комплекс диагностических методик; определено место и время проведения эксперимента; разработаны план и программа эксперимента.

На 2 этапе осуществлялись первичная диагностика психофизического состояния пациентов, анализ полученных данных, систематизация фактических данных, их статистическая обработка с помощью критерия j* - угловое преобразование Фишера.

На 3 этапе разрабатывалась и апробировалась программа комплексной реабилитации больных и ИМ в постстационарном этапе в поликлинических условиях, были обобщены и систематизированы результаты исследования, сформированы выводы.

На этапе констатирующего эксперимента решались следующие задачи:

1. Сконструировать и апробировать комплекс диагностических методик, направленных на изучение выносливости и характера восприятия себя и своего социального окружения больными перенёсшими инфаркт миокарда в условиях поликлиники.

2. Изучить и выделить наиболее характерные психофизические особенности у изучаемой группы больных.

3. Определить основные направления комплексной психофизической реабилитации больных, перенёсших ИМ в поликлиническом периоде.

Задачи исследования решались на базе физиотерапевтического отделения МУЗ «Ардатовская ЦРБ». Экспериментальные данные были получены в процессе обследования 10 больных в возрасте 40-54 лет. Все больные имеют медицинский диагноз «Острый инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз», при изучении наших пациентов мы выяснили, что у 8 человек (80%) причиной данного заболевания стал атеросклероз коронарных артерий, у 2 человек (20%) спазм коронарных артерий.

На момент первичной диагностики у пациентов наблюдались следующие психические нарушения: повышенная раздражительность, слезливость, сужение круга интересов с сосредоточением внимания на состояния здоровья, сексуальная дисфункция; вялость, пассивность, апатический фон настроения.

Таблица 1

Распределение испытуемых по возрастным периодам

Испытуемые	Возрастные периоды				Всего
	40-46 лет		47-54 года
	Абс.	%	Абс.	%
Мужчины с ИМ	3	30%	7	70%	10

Из таблицы 1 видно, что экспериментальную группу составили мужчины в количестве 10 человек; из них 3 человека (30%) в возрасте 40-46 лет, 7 человек (70%) в возрасте 47-54 года.

Констатирующий эксперимент проводился спустя 6 месяцев с момента заболевания. Этот период был выбран нами потому, что больные с данным диагнозом первые 1,5 месяца находятся на стационарном лечении, затем на санаторном этапе лечения 4,5 месяца, и только после этого их переводят на поликлинический этап реабилитации.

Больные включились в исследование через 6 мес. после инфаркта миокарда.

Все больные отмечают ухудшение состояние при физической нагрузке, появление боли в области грудной клетки с иррадиацией в левую руку и лопатку.

В констатирующем эксперименте был использован диагностический комплекс:

1. Методика Дж. Купера «Велоэргометрия», направленная на исследование толерантности к физическим нагрузкам у лиц, перенёсших ИМ.

2. Репертуарно-личностный тест Дж. Келли.

3. Целенаправленное наблюдение за больными в процессе реализации реабилитационной программы.

Выбор методики определения толерантности к физической нагрузке связан с тем, что она является суммарным показателем физических возможностей организма. Среди однородного компонента, физическая работоспособность будет варьировать в зависимости от веса и роста пациента. Чем больше вес и рост, тем выше толерантность к физической нагрузке при условии, что основной составляющей веса является мышечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка. Кроме этих показателей на физическую работоспособность влияет функциональное состояние других систем организма (органов дыхания, системы крови, костно-мышечной системы)

Перейдём к анализу полученных нами фактических данных в констатирующем эксперименте.

2.2 Исследование толерантности к физическим нагрузкам у больных перенесших инфаркт миокарда при помощи велоэргометрии

Для диагностики уровня толерантности был использован метод велоэргометрии.

Велоэргометрия (ВЭМ) является одной из основных нагрузочных проб в кардиологии.

Цели исследования: Исследование толерантности к физических нагрузкам у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

Толерантность к физической нагрузке, или физическая работоспособность, является суммарным показателем физиологических возможностей организма. Она значительно различается у женщин и мужчин, у молодых и людей старших возрастных групп, у лиц физического и умственного труда. Среди однородного контингента, физическая работоспособность будет варьировать в зависимости от веса и роста пациента. Чем больше вес и рост, тем выше толерантность к физической нагрузке при условии, что основной составляющей веса является мышечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка. Кроме этих показателей на физическую работоспособность влияет функциональное состояние других систем организма (органов дыхания, системы крови, костно-мышечной системы).

В настоящее время оценка толерантности к физической нагрузке проводится у различных контингентов здоровых людей: у призывающихся в ряды Вооруженных Сил и военно-учебные заведения, спортсменов, людей различного возраста, занимающихся физическим совершенствованием.

У лиц с кардиальной патологией толерантность к физической нагрузке определяется в следующих случаях:

1.          При ИБС для оценки адекватности антиангинальной терапии, эффективности реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде, экспертизе трудоспособности.

2.          При нейро-циркуляторной дистонии (НЦД), миокардиодистрофиях, постмиокардитическом кардиосклерозе для объективной оценки степени снижения толерантности к физической нагрузке.

3.          При приобретенных пороках сердца для контроля эффективности оперативного лечения по приросту толерантности к физической нагрузке в сравнении с дооперационными данными; для оценки эффективности операций реваскуляризации миокарда: аортокоронарного шунтирования и коронароангиопластики.