Шизофрения, простая форма

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. кафедрой: проф. Пивень Б.Н.

Руководитель: Шереметьева И.И.

Куратор: Ширижик О.С.

Академическая история болезни

Больной: АОР 20л

Клинический диагноз: Шизофрения, простая форма.

Начало курации: 19.12.08г

Окончание курации: 23.12. 2008г

Барнаул-2008г.

Общие сведения

Больной АОР 20 лет

Образование: незаконченное высшее

Профессия: студент

Семейное положение: не женат

Инвалидность: нет

Адрес: г. Барнаул

Направлен в диспансер участковым психотерапевтом.

Дата поступления в стационар – 0.11.08г дату не помнит.

Жалобы больного:

- Чувство страха (из-за пропусков занятий)

- Тяжесть на плечах, «как будто на плечах мешок с камнями»

- Подавленность

- Плаксивость

- Сниженное настроение

- Отсутствие желания, безразличия ко всему.

История заболевания

Изменения в психической сфере впервые были отмечены в 2003 году. Развивалось постепенно. Предшествовали возникновению заболевания: ссоры и развод родителей. Первые признаки болезни: начал плохо учится (учился хорошо), безразличность к родственникам (маме и папе), замкнутость, мало общительный (особенно сверстниками). И в сентябре 2007 года произошло депрессия с семейными проблемами и трудностью учебы, дома все подряд бросал что на руки попадется, плакал, орал на родственников, думал что если он умрет всем будет хорошо. По инициативе мамы отправился на лечение в АККПБ с диагнозом: Шизофрения. Какое лечение получал, не знает, мед карточки на руках нет. После лечения в стационаре замечает улучшения состояния. Через 1,5 – 2 месяца его выписывают из стационара. Участковый психотерапевт назначал поддерживающую терапию (какие препараты не знает). И в ноябре 2008 году тоже депрессия в легкой форме – с нагрузкой учебы и пропусками занятий (2 месяца), это связано с бродяжничеством («утром выходит на учебу и бродит по городу, заставить себя не может пойти учится, а когда мама уходит на работу, то он возвращается домой»). После участковый психотерапевт направил психоневрологический диспансер на дневной стационар.

История жизни

Возраст родителей к моменту рождения больного: мать – 28 лет, отец – 27 лет. В семье 4 человека: больной, его сестра, мама, папа. Живут в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Отношения в семье доброжелательные. Со слов больного - любит всех, но иногда отмечает раздражительность по отношению к ним. Больше всего привязан к сестре.

Больной не знает, от какой беременности, первый ребенок. Масса тела при рождении 3560г, рост 55 см.

Вскармливание, с какого возраста начал держать голову, сидеть не знает.

Ходит с 1г. Детский сад посещает с 2 лет. В 7 лет поступил в общеобразовательную школу. Учился хорошо. Обмороков, упорной бессонницы, сонливости, навязчивых состояний не было; склонности к бессмысленным поступкам, побегам из дома нет.

После окончания учебы (11 классов) ни где не работал. В 2007г поступил в АГТУ. Брал академический отпуск на 1 год из-за болезни.

От воинской обязанности освобожден по поводу учится в АГТУ.

Семейное положение: не женат.

Вредных привычек: нет. Употребление наркотиков и токсических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.

Операция - аппендэктомия. Переливания крови не было. Туберкулез, ВИЧ отрицает.

Больной адекватный, общителен, старается скрыть некоторые факты из жизни.

Состояние больного в настоящее время:

Соматическое состояние.

Больной отказался.

2. Неврологическое состояние.

Больной отказался

3. Психическое состояние.

На просьбу побеседовать с больным отреагировал без эмоций, сел на край кровати с выпрямленной спиной, руки сложил в замок на сдвинутые колени. Оставался на протяжении всего разговора в одной позе. Больной внешне опрятен, чисто одет, волосы коротко подстрижены. Контакту малодоступен. В глаза старается не смотреть. На вопросы отвечает не сразу, по существу, отрывисто, без эмоций. На вопросы о своей болезни отвечает «не знаю», «не помню». Периодически заикается. Лицо гипомимично. Сознание больного ясное. Ориентируется в пространстве, времени и собственной личности. Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации отрицает. Бредовых идей, навязчивых состояний не возникает. Больной не критичен к своему состоянию. События воспроизводит хорошо, помнит свою дату рождения, поступления в школу, дату нынешней госпитализации не помнит. Трехзначные числа запоминает хорошо. Интеллект соответствует возрасту, среде и полученному образованию. Словарный запас достаточный. Любит читать, смотреть телевизор (фильмы фантастики, боевики), гулять. Расстройства восприятия не выявлено. Способность к абстракции не нарушена. Эмоционально уплощен. Настроение пониженное. Внимание неустойчивое.

Экспериментально-психологическое тестирование:

Счет 100 – 7 с ошибками. Из 10 слов вспоминает 5 слов подряд, затем сбивается. Пословицы и метафоры объясняет правильно. Отыскивание чисел по таблице Шульте - 55 секунд.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного статуса можно поставить следующий диагноз:

Шизофрения, простая форма.

План дополнительных методов исследования:

Лабораторные методы:

1. ОАК