Язвенная болезнь. Стадия обострения

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

Зав.кафедрой:

д.м.н, профессор, член – корреспондент РАМН …

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ:_______________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:

Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением Helicobakter Pylori, стадия обострения.

КУРАТОР: студент …

Педиатрический факультет

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: профессор…

СРОК КУРАЦИИ: 28.05.08 - 06.06.08гг.

Барнаул 2008г.

Паспортная часть

Ф.И.О: _________________________________

Возраст: 34 года

Профессия: БВРЗ, резчик

Домашний адрес: Попова 43 - 7

Дата поступления: 24 мая 2008 года

Дата начала курации 28 мая 2008 года

Жалобы

Основные жалобы: на боли жгучего характера в подложечной области, возникающие через 2-3 часа после еды, чаще в ночное время и натощак. Боли интенсивные, уменьшаются после приёма спазгана и после рвоты, не иррадиируют, возникают ежедневно.

Жалобы на изжогу, после приёма острой и жаренной пищи, уменьшается после употребления раствора соды и молока.

Жалобы на тошноту и рвоту во время болей, рвота кислым, с примесью пищи, без запаха, после рвоты боль уменьшается.

При активном расспросе были выявлены следующие дополнительные жалобы на сниженный аппетит, недомогание, бессонницу, общую слабость, повышенную утомляемость.

Anamnesis morbid

 

Больным себя считает в течение последних 5 лет, когда впервые появились боли ноющего характера в верхней половине живота, возникали натощак и после приёма острой пищи, кофе, алкоголя. Возникали не постоянно, а периодически в течение нескольких недель, повторялись чаще в осенне-весеннее время года. Для снятия болей использовал спазган, баралгин, раствор соды. В поликлинику не обращался, не обследовался, не лечился.

В течение последних 3-х месяцев болевой синдром усилился, беспокоил практически постоянно, сопровождался рвотой. В связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в ГБ №1.

Anamnesis vitae

Родился в г. …, закончил школу и ПТУ. Работает резчиком на заводе БВРЗ. Живёт с семьёй в 2-х комнатной квартире, женат, двое детей.

Режим питания не соблюдает, характер пищи с преобладанием мясных и молочных продуктов.

Болел редкими простудными заболеваниями, гриппом. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями не болел, на учёте по поводу хронических заболеваний не состоял. Контакта с инфекционными больными не было. Гемотрансфузий не было. Пищевой и лекарственной аллергии нет. Курит 15 лет, выкуривает 1 пачку в день. Злоупотребляет алкоголем.

Status prаesens communis

Общий осмотр

общее состояние: средней степени тяжести

сознание: ясное

положение в постели: активное

телосложение: пропорциональное

конституция: астеническая

походка: быстрая

осанка: прямая

рост и масса тела: рост 174 см, вес 67кг.

температура тела: 36,7 С

 

Исследование отдельных частей тела

 

Кожные покровы:

цвет: телесный

эластичность кожи: сохранена

влажность кожных покровов: умеренная

сыпи: нет

Ногти:

форма: обычная

ломкость: не выражена

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, толщина складки в подключичной области 0,5 см.

Отёки отсутствуют

Лимфатические узлы: затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые – не пальпируются.

Подкожные вены – малозаметные.

Голова овальной формы, нормальных размеров. Положение головы – прямое.

Симптом Мюссе не наблюдается.

Искривление шеи не обнаружено. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Железа мягко-эластичной консистенции, узлы не пальпируются.

Глазная щель нормальных размеров. Глазные яблоки не изменены. Конъюнктива глаз влажная. Склеры не изменены, зрачки широкие, круглой формы. Реакция зрачков на свет – прямая и содружественная – сохранена.

Симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса – отрицательные.

Губы бледные, углы рта симметричны. Высыпаний, трещин, «симптома кисета» не обнаружено. Отмечается сухость слизистой рта. Цвет слизистой твердого нёба – розовый. Дёсны бледные. Язык высовывается свободно. Цвет языка бледный, обложен у корня белым налётом, сухой, сосочки не выражены, трещин нет.

Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, налётов и гнойных пробок нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата

 

При осмотре суставов деформации не обнаружено.

Окраска кожи над суставами не изменена. При поверхностной пальпации температура кожи над суставами не изменена, суставных шумов нет. Объём активных и пассивных движений во всех плоскостях неограничен. Симптомы Томайера, Отта, Шобера отрицательные; подбородок не достаёт грудины 1 см. При глубокой пальпации – не определяется наличие выпота в полости суставов, симптом «флюктуации» отрицательный.

В остальных суставах (коленных, тазобедренных, локтевых, плечевых, лучезапястных) наличие выпота не обнаружено также.

Определяется болезненность при пальпации шейных и поясничных позвонков. Мышечный тонус и сила мышц не снижены, степень развития мышечной системы средняя.

Кости при поколачивании безболезненны.

 

Исследование органов дыхания

Грудная клетка астенической формы, ассиметрии нет, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания – смешанный, частота дыхания 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки равна 2 см.

При пальпации грудная клетка ригидна. Пальпация по ходу межрёберных промежутков, рёбер и мышц безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон по 9 парным точкам.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия

Верхние границы лёгких	Правое лёгкое (см.)	Левое лёгкое (см.)
Высота состояния верхушек	3	3
Ширина полей Кренига	5	5

Нижние границы лёгких

Опознавательные линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI межреберье	-
Переднеаксиллярная	VII межреберье	VII межреберье
Среднеаксиллярная	VIII межреберье	VIII межреберье
Заднеаксиллярная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Паравертебральная	остистый отросток  Th XII	остистый отросток Th XII

Подвижность нижнего края лёгких

Опознавательные линии	Правое лёгкое (см.)	Левое лёгкое (см.)
Среднеключичная	4	-
Среднеаксиллярная	6	6
Лопаточная	5	5

Аускультация лёгких

Во всех девяти парах точек выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Исследование органов кровообращения

При осмотре области сердца пульсации, сердечного горба не выявлено.

Во внесердечной области пульсации не отмечается.

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии, разлитой, площадью 1х1 см2, усиленный, по высоте высокий, резистентный.

Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует.

Пульс синхронный на обеих руках, 74 удара в минуту, ритмичный, мягкий неполный, малый по величине, умеренный по скорости.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	IV межреберье на 1 см. снаружи от правого края грудины	IV межреберье по левому краю  грудины
Левая	V межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии	V межреберье по левой среднеключичной линии
Верхняя	III межреберье по левой окологрудинной линии	IV межреберье по левому краю окологрудинной линии

Длинник и поперечник сердца по Курлову: поперечник 14см, длинник 16см.

Сосудистый пучок: ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6 см.

Конфигурация сердечного притупления: митральная.

Аускультация сердца и сосудов

Первый тон у верхушки сердца ослаблен, приглушён, отмечается акцент второго тона на аорте. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту, ритм правильный, дополнительных тонов нет.

Шумы не выслушиваются.

Шума трения перикарда нет. Сосудистых шумов нет. Артериальное давление на правой руке – 130/80 мм рт. ст., на левой руке – 130/80 мм рт. ст.

Исследование органов мочевыведения

 

При осмотре поясничной области припухлости и отёков не выявлено.

Почки не пальпируются в положении стоя по Боткину, в горизонтальном положении по Образцову.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез не нарушен.

Status localis

 

Живот плоский, симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания; перистальтических и антиперистальтических движений не выявлено.

При поверхностной пальпации наблюдается слабая болезненность в собственной эпигастральной области. Отмечается умеренное напряжение мышц брюшной стенки. Грыжевых отверстий нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено. Глубокую пальпацию провести не удалось, так как больной после операции, возникают боли.

Перкуссия живота

Перкуторный звук тимпанический над всей поверхностью живота.

Симптом Менделя слабоположительный.

Размеры печени по Курлову 10x9x8

Размеры селезенки по Курлову длинник 6 см, поперечник 4 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

При аускультации живота определяется умеренная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет.

 

План дополнительных методов исследования больного

1)        ФГДС с целью обнаружения язвы, состояния слизистой оболочки желудка и ДПК, процессов малигнизации.

2)        Рентгенологическое исследование органов брюшной полости – с целью уточнения локализации язвы, наличия рубцовых изменений, определения последствий язвенного поражения, оценки моторных функций желудка – дуаденогастрального рефлюкса.

3)        Клинический анализ крови – с целью выявления анемии, которая возникает при кровотечениях из язвы, а также с целью обнаружения воспалительной реакции в период, когда СОЭ увеличивается, и содержание лейкоцитов умеренно повышается.

4)        Биохимический анализ крови:

а) активность трансаминаз АЛТ, АСТ, содержание билирубина – для выявления цитологического синдрома.

б) содержание сахара крови, общего белка, фибриногена, диастазы крови, тимоловой пробы, мочевины, креатинин, К+, Na+ с целью исследования обмена белков, углеводов, изучения функций печени, почек, поджелудочной железы, а также гемостаза.

5) Оперативное лечение.

Результаты дополнительных методов исследования

 

1. ФГДС (за 24.05.08г) – пищевод свободно проходим, слизистая его гиперемирована, в желудке небольшое количество жидкости, слизи. Слизистая желудка диффузно отёчна, гиперемирована с очаговой дистрофией.

Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Слизистая ДПК отёчна, гиперемирована, на передней стенке хроническая язва 0,4x0.5x0.2 см и перфоративное отверстие.

2. Рентгенологическое исследования органов брюшной полости (за 24.05.08г)

Пищевод и кардий свободно проходимы для бария. Желудок нормотоничен, складки продольные, извитые. Контуры стенок ровные. Перистальтика с частичным забросом бария из ДПК в желудок. ДПК деформирована.

Заключение: Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Дуаденогастральный рефлюкс.