КОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

3 КОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

3.1 Клинические проявления

Несмотря на патофизиологическое разделение хронической обструкции воздушного потока на три нозологические категории — эмфизему легких, хронический бронхит и бронхоэктазы, ни одна из них не существует в чистом виде в клинической медицине. У большинства больных отмечается комбинация симптомов и признаков всех трех заболеваний. Основным симптомом хронической обструкции воздушного потока является одышка при физической нагрузке. Обычно наблюдается хронический продуктивный кашель, нередко с небольшой примесью крови, особенно при бронхите и бронхоэктазии. Физические признаки включают тахипноэ, участие дополнительных дыхательных мышц и выдыхание воздуха через губы, сложенные в «трубочку». Обструкция воздушного потока обусловливает возникновение свиста во время выдоха, особенно при максимальном форсированном выдохе, а также увеличение времени выдоха. При преобладании бронхитического поражения прослушиваются трескучие хрипы, возникающие вследствие передвижения невысвобожденных секретов в центральных дыхательных путях. При преобладании эмфизематозного заболевания отмечаются гиперэкспансия грудной клетки, очень небольшая подвижность диафрагмы и общее ослабление дыхательных шумов (при аускультации). Часто отмечается потеря массы тела вследствие недостаточного питания и чрезмерного расхода энергии на работу дыхания. При далеко зашедшем заболевании могут наблюдаться полнокровие, обусловленное вторичной полицитемией, цианоз, тремор, сонливость и спутанность сознания вследствие гиперкарбии. Могут присутствовать признаки вторичной легочной гипертензии при легочном сердце (или без него). Физические признаки дисфункции левого желудочка нередко просматриваются или недооцениваются, видимо, из-за преобладания респираторной симптоматики или в связи с легочной гиперинфляцией, затрудняющей адекватную аускультацию.

Рентгенологическое исследование часто дает обманчивые результаты.

Хроническая обструкция небольшой степени чаще всего не имеет рентгенологических проявлений. Преимущественно бронхитическое поражение ассоциируется с едва уловимыми рентгенологическими изменениями или их отсутствием. Преобладание же эмфизематозного поражения, даже при слабой или умеренной выраженности патофизиологических изменений может ассоциироваться с существенными признаками гипераэрации, такими как увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки, уплощение диафрагмы, повышенная прозрачность паренхимы и усиление сосудистого рисунка легочных артерий. Расширение правого или левого желудочка может не вызывать увеличения общих размеров тени сердца. Безусловно, рентгенография легких имеет неоценимое значение для диагностики таких осложнений, как пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот или легочная неоплазия.

При оценке степени тяжести заболевания наибольшее значение имеет легочное физиологическое тестирование, включающее исследование легочной механики, анализ газов артериальной крови, определение характера вентиляторного ответа (тесты), характеризующие функцию дыхательной мускулатуры, метаболические исследования, оценка и контроль гемодинамического резерва. При клинически явной хронической обструкции FEV, как фракция FVC (обозначаемая также FEV,_%) особенно тесно коррелирует с каждодневными данными функциональной деятельности, частотой осложнений и смертностью. Уменьшение FVC при отсутствии рестриктивного поражения легких говорит о преобладании эмфизематозного варианта заболевания, тогда как улучшение FEV,_% в ответ на ингаляцию бронходилататоров чаще наблюдается при бронхитической форме. Все эти исследования вполне применимы в условиях отделения неотложной помощи.

Анализ газов артериальной крови может показать следующее: превышение предполагаемой нормальной альвеолярно-артери-альной разницы по кислороду при прогрессировании заболевания; усиление гипоксемии во время физической нагрузки при эмфизематозном поражении; гиперкарбия в состоянии покоя при далеко зашедшем бронхитическом поражении; хроническая гипоксемия в состоянии покоя при любой форме далеко зашедшего заболевания, особенно при наличии вторичной легочной гипертензии и легочного сердца.

Когда функциональное состояние желудочков остается клинически неясным, неоценимое значение может иметь эхокардиография или сканирование сердца для определения фракции изгнания из правого и левого желудочков. ЭКГ целесообразна при выявлении аритмий или ишемического повреждения миокарда, но не для оценки степени тяжести легочной гипертензии или дисфункции правого желудочка.

На далеко зашедшее заболевание могут указывать и другие лабораторные данные: определение полицитемии с повышением (или без него) содержания в эритроцитах 2,3-дифосфогли-церата как признака хронической гипоксемии; увеличение бикарбонатов в сыворотке крови отражает хроническую гиперкарбию и дыхательную ацидемию; повышение активности печеночных ферментов и альбуминурия указывают на высокое центрально-венозное давление при легочном сердце.