Клинический анализ крови

3. Клинический анализ крови

L – 9,9 x 10 9/л

СОЭ – 18 мм/час

Нв – 139 г/л

э - 1 с– 63%, n – 2%, л – 33%, м – 1%

4. Биохимический анализ крови

билирубин общий – 15,6 мкмоль/л

фибриноген – 3,55 г/л

Тимоловая проба – 1 ЕД

общий белок – 70,0 г/л

мочевина – 7,0 мкмоль/л

креатинин – 0,107 мкмоль/л

АлТ – 0,5 мккат/л

АсТ – 0,5 мккат/л

К+ - 4,7 ммоль/л

Na + - 145 ммоль/л

Диастаза крови 33 мг/л

Сахар крови 3,8 ммоль/л

5) Оперативное лечение. В объёме лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия под общим обезболиванием. Согласие больного получено.

Клинический диагноз и его обоснование

 

На основании изучения жалоб на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, изжогу, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения. Анализируя основные жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие после приёма пищи, натощак и ночью, которые уменьшаются после приёма спазмолитиков, можно выделить болевой абдоминальный синдром. Болевой синдром имеет характерную ритмичность возникновения в течение суток и сезонность в течение года.

Анализируя жалобы на изжогу и рвоту на высоте болей, можно выделить синдром желудочной диспепсии.

Наличие характерного болевого абдоминального синдрома с определённой ритмичностью и сезонностью возникновения а также синдрома желудочной диспепсии позволяет предположить язвенную болезнь.

Тот факт, что болевой синдром возникает не сразу после еды, а спустя длительное время – 2-3 часа, позволяет предположить локализацию язвенного процесса в области двенадцатиперстной кишки.

Анализируя дополнительные жалобы на сниженный аппетит, слабость, бессонницу, недомогание, можно предположить наличие астеновегетативного синдрома.

По данным истории болезни можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение и в настоящее время впервые выявлено в стадию обострения. Заболевание возникло на фоне хронического гастрита, по поводу которого не было лечения. Выявлены факторы риска, которые имели значение в развитии язвенной болезни: несоблюдение режима и характера питания, наличие хронической интоксикации в форме длительного курения и злоупотребления алкоголя, наличие длительных физических нагрузок на производстве, стрессовых ситуаций в быту и на работе.

Учитывая данные, обнаруженные при осмотре больного: умеренная болезненность при пальпации и локальное мышечное напряжение в собственной эпигастральной области, положительный синдром Менделя, можно предположить стадию обострения язвенной болезни ДПК

Таким образом, анализируя данные анамнезов болезни и жизни, жалобы больного и клинические данные полученные от осмотра больного, можно поставить предварительный диагноз:

Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, стадия обострения. Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит, стадия обострения

Результаты ФГДС

Подтверждают наличие хронической язвы размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки и перфоративное отверстие. Отмечаются признаки воспаления слизистой оболочки двенадцатипёрстной кишки и желудка. Причём на слизистой желудка обнаружена атрофия очаговая. Что подтверждает хроническое воспаление слизистой желудка.

Проведённое рентгенологическое исследование органов брюшной полости позволило обнаружить рубцово - язвенную деформацию луковицы ДПК и дуоденогастральный рефлюкс, таким образом дополнительные методы исследования подтверждают предварительный диагноз язвенной болезни двенадцатипёрстной кишки с перфоратиным отверстием.

 

Клинический диагноз

 

Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.

Сопутствующее заболевание: хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением Helicobakter Pylori, стадия обострения.

Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь двенадцатипёрстной кишки следует дифференцировать

1) с хроническим холециститом, при котором боли возникают после приёма жирной жареной пищи. Боли локализуются в правом подреберье, не имеют чёткой периодичности, не уменьшаются после приёма молока, отсутствует сезонность обострений, иррадиируют в правую лопатку и правое плечо. Рвота не снимает и не облегчает боль.

Различия между этими заболеваниями выявляются в результате детального анализа болевого синдрома, наличия болевых зон, учёта сезонности обострений и данных о состоянии желудочной секреции, а также данных рентгенологического исследования и ФГДС (ниша, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация двенадцатипёрстной кишки или наличие язвенного дефекта).

У данного больного определяется рубцово-язвенная деформация на рентгенограмме, определяется наличие язвенного дефекта при ФГДС.

2) с хроническим панкреатитом, когда при обострении возникают

резкие боли в левом подреберье, опоясывающие боли с иррадиацией в левую руку, левое плечо. Рвота может быть неукротимой, отмечается чувство вздутия живота, стул светлый, кашицеобразный, со специфическим запахом, в нём выявляются непереваренные жиры и мышечные волокна для постановки диагноза имеет значение исследование активности ферментов поджелудочной железы в моче и крови. В клинической картине наряду с болевым синдромом выражен синдром кишечной диспепсии (диарея, стеаторея). Отсутствует сезонность обострений.

У данного больного отсутствует синдром кишечной диспепсии.

Выражен синдром желудочной диспепсии и характерный болевой абдоминальный синдром с выраженной ритмичностью и сезонностью обострений, наличием голодных и ночных болей.

Лечение и его обоснование.

Лечение хирургическое:

Показана операция - верхнесрединная лапаротомия, промывание брюшной полости р-ром фурацилина.

Операция закончена ушиванием перфорвтивного отверстия, и дренированием брюшной полости с наложением асептической повязки.

Послеоперационное:

1.        Режим постельный в первое время.

2.        Голод.

3.        Обезболивающие:

Rp: Sol. Promedoli 2% - 1,0

D.t.d №10 in ampullis

S. П/к по 1ml в 17, 23 и 6 часов.

4. Антимикробная терапия:  Rp: Ampicillini – natrii 0,5 D.t.d. №25

S. По 1,0 в/м 4 раза сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.

5 назначение антацидов для нейтрализации HCI:

Rp: Suspenzio “Almageli”

In flakon. 1 st.

S.По одной чайной ложке за 30 минут

до еды и на ночь.

Rp: Omeprazoli 20 mg in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

6 препаратов для усиления репарации слизистой.

7 антиоксидантов. – витамины А, Е, С.

8 перевод в гастро отделение для дальнейшего лечения хр гастрита и язвы.

Дневник

 

28.05.08 В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 48. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС 68, АД 110/90. Язык влажный, живот не напряжён. Болезненность в области операционных швов. Перитониальных симптомов нет. Диурез достаточный. Из дренажа выделяется незначительное количество серозно-геморрагического отделяемого.

29.05.08 Жалоб нет. Состояние больного улучшилось, ближе к удовлетворительному. Самочувствие знатительно улучшилось. Кожные покровы чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастральной области. АД 120/80 мм рт. ст. ЧД 18 в минуту, ЧСС 76 ударов в минуту t тела - 36,5 С . Над лёгкими везикулярное дыхание хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул оформлен. Диурез регулярный.

30.05.08 Жалоб нет. Состояние больного улучшилось, ближе к удовлетворительному. Самочувствие улучшилось. Кожные покровы чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастральной области. АД 120/80 мм рт. ст. ЧД 16 в минуту, ЧСС 76 ударов в минуту t тела - 36,5 С . Над лёгкими везикулярное дыхание хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Печень и селезёнка не пальпируются. Дренаж удален. Стул оформлен. Диурез регулярный.

Выписной эпикриз

Больной … 34 года находился на лечении в ГБ №1 с 24.05.08.

Поступил с жалобами на интенсивные боли жгучего характера в подложечной области, возникающие через 2-3 часа после еды, натощак, ночью, на изжогу, рвоту на высоте болей, после которой наступало облегчение. Из анамнеза болезни выявлено, что такие жалобы появились у больного в течение последних 3-х месяцев, в связи с чем обратился в поликлинику откуда был направлен в ГБ №1

Клинически выявлена болезненность при пальпации эпигастральной области, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный синдромом синдром Менделя. Проведено обследование на ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая его гиперемирована, в желудке небольшое количество жидкости, слизи. Слизистая желудка диффузно отёчна, гиперемирована с очаговой дистрофией.

Привратник правильной формы, смыкается неплотно. Слизистая ДПК отёчна, гиперемирована, на передней стенке хроническая язва 0,4x0.5x0.2 см и перфоративное отверстие.

Рентгенологическое исследования органов брюшной полости (за 24.05.08г)

Пищевод и кардий свободно проходимы для бария. Желудок нормотоничен, складки продольные, извитые. Контуры стенок ровные. Перистальтика с частичным забросом бария из ДПК в желудок. ДПК деформирована.

Заключение: Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Дуаденогастральный рефлюкс.

Клинический анализ крови

L – 9,9 * 10 9/л

СОЭ – 18 мм/час

Нв – 139 г/л

э - 1 с– 63%, n – 2%, л – 33%, м – 1%

Биохимический анализ крови

билирубин общий – 15,6 мкмоль/л

фибриноген – 3,55 г/л

Тимоловая проба – 1 ЕД

общий белок – 70,0 г/л

мочевина – 7,0 мкмоль/л

креатинин – 0,107 мкмоль/л

АлТ – 0,5 мккат/л

АсТ – 0,5 мккат/л

К+ - 4,7 ммоль/л

Na + - 145 ммоль/л

Диастаза крови 33 мг/л

Сахар крови 3,8 ммоль/л

Выставлен клинический диагноз

Основное заболевание, Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.

Сопутствующее заболевание: хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением Helicobakter Pylori, стадия обострения.

Лечение хирургическое:

Показана операция - верхнесрединная лапаротомия, промывание брюшной полости рас-м фурацилина.

Операция закончена ушиванием перфорвтивного отверстия, и дренированием брюшной полости с наложением асептической повязки.

Послеоперационное:

1 Режим постельный в первое время.

2 Голод.

3 Обезболивающие: Rp: Sol. Promedoli 2% - 1,0

D.t.d №10 in ampullis

S. П/к по 1ml в 17, 23 и 6 часов.

4. Антимикробная терапия:

Rp: Ampicillini – natrii 0,5

D.t.d. №25

По 1,0 в/м 4 раза сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.

5 назначение антацидов для нейтрализации HCI:

Rp: Suspenzio “Almageli”

In flakon. 1 st.

S.По одной чайной ложке за 30 минут

до еды и на ночь.

Rp: Omeprazoli 20 mg in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

6 препаратов для усиления репарации слизистой.

7 антиоксидантов. – витамины А, Е, С.

Список литературы

1. Учебник ”Хирургические болезни” ред. Б.П. Волков 1985г.

2. БМЭ тома 5. 28.

3. Машковский 1,2тома,2002 г.