ОАМ

2. ОАМ

Консультации специалистов:

физиотерапевт

реабилитолог

окулист

патопсихолог

логопед

Инструментальные методы:

- ЭЭГ

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови:

Нв 133 г/л. Лейкоциты 4*10^9/л. СОЭ 16 мм/ч.

Заключение: без патологии

Общий анализ мочи:

Удельный вес 1013, светло-желтая, прозрачная. Белок отр. Сахар отр. Эпителий отр. Соли отр.

Заключение: без патологии

Консультация офтальмолога.

Заключение: без патологии.

Консультация физиотерапевта.

Заключение: физиотерапевтические процедуры не показаны.

Реабилитолог: ЛФК и массаж не показаны.

ЭЭГ.

Заключение: локальной и пароксизмальной патологической активности, паттернов эпилептических приступов на момент регистрации не выявлено. Основная активность соответствует возрасту.

Дневник

19.12.08г.

t-36,5С. ЧСС 85 в мин. АД 100/60 мм рт ст.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В соматическом статусе без изменений.

Психический статус: без изменений. Сохраняется пониженное настроение, обеднение эмоций.

Сон и аппетит не страдает.

Больной готовится к выписке.

23.12.08г.

t-36,5С. ЧСС 85 в мин. АД 120/80 мм рт ст.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В соматическом статусе без изменений.

Психический статус: без изменений. Сохраняется пониженное настроение, обеднение эмоций.

Сон и аппетит не страдает.

Больной готовится к выписке.

Клинический диагноз

На основании жалоб больного чувство страха (из-за пропусков занятий), тяжесть на плечах, «как будто на плечах мешок с камнями», подавленность, плаксивость, безразличия ко всему, сниженное настроение, отсутствие желания, что в патологический процесс вовлечена психическая сфера.

Из анамнеза заболевания известно, что у больного болезнь развивалось постепенно, предшествовали возникновению заболевания: ссоры и развод родителей. Первые признаки болезни: начал плохо учится (учился хорошо), безразличность к родственникам (маме и папе), замкнутость, мало общительный (особенно сверстниками), пропусками занятий (2 месяца), это связано с бродяжничеством («утром выходит на учебу и бродит по городу, заставить себя не может пойти учится, а когда мама уходит на работу, то он возвращается домой») – это говорит о простой форме. Лечился в АККПБ с диагнозом шизофрения.

Учитывая, что больной лечился в АККПБ с диагнозом шизофрения, постепенное развитие заболевания (4 года), отсутствие ремиссий, наличие у больного постепенно развивающихся негативных расстройств, таких как начал плохо учится, безразличность к родственникам, замкнутость, пропусками занятий (2 месяца), это связано с бродяжничеством, которые имеют решающее значение при постановке диагноза можно поставить следующий диагноз: Шизофрения, простая форма.

Дифференциальный диагноз

1. Дифференциальный диагноз с МДП.

Для маниакально-депрессивного психоза характерны приступообразное течение (в виде фаз), полное восстановление психического здоровья между приступами и отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни, в то время как у данной больной с каждым приступом заболевания состояние ухудшается. Каждый приступ характеризуется четкой связью и единством как психопатологических, так и вегетативно-соматических нарушений с явным преобладанием симпатикотонии. В отличие от маниакально-депрессивного психоза при периодической шизофрении чаще обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеаторными расстройствами, так и вегетативно-соматическими, при которых не наблюдается преобладания симпатикотонии.

Также при МДП имеет место маниакальная фаза с повышением настроения, переоценкой своих возможностей, в то время, как у данной больной такого не отмечается, отмечалось.

При маниакально-депрессивном психозе чаще обнаруживается наследственное предрасположение: у родителей или близких родственников наблюдаются либо отчетливые приступы болезни, либо субклинические колебания настроения, у данной больной, как следует из анамнеза жизни родственники психическими заболеваниями не страдали.

2. Дифференциальный диагноз с неврозами.

При затяжных неврозах обычно имеют место психотравмирующие ситуации, не имеющие связи со временем года, в то время как данная больная в психотравмирующих ситуациях не находилась, течение заболевания носит сезонный характер. Неврозы могут возникать в любой период жизни человека, с различной частотой, у данной больной обострения возникают практически ежегодно в одно и то же время. При неврозах не наблюдается галлюцинаций, у данной больной имеются галлюцинации. В случае невроза после ликвидации психотравмирующей ситуации обычно происходит излечение невроза, чего не происходит при шизофрении, которая носит сезонный характер.

Лечение:

Rp. Sonapaxi 0,025

D. t. d. № 60 in Dragee

S. по 1 драже 3 раза в день.

Нейролептик, антипсихотический. Производное фенотиазина.

Также показаны ноотропные препараты и общеукрепляющая терапия:

Ноотропные препараты

Rp. Pyracetami 0,4

D. t. d. N.60 in capsulis

S. По одной капсуле 3 раза в день.

Лечебные свойства пирацетама определяются его способностью улучшать интегративную деятельность мозга, способствовать консолидации памяти, улучшать процессы обучения, восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга.

Витаминные и поливитаминные препараты

Rp. Sol. Acidi аscorbinici 5% - 1 ml

D. t. d. N.20 in ampullis

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Rp. Dragee "Undevitum" N.50

D. S. По 1 драже 3 раза в день.

Прогноз

У данного ребенка прогноз неблагоприятный, т.к. имеют место следующие условия: медленное постепенное начало заболевания, ясное сознание, отсутствие ремиссий. Быстрое формирование апатоабулического синдрома с полной утратой трудоспособности. Возможно, удастся снизить частоту обострений заболевания.

Социально-профилактические мероприятия и рекомендации:

1. Трудоспособность у больного сохранена, но не разрешается больного допускать к работам, требующим концентрации внимания, быстрой реакции, сосредоточенности. Больной может выполнять посильную, не утомляющую работу.

2. В судмедэкспертизе нет надобности, так как правонарушения больной не совершал.

3. Характер режима: Особых ограничений в режиме питания, соблюдать диету.

4. Поддерживающая терапия - прием поливитаминных препаратов, наблюдение у участкового психиатра.

Литература

1. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г., Психиатрия: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 544 с.: ил

2.Н. Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин, В.В. Чирко, М.А. Кинкулькина, Психиатрия и наркология: учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 832 с.: ил.

3. Лекции по психиатрии

4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства». – 15-е изд., испр. и доп. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2005. – 1200 с.: ил.

5. «Психиатрия и наркология», методические материалы. – Барнаул, АГМУ, 2005. – 108 с.