Внепанкреатические неоплазмы

7. Внепанкреатические неоплазмы

Гипогликемию могут вызвать самые разнообразные внепанкреатические неоплазмы различной локализации. В большинстве случаев опухоль имеет мезодермальное происхождение, но она может быть и эпидермальной или эндодермальной. Гипогликемия может быть сочетанной и вызванной неоплазмой практически любого гистопатологического типа. Опухоли, вызывающие гипогликемию, не имеют гистологических особенностей, что позволяет отличить их от других опухолей.

Опухолевая гипогликемия характеризуется повторяющимися тяжелыми эпизодами нейрогликопении, развивающейся в течение нескольких недель или месяцев. Для нее характерна триада Уиппла: лабораторно документированная гипогликемия в сочетании с физическими признаками нехватки глюкозы, которые исчезают после ее введения. Опухоли, вызывающие гипогликемию, могут оставаться незаподозренными и обнаруживаются лишь при систематическом обследовании больного с гипогликемией голодания; или же гипогликемия может наблюдаться как позднее или претерминальное событие у больного с известной злокачественной опухолью.

Из непанкреатических опухолей с опухолевой гипогликемией чаще всего ассоциируются мезенхимальные опухоли. Примерно 30% таких опухолей локализуется в грудной полости, а 65% – в брюшной полости, преимущественно ретроперитонеально. Эти опухоли относятся к различным гистологическим типам, но наиболее часто наблюдаются фибросаркомы и мезотелиомы. Мезенхимальные опухоли отличаются медленным ростом и большими размерами; иногда они бывают очень массивными (20 кг или более). Могут присутствовать и другие эндокринопатии вследствие эктопической продукции различных гормонов этими опухолями. Наблюдаемые признаки и симптомы могут включать глубокую гипогликемию, угнетение функции мозга, потерю массы тела и наличие обширных интраторакальных или интраабдоминальных масс. Примерно половина подобных опухолей подвергается резекции, что в подавляющем большинстве случаев приводит к излечению.

Гипогликемию способны вызвать эпителиальные и эндотелиальные опухоли различных типов с локализацией в легких, молочной железе, почках, яичниках и желудочно-кишечном тракте. Из эпителиальных опухолей, наиболее часто сопровождающихся гипогликемией, следует называть карциному печени, адренокортикальные неоплазмы и карциноидные опухоли. Карцинома печени всегда бывает массивной, наблюдается чаше у мужчин, чем у женщин (в соотношении 4:1), и обычно имеет быстрое клиническое течение с фатальным исходом через 1–6 месяцев. Гипогликемия возникает как терминальное или претерминальное событие. Опухоли коры надпочечников обычно бывают злокачественными и массивными. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто, причем в более молодом возрасте, чем при других опухолях, вызывающих гипогликемию. Карциноидные опухоли развиваются из клеток, утилизирующих предшественников аминов и осуществляющих декарбоксилирование, и могут иметь самую различную локализацию. Эти опухоли отличаются медленным ростом и вырабатывают различные биологически активные субстанции. Они способны вызвать как гипогликемию, так и карциноидный синдром. Диагноз ставится при определении в суточной моче повышенного содержания 5-гидроксииндолуксусной кислоты.

В отношении предполагаемых механизмов индуцирования гипогликемии внепанкреатическими опухолями высказываются противоречивые мнения. Опухолевая гипогликемия по своей природе гетерогенна, и ее нельзя удовлетворительно объяснить действием какого-либо одного механизма. Некоторыми исследователями были идентифицированы секретируемые опухолями вещества с неподавляемой инсулиноподобной активностью, которые могут проявлять инсулиноподобную биологическую активность. Другие связывают опухолевую гипогликемию с повышенной утилизацией глюкозы опухолью, уменьшением глюконеогенеза вследствие кахексии и исчезновения необходимых субстратов или с ухудшением функции печени в результате метастазирования или действия продуктов опухоли. В качестве причины опухолевой гипогликемии называется угнетение секреции глюкагона и уменьшение его активности. Независимо от механизмов гипогликемии ее лечение состоит в поддержании сывороточного уровня глюкозы путем ее внутривенного или перорального введения, а также в адекватном лечении самой опухоли хирургическим, радиологическим или химиотерапевтическим методом (в соответствии с показаниями).

8. Гипогликемия, связанная с эндокринными нарушениями

Важная роль контринсулярных гормонов в поддержании гомеостаза глюкозы уже обсуждалась выше. Дефицит любого из этих гормонов приводит к гипогликеми. Правда, гипогликемия, обусловленная дефицитом катехоламинов, не зарегистрирована, но гипогликемия, вызванная дефицитом глюкагона, глюкокортикоидов и гормона роста, вполне очевидна. Дефицит глюкагона и (или) альфа-клеток поджелудочной железы редко бывает причиной гипогликемии. Дефицит глюкокортикоидов как причина гипогликемии, связанной с голоданием, встречается при первичной или вторичной недостаточности надпочечников. Гипогликемия при вторичной недостаточности надпочечников (гипопитуитаризм) более выражена ввиду одновременного дефицита гормона роста и глюкокортикоидов. Больные с дефицитом гормона роста могут иметь гипогликемию пустого или полного желудка, даже если дефицит гормона роста не сопровождается недостатком других гормонов гипофиза. Другой причиной гипогликемии, связанной с эндокринными нарушениями, является дефицит гормона щитовидной железы, особенно если он настолько выражен, что способен вызвать микседематозную (метаболическую) кому.